基因治疗伦理问题.doc

第一部分第一节伦理道德现在为治疗严重疾病，从伦理道德观念上接受了体细胞基因治疗。的确，之所以如此好的接受是因为从基因治疗中试验所产生的副作用是如此小，以致于基因工程目前存在的危险可用于非疾病的条件上，即用于功能增强和美容目的。1997年九月，由NIH RAC组织的第一次基因治疗政策会议瞄准了这一方向。结论是增强工程可以产生，但如果RAC和FAD（在其它国家里是小组织）不警惕的话，也可能使调节过程失控。举个例子，美国生物工程公司已经开发了一种把基因转入发囊细胞的技术，他们现在正在寻找用于临床目的的促头发生长的基因，这种基因能使癌症病人化疗后脱落的头发再生长出来。FAD把产品认证应用编列于化疗诱导脱发产品说明书中，这儿的危险-有利分析非常重要。然而，一旦产品为任何一种说明所认可的话，它能被内科医生当作任何“脱离标签”使用，产生被内科医生当作临床正常药方使用的感觉。其结果可能成千上万的秃顶男人为治疗他们的脱发而接受基因治疗。会议要求FDA应该考虑到可能扩大至美容上的无标签使用而应使用利弊分析。当然，用基因工程去治疗秃发不是它本身的主要目的，但这恰恰是我们的社会正朝小心把基因工程很好用于大范围的增强意图运行的一个例子，还包括大量使用生长荷尔蒙基因，它能从肌细胞增强蛋白基因中增加肌肉，如此等等。如果我们知道不会产生基因工程的长期负面效应，然后扩大，甚至轻率地使用基因工程技术可能不会有害。但是恰如拥有核能、农药和碳氟化合物一样，我们作为社会趋向既要看到有利的一面，又要警惕由于具有新技术而带来的负面的一面。社会从现在起，有关基因工程不仅要考虑100年的商业行为，而且以一种尽可能的相应法规开始基因工程时代是我们的责任。直到我们学到有关体细胞基因治疗在疾病治疗中的长期效应后，我们不应该为超越医疗提示的其它目的而使用这一技术。在可预见的将来将进行胎儿子宫体细胞基因治疗，为成人、儿童和婴儿进行与体细胞基因治疗试验一样的治疗。只要靶向严重的疾病，并且母亲和胎儿的利弊比例可被接受，子宫基因治疗符合合适的伦理观。种系基因治疗不应在此时为概念延伸的理由而尝试进行试验。具有真正滥用新技术的潜在形势将是克隆和遗传工程的相结合，这种结合已经在羊的试验中获得成功，在羊的试验中，从胎儿成纤维细胞中获得单细胞，经转基因后，基因工程细胞成长成生产人类因子IX的活体羊。试图使用生产遗传工程人类的这种技术将激发一场甚至比在芝加哥科学家克隆人类的更大的伦理道德风暴。第二节安全考虑A 危险评价A-1危险组危险评价基本上是一种主观方法。研究人员必须根据危险组的因素（see Appendix B,Classication of Human Agents Basis of Hazard）做出初始的危险评价。按照影响成人健康的致病源，因素被分为如下四类危险组：1，危险组1（RG1）因素是与成人健康疾病无关；2，危险组2（RG2）因素是与人类相当严重的疾病相关，需经常采用防治或治疗干预；3，危险组3（RG3）因素是与严重的或致死的人类疾病有关，对此类疾病可进行防治和治疗干预；4，危险组4（RG4）因素，是可能引起严重的或致死的人类疾病，对此类疾病通常不能采用防治或治疗的干预。A-2危险组的评判标准根据Harzard的人类病因学因素分类的附录B，因素的分类是根据生物因素不相识对人类健康的潜在效应，而不是考虑个体对某一因素可能已增加敏感的例子，例如预先存在的疾病、药疗、妥协的免疫、妊娠和乳汁喂养（它可能增加婴儿对某些因素的暴露）。个人可能需要定期的医疗监护，以查明适合执行某些活动的情况，有待为他们提供预防疫苗和增强剂的可能性。（见IV-1-f,规则的责任，总的信息）A-3综合危险评价在决定合理的实验控制时，根据Hazard基础的人类病因学因素分类附录B制定的初试危险评价，应通过全面考虑因素本身和如何熟练使用它来进行，在决定控制水平中有待考虑的因素包括：毒性、致病源、感染剂量、环境稳定性、常规扩散、交流、操作、数量、疫苗或治疗的有效性、基因产生的毒素、生理活性和过敏性。众所周知比父母种系更冒险的种系因素应被掌握在更高的控制水平上。确定的减弱种系或已论证有不可逆毒性损失因素的种系可比指定父母种系的危险组更有资格降低控制水平（见V-B部分，I-V部分的脚注和参考）。然后，根据上述考虑的最终危险评价，常用于为实验设置合适的控制条件（见II-B部份，控制）。要求的控制水平可等同于因素的危险组分类，或者它可能提高或减低上述认可的结果。生物安全委员会机构必须为重组DNA实验，办理批准危险评价和生物安全控制水平手续。生物安全委员会在批准过程中按他们制定的有关文件进行，其中包括：III-A，要求机构生物安全委员会批准的实验，RAC综述和实施前NIH负责人批准；III-B，实施前要求NIH/OBA和生物安全委员会批准的实验；III-C，实施前要求生物安全委员会机构，机构综合委员会批准并在NIH/OBA注册的实验；III-D，实施前，实验要求生物安全委员会批准的实验。应仔细考虑某些更高危险组因素的操作计划，例如，在生物安全水平（BL）2控制下可培养RG2登革热病毒，（see SectionII-B）；然而，当这样的因素用于动物接种或移植研究时，就要提出更高的控制水平。同样地，如委内瑞拉马脑脊髓炎和黄传染病毒这样的RG3因素应掌握在动物接种和转化实验的更高控制水平上。具有人类免疫缺陷病毒（HIV），肝炎B病毒（HBV）或其它的血源性致病菌的独立研究工作应该向Occupatonal Exposure to Bloodborne Pathogens,最终的法规（56FR64175-64182）咨询。为来自全人类，或从HIV-或HBV-感染或接种实验动物来的全部血控制临床标本、体液和组织活动推荐BL2控制。如实验研究室规模生产HIV的数量，或者其它血源性致病菌、操作浓缩病毒制备，或可产生液滴或气雾接触步骤活动，可按辅助实用的BL2简易设备和推荐的BL3控制设备执行。包括HIV工业规模数量或浓缩制备活动可在BL3简易设备中找到。或者，如合适的话，使用BL3实用和控制设备进行BL3大规模生产。外来植物病源体和本国国内家畜、家禽的动物病源体受到限制，并需要特殊的实验室设计、操作和控制特点，因为在微生物和生物医药实验室的生物安全中没有相对应的规定。（见V-C部分，I至IV部分的注释和参考）有关这些因素的进口、控制和使用信息见V-G和V-H，I至IV的注脚和参考。B控制有效的生物安全程序曾在各种实验室里操作多年，有关信息已经已应用于人体控制设备设计，选择的实验步骤运用于执行重组DNA的组织（见V-A部分）I-V部分的注释和参考）。运用的项目依赖于两个类别的机理：(i)设定一般用于微生物实验室的标准惯例；（ii）提供人体屏障的特殊步骤、设备和实验室装置，这是指按照评估生物危害的用于各种等级的人体屏障。四种生物安全水平被叙述在附录G的人体控制中。这些生物安全水平由实验室实践、工艺、安全设备和适合实施操作的实验室装置组成，它们是以所使用因素强加的潜在危害并为实验室功能和活动为依据的。生物安全水平4提供最精确控制条件，生物安全水平1提供最低的控制条件。包含重组DNA的实验使其达到第三种控制机理，命名为运用高特殊的生物学屏障。天然的屏障使用受到限制：（1），感染特殊寄主的载体或运载体（质粒或病毒），（2），散布和残留在环境中。为提供重组DNA或复制寄主细胞手段的载体，通过许多重要的手段遗传性地设计降低重组DNA散布到实验室外部的可能性。自完成了这三种控制手段以来，除能建立用于人体和生物屏障的各种结合的不同控制水平外，还稳定地进行标准的实践。把控制的类别分开，目的是让这种结合能方便地按照NIH指导来表达。由于躯体的大小、为实验所需组织之数量和组织特殊生长的要求不同，所以，躯体控制附录G中所叙述的实验室躯体控制条件，可能不会对所有的组织都适宜。同样地，在附录1生物控制中叙述的微生物控制，可能不适宜于所有组织、特别是更高级的真核生物组织。然而，有效的信息应用于包括重组DNA组织在内的研究设施的设计和使用于既可集成于共生体、致病源又可集成于其它相关的组织的重组DNA实验步骤设计。根据躯体或生物控制原理，信息叙述用于非传统实验设定的躯体控制设备，信息叙述限制或排除不需要建立的特殊实验，、遗传信息的转移和组织弥散出要求的范围。按照这些条件，有效的引导了限制组织的范围。对于包含植物在内的研究，四种生物安全水平（BL1-P至BL4-P）被叙述在包括植物在内，重组DNA研究的人体和生物控制附录P中。BL1-P是被设计为提供一种适度水平的实验控制，对于这样的适度控制水平，提出了预防生存、转移和重组DNA扩散进入环境可能性的令人信服的生物学证据。或者，在这一附录中，并没有认识和预见事故发生后对环境的影响。BL2-P为植物和某些相关组织的实验设计了更多水平的控制，它认识到植物和相关组织生存、转移或包含组织的重组DNA扩散的可能性，并已预计到这样一种疏忽结果的最低生物学影响。由于人们潜意识地认识到实验对管理或自然生态环境的重大影响，所以，BL3-P和BL4-P为带有植物、某些致病菌和需要特殊控制组织的实验叙述了其它的控制条件。BL1-P依赖于在最普通的绿屋或生长室设备中接受实施研究的科学实践，依赖于为良好的控制有害动物和培养实践而共同可接受的步骤。 BL-1P设备和步骤为植物繁殖和与植物相关的微生物提供了一种修正和保护的环境，为撒播生物活体植物、植物部分和植物相关的微生物提供了采用的潜在控制程度。BL2-P和BL3-P依赖于在绿屋及其周围以最低或防止疏忽植物控制的方式，接受绿屋中与组织感染或侵扰植物接触研究的科学实践。BL4-P叙述了据称提供控制外来植物致病源控制的设备和实践。对研究动物，是它的大小，或防止使用小实验动物使用的常规主要控制系统的生长要求，四种生物安全水平（BL1-N至BL4-N）被叙述在包括动物在内的重组DNA研究的躯体和生物控制的附录Q中，BL1-N叙述了动物控制，这种动物通过把稳定的重组DNA，或DNA衍生物导入胚胎线，来修正控制，通过包含修正能生存的重组DNA微生物来修正控制，通过被设计成消除修正过的基因组性传导可能性或者从双亲到下一代只经性繁殖传播的重组DNA衍生病毒的传播来修正控制。步骤、实践和设备跟随避免动物之间遗传变化的分类方法。BL2-N叙述了用于与重组DNA-衍生的组织相关的转基因动物的控制，被设计成消除纵向和横向传播的控制。步骤、实践和设备跟随叙述避免动物之间遗传变化或控制节肢动物传播的分类方法。BL3-N和BL4-N为包含认识到公害因子的某些转基因动物叙述更高水平的控制。在NIH导引的结构中，有必要为不同水平的躯体和生物控制及其应用的实验分类去定义不同的界线条件。这些定义不需去考虑特殊步骤所有目前和预期的信息，对有关的特殊步骤将允许特在不同的条件下进行特殊的实验，而并不要无危险的提示。个人研究人员和机构委员会正加紧设计简单而有效的控制步骤，并把提出的变化推荐给NIH导引以允许使用这些步骤。第二部分二、基因治疗引发的伦理问题及国外的管理经验基因治疗不单纯是一项科学研究，它代表着一种新的思考方式，深刻影响着人们理解世界的观念体系，负载着丰富的人文价值。（一）国际社会对基因治疗中伦理问题的论争在基因治疗进入临床试验前，学界已就基因治疗潜在的伦理问题讨论了近30年。在学术界，除了科学家是否应该“扮演上帝”外，争论双方的焦点还有：“后代人是否应拥有一套未被更改的基因组权利”、“干预后代人基因是否滑向纳粹优生”、“当事人的代理同意问题”、“生殖细胞是否导致后代的医源性伤害”等。“扮演上帝”的论争实质是要敬畏生命，为防止因噎废食，在现实层面，“风险/受益”分析更有利于解决问题。干预后代的基因到底涉及到哪些风险，又有哪些潜在的益处？当高风险和高受益并存时，一个生殖细胞系基因治疗临床方案能否得到伦理的辩护？当前，在学界激烈反对干预基因的声音渐渐消退，慎重发展的观点占了上风。各国官方大多反对生殖细胞系基因治疗。1982年第26次欧洲议会建议：每人都有继承一套未被改编的基因组的权利，应禁止此类临床试验。美国政府声明：不资助、不审批生殖细胞系基因治疗研究方案。对于体细胞基因治疗，普遍认为在伦理上是可以接受的。1982年美国政府的分裂生命报告重申了它同其他常规疗法没有实质差别。丹麦（1984年）、瑞典（1984年）和西德（1985年）等国政府纷纷发表支持性的声明、出台伦理准则或管理法规。（二）国外对基因治疗伦理方面的监管1990年首次基因治疗临床试验的成功激发了一片狂热，但是，频频发生的严重不良事件表明了体细胞基因治疗临床试验中的伦理问题不容漠视。体细胞基因治疗引发的伦理问题主要有：泄露受试者的隐私、受试者承受不恰当的“风险受益”比、告知中的“治疗性误解”、商业利益冲突带来的恶果，等等。为了适应基因治疗研究的需要，20世纪80年代以来，欧美国家和国际组织加强了对基因治疗的监管力度，具体体现在如下方面：1在政府机构设立或调整现有的职能部门，责任分工明确。例如，美国是由国立卫生研究院（NIH）、人体研究保护办公室（OHRP）和食品与药品监管局（FDA）等3个机构共同实施监管。NIH下属的重组DNA咨询委员会（RAC）和生物安全委员会（IBC）分别负责对基因治疗研究项目的“伦理审查和政策咨询”和“风险评价和研究监控”；FDA也负责对基因治疗的监督和审查；OHRP侧重于对受试者的保护。2在现有伦理准则或法律框架下出台针对基因治疗的实施细则。在基因治疗进入临床研究前的1985年，美国的RAC就制订了针对体细胞基因治疗的指导准则考虑要点（Points to Consider），并探讨审查此类研究方案的细则。3在已有的伦理审查制度和机制上，加强审查基因治疗临床试验的能力建设。例如，在英国，所有方案都要得到地方伦理委员会和基因治疗咨询委员会的审查和同意，最后由医学控制机构（MCA）颁发临床试验准入证。4不少国家的生命伦理学咨询机构颁布了基因治疗伦理准则，提出监管建议，开展面向研究者和社会公众的宣传教育和培训，并积极引导各界的公开辩论。三、我国对基因治疗研究的伦理问题与对策（一）我国体细胞基因治疗临床试验中的伦理问题分析知情同意中存在语义误解。“基因治疗”给人的印象是一种成熟的疗法，但实际上它仅仅是一种存在高风险且疗效不确定的研究，受试者的权益可能会因“语义误解”而受损。为避免“基因治疗”引发误解，美国NIH用“人类基因转移研究”代替“基因治疗”这个模糊提法，并反映在修订的NIH研究指南附录MB“基因转移知情同意指南”部分。我国多数专业人士沿用“基因治疗”一词的原因有二：其一，它是一种约定俗成的用法，短期难以从专业行话中剔除；其二，多数专业人士认为它比“人类基因转移研究”更直观、易于被公众理解和接受。2知情同意中表达同意的主体模糊。在欧美国家开展的基因治疗临床试验中，同意的主体是个人。在中国，家庭在知情同意过程中担当着重要的角色。我国药监局（SFDA）1999年颁布的“人基因治疗申报临床试验指导原则”指出，“在病人家属充分理解并签字后才能开始治疗。”2003年药监局的“人基因治疗研究和制剂质量控制技术指导原则”中改为：“在病人及家属充分理解并签字后才能开始治疗。”（作者注：上述两个指导原则中的“治疗”应改为“临床试验”为宜）两个指导原则中的同意方式都突出了家庭成员在决策中的重要性，但家庭同意有其弊端：其一，家庭成员的集体意见并不一定代表了受试者本人的心愿；其二，当出现家庭意见不一致时，难以决策。鉴于由此导致的在知情同意方面的混乱，我们建议采用“在家庭协助下的个人同意方式”。3对经济利益冲突的严重后果认识不够。庞大的病人队伍和昂贵的治疗费用使得大医药公司开始密切关注着基因治疗的临床应用，基因治疗被重重地烙上了商业印记。目前，在经济利益的驱使下，国内媒体已经有了“乙肝基因治疗”这样的医疗广告，诱骗患者上当。招募基因治疗临床试验对象的过程中也可能存在违反基本伦理原则的做法。借鉴美国和欧盟针对基因治疗中的利益冲突提出的相应预防措施（如严厉的处罚和公开的利益安排），中国开展基因治疗临床试验，应以“公开经济利益安排”为主，同时辅之以调停、节制、没收所得、禁止等措施。4伦理审查的体制和机制不健全。在审查基因治疗临床方案的伦理态度方面有两种不好的倾向：一是只要不违反科学原理和相关法规就可以了，没有必要进行伦理审查；二是既然西方已经充分讨论了相关的伦理问题，也有较成熟的伦理审查制度，直接“拿来”，或略加修改即可，没有必要再小题大做。应当承认：当前我国进入临床的基因治疗方案很少，在伦理审查方面不必过于死板，以免束缚自己的手脚，丧失赶超的机会。但国际同行对“重组Ad-p53腺病毒注射液”的伦理质疑凸显了严格监管的必要性。发表在2003年英国自然的一篇述评认为：一是中国没有经历美国和法国那样的失败案例，因而审查程序会松些；二是这项被中国药监局批准的新药仅仅建立在120名病人参与的临床试验之上。相关方面尽管辩称中国药监局的审批程序是严格的，但并没有提及伦理委员会的审查情况。我们认为，我国科学家在开展基因治疗临床试验时，应遵循基本的伦理规则，切实保障受试者的基本权益；而国家应建立健全伦理审查的体制和机制。（二）关于我国体细胞基因治疗伦理监管的建议我国卫生部颁布的人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点（1993年），以及药监局颁布的人基因治疗研究和制剂质量控制技术指导原则（2003年），突出了技术标准和操作规范，而在伦理要求方面过于简单。为更好地保护病人受试者的权益，保证研发的可持续性，建立有效的审查机制，我们建议在上述管理法规中强化或新增如下内容：1临床方案的“准入”标准要突出“以人为本”的理念。在审核基因治疗临床方案时，不仅要确立具体的技术的或医学的准入标准（如：资助者和研究者须遵守普遍接受的科学原理，研究单位必须在人员、设备和管理等方面具备临床实施条件，临床前安全有效性、毒性检测和免疫学评估结果良好，等等），而且要突出“以人为本”的理念，即考察一项临床试验是否真正出于改进治疗疾病之目的，其研究过程是否做到公开透明,以及能否做到接受外部实时有效的监督，等等。当然，对于国外已初步证明安全的同类方案，我国的伦理审查委员会可省略某些审批内容，缩短审查过程。2慎重选择受试者并确立合理而严格的知情同意机制。对受试者的准入和排除要有严格的标准，筛选程序要公平，并接受审查和监督。要预先进行方案的“风险受益”分析。坚持“慎重”原则，当无任何其他替代的常规疗法，或常规疗法无效或低效时，才可考虑基因治疗临床方案。不得在人体上试验那些风险太高的方案。受试者有知情权，与基因治疗相关的信息要以一定方式及时向受试者公开。病人受试者在充分知情的前提下进行自主选择，研究者不得进行引诱或强迫。对于无行为能力的晚期癌症患者、儿童或婴儿，可由监护人依法代理同意，尊重家庭在决策中的重要作用，又要考虑到家庭同意模式的弊端，伦理审查委员会要具体问题具体分析。3切实保护个人隐私和保守商业机密。在临床试验的全过程，要保护受试者的隐私，尤其那些可识别的个人信息。保守研究者和资助单位的商业机密，维护他们的正当权益，但不可假借“商业机密”的幌子隐瞒严重不良事件信息。4妥善协调相关主体的利益。为妥善地解决利益冲突带来的不良后果，研究者须向受试者和伦理审查委员会说明资金来源，保证客观地贯彻临床方案，如果因利益冲突引发严重后果，研究者和有连带责任的研究机构将被罚款和终止资助。5有效预防和及时处理严重不良事件。要及时报告严重不良事件，建立一套分析和预防不良事件的制度。课题负责人要提交年度报告，如实汇报研究进度、内容修改和其他重要信息。不良事件的调查鉴定应独立、客观，不应受行政干涉。鉴定专家由双方当事人从专家库中随机抽取，以确保透明和公正。（三）关于我国生殖细胞系基因治疗伦理监管的建议在生殖细胞系基因治疗方面，我国的管理规定过于简单。我国卫生部1993年颁布人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点其立场是反对生殖细胞系基因治疗，但对此没有给予任何论证。规定不得在人体上开展生殖细胞系基因治疗临床研究，但没有说明是否可以进行临床前基因治疗动物实验。我们认为，“生殖细胞系基因治疗”进入临床研究的条件是：1）当体细胞基因治疗安全有效性在临床上被大规模的验证后；2）当这些基因干预方式建立了安全可靠的动物模型；3）公众意识提高和参与意识增强；4）受试者意识到对后代的风险并同意参与试验。第三部分基因治疗(gene therapy)基因治疗是指将人的正常基因或有治疗作用的基因通过一定方式导入人体靶细胞以纠正基因的缺陷或者发挥治疗作用，从而达到治疗疾病目的的生物医学新技术。基因是携带生物遗传信息的基本功能单位，是位于染色体上的一段特定序列。将外源的基因导入生物细胞内必须借助一定的技术方法或载体，目前基因转移的方法分为生物学方法、物理方法和化学方法。腺病毒载体是目前基因治疗最为常用的病毒载体之一。基因治疗的靶细胞主要分为两大类：体细胞和生殖细胞，目前开展的基因治疗只限于体细胞。基因治疗目前主要是治疗那些对人类健康威胁严重的疾病，包括：遗传病（如血友病、囊性纤维病、家庭性高胆固醇血症等）、恶性肿瘤、心血管疾病、感染性疾病（如艾滋病、类风湿等）。基因治疗是将人的正常基因或有治疗作用的基因通过一定方式导入人体靶细胞以纠正基因的缺陷或者发挥治疗作用，从而达到治疗疾病目的的生物医学高技术。基因治疗与常规治疗方法不同：一般意义上疾病的治疗针对的是因基因异常而导致的各种症状，而基因治疗针对的是疾病的根源-异常的基因本身。基因治疗有二种形式：一是体细胞基因治疗，正在广泛使用；二是生殖细胞基因治疗，因能引起遗传改变而受到限制。 一、基因治疗的概念狭义的概念指用具有正常功能的基因置换或增补患者体内有缺陷的基因，因而达到治疗疾病的目的广义的概念指把某些遗传物质转移到患者体内，使其在体内表达，最终达到治疗某种疾病的方法。二、基因治疗的总体策略基因治疗策略1基因治疗按基因操作方式分为两类，一类为基因修正（gene correction）和基因置换（gene replacement），即将缺陷基因的异常序列进行矫正，对缺陷基因精确地原位修复，不涉及基因组的其他任何改变。通过同源重组（homologous recombination）即基因打靶（gene targetting）技术将外源正常的基因在特定的部位进行重组，从而使缺陷基因在原位特异性修复。另一类为基因增强（gene augmentation）和基因失活（gene inactivation），是不去除异常基因，而通过导入外源基因使其表达正常产物，从而补偿缺陷基因等的功能；或特异封闭某些基因的翻译或转录，以达到抑制某些异常基因表达。按靶细胞类型又可分为生殖细胞（germ-line cell）基因治疗和体细胞（somatic cell）基因治疗。广义的生殖细胞基因治疗以精子，卵子和早期胚胎细胞作为治疗对象。由于当前基因治疗技术还不成熟，以及涉及一系列伦理学问题，生殖细胞基因治疗仍属禁区。在现有的条件下，基因治疗仅限于体细胞。2基因治疗药物的给药途径 基因治疗有两种途径：即ex vivo及 in vivo方式。ex vivo 途径：这是指将含外源基因的载体在体外导入人体自身或异体细胞（或异种细胞），经体外细胞扩增后，输回人体。ex vivo基因转移途径比较经典、安全，而且效果较易控制，但是步骤多、技术复杂、难度大，不容易推广；in vivo 途径：这是将外源基因装配于特定的真核细胞表达载体，直接导入体内。这种载体可以是病毒型或非病毒性，甚至是裸DNA。in vivo基因转移途径操作简便，容易推广，但目前尚未成熟，存在疗效持续时间短，免疫排斥及安全性等一系列问题。(一)基因矫正纠正致病基因中的异常碱基，而正常部分予以保留。(二)基因置换指用正常基因通过同源重组技术，原位替换致病基因，使细胞内的DNA 完全恢复正常状态。(三)基因增补把正常基因导入体细胞，通过基因的非定点整合使其表达，以补偿缺陷基因的功能，或使原有基因的功能得到增强，但致病基因本身并未除去(四)基因失活将特定的反义核酸(反义RNA、反义DNA)和核酶导入细胞，在转录和翻译水平阻断某些基因的异常表达，而实现治疗的目的。(五)“自杀基因”的应用在某些病毒或细菌中的某基因可产生一种酶，它可将原无细胞毒或低毒药物前体转化为细胞毒物质，将细胞本身杀死，此种基因称为“自杀基因”(六)免疫基因治疗免疫基因治疗是把产生抗病毒或肿瘤免疫力的对应与抗原决定族基因导入机体细胞，以达到治疗目的。如细胞因子(cytokine)基因的导入和表达等。(七)耐药基因治疗耐药基因治疗是在肿瘤治疗时，为提高机体耐受化疗药物的能力，把产生抗药物毒性的基因导入人体细胞，以使机体耐受更大剂量的化疗。如向骨髓干细胞导入多药抗性基因中的mdr-1三、基因治疗的基本程序(一)治疗性基因的获得(二)基因载体的选择(三)靶细胞的选择(四)基因转移方法(五)转导