危重新生儿的处理识别与处理.ppt

西安交通大学第一附属医院新生儿科曹敏 新生儿危重症的识别与处理 医院始建于1956年 先后命名西安医学院第一附属医院西安医科大学第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院 卫生部直属大型综合医院开放床位 2433张 交大一附院新生儿科 呵护新生命的摇篮 我院新生儿科在西北大型综合医院中建科最早 技术力量较强 学术地位最高 病区设置床位40张 重症监护床位10张 病区医生16人 博士生导师 人病区护士35人 34人为本科学历 病房环境 Babylog80004台 Stephanie2台 院方平台协调提供 诊疗设备 所有病房 管道压缩空气 中心供氧 空氧混合仪 氧浓度检测仪 诊疗设备 长颈鹿多功能暖箱 DragerC2000暖箱 将保暖 手动和自动T组合 吸痰集合为一体 诊疗设备 多功能辐射抢救台 诊疗设备 头颅B超 心电图 转运暖箱 脑电图 诊疗设备 护士120多个日夜的守护 奉献后的喜悦 巴掌仙子 25周 750克 特殊案例 超低体重宝宝心脏手术康复出院 出生体重750g 生后第80天 宝宝笑得很灿烂 护士对宝妈的出院前指导 最精准的照顾 宝宝康复中 王医生欣慰的笑容 呼吸暂停 紧急抢救 呼吸机维持呼吸 特殊案例 随访活动开展 随访活动开展 新生儿护理服务的延伸 早产儿回娘家 系列活动 危重症患儿的抢救需要争分夺秒 尤其是新生儿免疫功能尚不完善 病情变化迅速 稍有不慎即可导致不可挽回的后果 并常常由此引发医患纠纷 因此能否及时识别危重新生儿的危象 是保障患儿得到及时治疗 防止病情恶化的关键 1 哭声变化 正常的哭 饿 口渴 尿布湿 环境温度不适宜 哭是新生儿表达感觉和寻求帮助的唯一方式 突然的短促的尖声哭叫 脑性尖叫 阵发性哭叫伴面色苍白 持续哭吵且无法安慰 哭声无力或哭不出声 均提示病情严重 有以下可能 HIE 颅内出血 化脑 败血症等 哭声弱 呻吟 提示病情危重 2 喂奶困难 吸吮能力差 吃奶量不及平时的一半或拒奶 呛奶有以下可能 早产儿 胎龄 34周 感染 颅脑疾患 消化道畸形 代谢性疾病等 生后喂养困难 进奶少 腭裂 是否吸吮有力 吸吮和吞咽是否协调吸吮时肤色和氧饱和度是否改变 消化道畸形 生后不久口吐泡沫第1次喂奶后出现呼吸困难 发绀 食道闭锁 食管气管瘘膈疝十二指肠闭锁 3 发热或体温不升 正常的体温对于维持物质代谢和脏器功能至关重要发热超过38 或体温低于35 5 常表示有严重感染 硬肿症等可能低体温提示组织灌注和循环不良硬肿影响肺表面活性物质的分泌和合成伴发呼吸暂停特别关注对象 危重新生儿 刚出暖箱的早产儿产房保暖 洗澡后 产房刚回到母婴同室 意识状态正常 1 新生儿易被唤醒 且能保持较长时间的清醒 嗜睡 2 容易唤醒 但仅能保持短暂的清醒 意识迟钝 3 可以唤醒 但醒来迟且不能保持清醒状态 浅昏迷 4 嗜睡 仅疼痛刺激可引起缩腿反应 昏迷 5 嗜睡或不易唤醒 疼痛刺激也不能引起任何反应 5 新生儿反应低下 定义 是新生儿严重疾病的一种表现 患儿可有意识障碍 哭声弱 吸吮无力 拒奶 肌张力减低 肢体活动减少等一系列表现 反应低下临床症状缺乏特异性 病因复杂多样 反应低下 这个孩子反应好 这个孩子反应差 每个护士心中都有自己的一定模式进行评判 但是工作中我们发现在对同一个孩子同一时段不同的工作人员记录中对反应作出大相径庭的描述 我们是否遵从了同样的评估标准 评估新生儿反应是否正常 是通过观察新生儿对外界刺激的反应来判断 需要注意的问题 不同孕周 不同觉醒状态下的新生儿会对外界刺激有不同的反应 临床常用神经反应及神经反射检查作为胎龄评估方法之一 新生儿行为能力 1 视觉2 听觉3 嗅觉 味觉和触觉4 习惯的形成5 和成人的相互作用6 其他能力 新生儿的状态 6 1 深睡 眼闭合 无眼球运动和自然躯体运动 呼吸规则2 浅睡 眼闭合 眼球在闭和眼睑下快速的活动 常有吸吮动作 肌肉颤动 间断有大的舞蹈样肢体运动 身体像伸懒腰 偶然发声 呼吸不规则 脸部出现表情如微笑 皱眉或怪相 3 瞌睡 眼可张或闭合 眼睑闪动 有不同程度的躯体运动 4 安静觉醒 眼睁开 机敏 活动少 能集中注意力于刺激源 5 活动觉醒 眼睁开 活动多 不易集中注意力 6 哭 对感性刺激不易引出反应 对新生儿的唤醒 唤醒常用方法 包裹的新生儿在打开包被时即被唤醒 用食指或拇指轻轻摇动婴儿胸部 或响声 亮光和弹足底 检查时新生儿应当在觉醒状态 是指眼睛睁开 头部和四肢活动 面部表现动作或哭叫 最能反映中枢神经系统的功能状态为大脑皮质觉醒 包括面部表情和 或 全身性运动 而非仅脊髓反射状态下的觉醒 不同的孕周与不同的觉醒状态 新生儿尤其是早产儿生理特点 胎龄 28周早产儿难于确定觉醒期达到28周时有觉醒反应 轻微摇动可使之从睡中醒来 四肢肌张力低32周时可不需要刺激 眼常睁开 有睡眠与觉醒交替37周已有觉醒哭叫 肢体活动多而有力胎龄越小 觉醒状态持续时间愈短 评估中的注意事项 新生儿反应低下的症状 体征 症状表现 患儿吃奶减少 哭闹少及四肢活动少 严重时不吃 不哭及不动体征表现 四肢肌张力减低 生理反射减弱 判定程度 检查伴随症状 辅助检查 尽快确定原发病 反应低下 意识障碍 检查新生儿意识障碍主要是观察患儿对外界刺激的反应 包括 触觉和痛觉刺激 方法 轻轻摇动或触摸身体 弹足底等刺激 以及对针刺等疼痛的反应 嗜睡 容易唤醒 不容易保持觉醒 弹足底3次哭 哭声弱 持续时间短 很快入睡 肢体活动少 无力 迟钝 非痛性刺激可以唤醒 醒来迟 不能保持觉醒状态 弹足底5次或以上哭一声 或不哭仅脸部出现表情 很快又入睡 无肢体活动 昏睡 浅昏迷 弹足底10次无反应 只有疼痛刺激才能唤醒 昏迷 对任何刺激均无反应 反应低下 肌张力减低 双上肢前臂弹回缓慢或消失围巾征肘部超过胸部中线双下肢过度外展 腘角 90度头竖立差 神经系统或肌肉病变的症状 也是全身疾病严重时中枢神经系统受抑制的表现 反应低下 原始反射 体格检查 拥抱反射 握持反射 吸吮反射均减弱或消失体格检查 生命体征 神经系统伴随表现呼吸系统表现循环系统表现皮肤 新生儿反应低下常见病因 中枢神经系统疾病 败血症 低体温 低血糖 甲状腺功能低下 药物 其他 缺血缺氧性脑病 颅内出血 中枢神经系统感染 颅内出血 病因 缺氧性 产伤性 蛛网膜下腔出血 脑实质出血 脑室周围 脑室内出血 小脑 丘脑基底节出血 硬脑膜下出血 脑实质出血 根据出血类型和出血程度临床表现有所不同 分为轻症和重症 缺血缺氧性脑病 是新生儿早期表现反应低下最常见的原因 多为足月儿 有宫内窘迫和重度窒息史 出生不久即出现神经系统异常 表现意识障碍 一般先兴奋后抑制 表现反应低下 如嗜睡或昏迷 肌张力减低 原始反射减弱或消失 常伴有惊厥和颅内压增高 辅助检查 脑电图有异常改变 头颅CT和B超可见脑水肿 重者有颅内出血 中枢神经系统感染 新生儿期以化脓性脑膜炎最常见 足月新生儿在化脓性脑膜炎早期常表现激惹 对刺激过敏 病变进展至一定程度 可出现反应低下 病情增重 早产儿化脑可无激惹 仅表现为反应低下 常伴有惊厥 前囟紧张和其他的感染症状 腰穿可以确诊 败血症 新生儿败血症无特异表现 首发症状多表现为反应低下 面色欠佳 反复呼吸暂停 拒乳 有时黄疸为唯一表现 体温可升高或正常 严重时体温不升 早产儿更为常见 常伴有黄疸 皮疹 腹胀及肝脾增大 可出现皮色苍白 肢端凉 皮肤毛细血管再充盈时间延长及心音低钝等休克表现 辅助检查 WBC 或 CRP 血培养 可确诊 低体温 T 35 反应迟钝 33 呈半昏迷状态 因寒冷刺激 保温不够使体温下降致反应迟钝者 复温后随着体温上升反应转佳 因原发疾病加重 摄食和产热减少而使体温下降 引起反应迟钝者 常有其他原发疾病的表现特点 如新生儿肺炎 新生儿败血症等等 若低体温伴有反应低下 面色青灰 皮肤发花 呼吸困难或有硬肿症 常提示存在严重合并症 低血糖 甲状腺功能低下 母亲分娩前用过降压药或麻醉药 如硫酸镁 派替啶等 使新生儿易发生初生窒息 并且生后表现反应低下 肌张力减退和呼吸浅弱 甚至呼吸受抑制 新生儿脱水 酸中毒 电解质紊乱 休克 心力衰竭 呼吸衰竭 21 三体综合征 急性肾功能衰竭 实验室检查 新生儿败血症外周血白细胞增多或减少 杆状核增高 血小板数减少 C 反应蛋白明显增加 胆红素增高 血培养阳性有助于诊断 呼吸衰竭 缺氧缺血性脑病患儿血气分析有低氧血症 高碳酸血症 呼吸性或代谢性酸中毒等 重症 型呼衰 PaCO2高达9 3kPa 70mmHg 以上 血糖监测有助于低血糖的诊断 中枢神经系感染如化脓性脑膜炎腰穿可确诊 母亲用硫酸镁至婴儿发生高镁血症时血镁 1 75mmol L 3 5mEq L 发生急性肾功能衰竭时有尿常规和血生化一系列改变 主要是原发病得治疗 加强护理 防止并发症 加强支持治疗 新生儿反应低下治疗方案 观察皮肤黄疸出现的时间 进展的速度 黄疸的深度 皮肤青紫 生理性青紫 新生儿一般情况好 反应好 病理性青紫 分为中心性和周围性青紫 皮肤颜色苍白 患儿有贫血 急性出血 合并花斑 毛细血管充盈时间延长提示休克 表示病情严重 6 皮肤的观察 观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸 苍白 紫绀 注意出血征象 产前产时出血 脐带出血 颅内出血 呕血 便血 特别注意早期休克的表现 血压下降不是早期的改变 肢体温度改变 四肢末梢凉 尤其是膝以上 肘以上 面色发灰 皮肤发花 呼吸 心率改变 精神萎靡 循环障碍 前臂内侧毛细血管充盈时间延长 如何区别生理性黄疸和病理性黄疸 晚轻慢短 早重快长 生理性黄疸 病理性黄疸 地区 民族 胎龄 日龄 喂养方式 争议 近年来发现按总胆红素标准存在过度治疗和治疗不足的情况 新生儿黄疸何时需要光疗 广州市妇女儿童医疗中心 足月新生儿黄疸干预标准 考虑光疗 是指在该日龄的血清胆红素水平 可以根据临床病史 病程和体检作出判断 权衡利弊 选择光疗或严密监测胆红素 皮肤黄疸部位估计血清胆红素 新生儿黄疸的诊断 二 查体 指压皮肤 再松开 1 目测黄疸程度容易出现误差 特别是在肤色较深的婴儿 2 经皮胆红素测定仪 存在误差 3 血中胆红素水平 可靠 危险因素的评估 胎龄 37 40周有不同 家族史 出现黄疸的时间 有无溶血性疾病及血管外溶血 头颅血肿 的因素等 预测出院后黄疸发展程度 新生儿住院时间短 2 3天 如何预测出院后的高胆红素血症 生后早期胆红素增高 后期胆红素增高的可能性大 7 异常姿势 肢体平置在场面 上肢肩关节 肘关节 腕关节及下肢的髋关节 膝关节 踝关节均能同时接触床面 似青蛙状姿势 角弓反张 头后仰 下肢伸直 头持续转向一侧 四肢极度屈曲 两手紧握在最前方 肢体极度不对称 一侧上肢和 或 下肢内旋或外旋 观察小儿肢体姿势时 要特别注意左右是否不对称 B A 要判断是否为惊厥 首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停 新生儿惊厥与婴幼儿 年长儿表现不同 以局灶性 轻微型发作多见 而典型的强直性 阵挛性发作较少见 8 惊厥 是指一群不出现肢体抽动或强直的惊厥发作形式 较其他类型更不引人注意 表现为眼球水平或垂直位偏斜 眼脸反复抽动 眨眼动作 吸吮 咀嚼或者其他嘴的动作 四肢呈游泳或踏车样运动 某一肢体震颤或固定在某一个姿势 以及呼吸暂停 轻微型是足月儿及早产儿最常见的惊厥发作型 常与其他惊厥发作型同时存在 轻微型发作有时难与足月新生儿的正常获得区别 应仔细观察 如果某一个动作反复出现 便应考虑为轻微型惊厥 1 新生儿惊厥与颤抖的鉴别 表现为四肢强直性伸展 有时上肢屈曲下肢伸展并伴有头向后仰 足月儿及早产儿均可见 是病情严重的征象 表示有脑器质性病变引起的 常伴有呼吸暂停和两眼球上翻 同时两上肢内旋 瞳孔散大 两眼球向下转 是颅内出血的临终期体征 角弓反转呈背部持续后弓 不一定伴有眼球运动 主要见于核黄疸 多个局部型阵挛迅速地布固定地从肢体某一部位转移至另一部位 有时可影响呼吸而出现青紫 常伴有意识障碍 阵挛性抽搐可迅速地从一个肢体转向另一个肢体 或有身体一侧向另一侧游走 需与抖动区别 抖动常见于缺氧缺血性脑病 低血糖 低血钙和先天性中枢神经系统畸形时 抖动不伴有眼球斜视 弯曲抖动的肢体时 抖动立即停止 抖动可因声音 皮肤刺激或被动活动某一关节而诱发 惊厥则不因接受这些刺激而发作 表现为身体某个部位局限性阵挛 这种惊厥常起自一个肢体或一侧面部 然后扩大到身体同侧的其他部位 通常意识清醒或轻度障碍 多见于代谢异常如低血糖 低血钙 围产期缺氧缺血性脑病或蛛网膜下腔出血 局灶性阵挛多见于足月儿 预后一般较好 表现为肢体反复屈曲型痉挛 有时躯干也有同样痉挛 类似婴幼儿痉挛症 此型在新生儿期较少见 预后不良 对惊厥的记录要点 1 惊厥的部位 性质 持续时间 2 能否自行缓解3 是否伴有呼吸 心率 皮肤颜色的改变等 惊厥可能的原因 窒息后引起的HIE 产伤性颅内出血 化脑 宫内感染 代谢异常 低血糖 低血钙 电解质酸碱失衡 核黄疸 先天性脑发育不全等 前囟 瞳孔 头颅影像 血生化警惕颅内占位 化脑 大范围出血 脑梗 01 02 03 04 最常见的症状是惊厥 肌张力低下 嗜睡 在急性期几乎没有发现偏瘫 未预料的突然发生的惊厥 多在生后1 4天受累半球对侧肢体发生局灶性惊厥 也可泛化成全身性发作 在惊厥间歇期间可以没有神经系统异常体征 新生儿脑梗死的临床表现 关注巨大儿 头颅大血肿 产钳助娩头颅变形的新生儿 呼吸困难 定义 指新生儿的呼吸频率 节律 强弱 深浅度改变 吸气及呼气比例失调 出现呼吸急促 费力 点头 张口呼吸以及有呼吸肌动作引起的三凹征 胸骨上窝 剑突下窝和肋间隙的吸气性凹陷 鼻翼煽动等 病因 呼吸系统疾病循环系统疾病中枢神经系统疾病 呼吸暂停 定义 指呼吸停止时间 20秒 伴有心率减慢 100次 分货出现青紫 血氧饱和度降低和肌张力低下鉴别 周期性呼吸 在一段时间内无呼吸运动 茹呼吸暂停5 15秒以后又出现呼吸 新生儿心率 血氧饱和度无变化 无青紫和肌张力减低 对全身情况无明显的影响分类 原发性与继发性 中枢性 阻塞性 混合性 呼吸异常的常见原因 上呼吸道阻塞 低血糖及血液系统疾患 肺部疾病 心脏疾病 先天性畸形 中枢神经系统疾病 重症感染 代谢酸中毒 10 呕血和便血 新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征 都表明病情危重 应给予及时处理如果条件限制 无法作进一步处理 应立即转往上级有条件的医院治疗 中国18城市19所医院60960例活产婴儿 死亡原因 前6位 以上六类疾病与并发症占全部死因的93 肤色 肌张力 反射 心率 呼吸 哭声 新生儿窒息 需要准备辐射抢救台 吸氧 吸痰 监护等装置等待患儿的到来 患儿入院时 首先是护士先接触到患儿 所以要求每位护士都要有初步的判断 如肤色是否发绀或苍白 神志是否清楚 是否有呼吸或气促等等 这需要几秒钟就应该判断出来 如需抢救 就要先做好称体重 测血压 血氧 血糖 吸痰 备好面罩 氧气 这些是入院时的紧急处理 接下来是医生的进一步抢救 新生儿窒息 窒息的患儿如果入院时病情相对稳定 但入院后病情出现进展恶化 这是我们需要观察 观察的内容包括 肌张力 肤色 前囟 瞳孔 尿量 窒息观察识别 1 现象 如果患儿出现尖叫 哭闹不安或昏迷处理 查看囟门是否紧 肤色是否变苍白 如果有可能提示颅内出血 行CT明确 患儿出现四肢划动 凝视 抽搐 往往提示HIE或颅内出血 2 现象 如果患儿监护仪出现血氧的报警 处理 我们首先看患儿是否有肢体抽搐或强直或凝视 呼吸是否停止 同时要看监护仪上心率的变化 如果心率没有变化 而血氧下降 往往提示抽搐引起的发绀 若心率下降 支持呼吸暂停 如果没看到心率是否变化 可查看瞳孔 如果是抽搐瞳孔会变大 窒息观察识别 新生儿肺透明膜病 新生儿肺透明膜病 常见的高危因素包括早产 双胎之小 男婴 有肺透的兄弟姐妹 母亲糖尿病 表现为生后6小时内进行性呼吸困难 胸片可协助诊断 今天我们主要讲一个肺透的小早产 行呼吸机治疗期间如果出现血氧饱和度不稳定 我们需从那些方面观察及判断 案例 一个肺透的小早产 行呼吸机治疗期间出现血氧不稳定 行呼吸机治疗时突发紫绀 最常见原因包括堵管 脱管 呼吸机故障 气胸 肺出血 1 痰堵时患儿呼吸费力 听诊肺部大量肺鸣音 先吸痰 如果端痰痂堵管可出现高调的呼吸音 2 脱管 气管导管的胶布松动或患儿出现哭声 都提示脱管 3 呼吸机故障 管路是否脱管 呼吸机管道水是否逆流或是否提示报警 什么样的报警 案例 一个肺透的小早产 行呼吸机治疗期间出现血氧不稳定 行呼吸机治疗时突发紫绀 最常见原因包括堵管 脱管 呼吸机故障 气胸 肺出血 4 气胸 观察胸廓是否不对称 有无一侧胸廓饱满 呼吸音是否不对称 行胸片可诊断 5 肺出血 一般患儿较烦躁 全身苍白 发绀 肺部罗音增多 行吸痰 如果气管内吸出鲜血 可诊断 6 PDA 识别 新生儿休克 足月儿血压小于50mmg 早产儿小于40mmHg 1 现象 如果患儿入院时全身发绀 四肢冰凉 紫花纹明显 肌张力低 皮肤苍白 心率低于100次 分或高于160次 分 脉搏细弱 尿量少 首先考虑休克 处理 先测血压 如果血压低或测不出来 就应该先建立静脉路 予扩容处理 进一步判断休克的类型 针对病因治疗 新生儿休克识别 2 现象 在抢救消化道大出血的患儿处理 我们首先需要判断患儿是呕血还是咯血 呕血是消化道来源 咯血是肺来源 呕血有呕的动作 而咯血往往伴有发绀 直接判断可用喉镜证实 其次判断如果为呕血 需要观察全身其他部位是否出血 比如颅内 皮下出血点等 从而判断属全身出血还是局部出血 新生儿休克识别 3 现象 呕血处理 观察呕吐物的颜色 量 性状 腹部的体征 大便的情况 如果呕吐物为鲜红色血 提示胃内可能仍有活动性出血 如果颜色慢慢转淡 量逐渐减少 提示可能停止 如果出血量较大时大便可能为鲜红色 不好判断是否存在下消化道出血 但颜色逐步变为暗红色提示上消化道 如果持续鲜红色血 可能提示下消化道出血 如果腹胀明显 肠鸣音消失 往往提示NEC 新生儿休克识别 极低出生体重儿 对于极低出生体重儿喂养中如果出现以下情况 需