李俪专家慢性肾衰竭病因有哪些PPT课件.pptx

慢性肾衰竭病因有哪些 2019 12 29 1 分期病因发病机制临床表现诊断治疗替代治疗 2019 12 29 2 CRF概述 定义 慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 是一个临床综合征 它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上 缓慢的出现肾功能减退而至衰竭 各种肾脏疾病 原发 继发 遗传 如果持续进展 破坏了肾脏的正常结构和功能均可引起慢肾衰 2019 12 29 3 CRF临床分期标准 2019 12 29 4 DefinitionofChronicKidneyDisease 1 Kidneydamagefor 3months asdefinedbystructuralorfunctionalabnomalitiesofthekidney withorwithoutdecreasedGFR manifestbyeither Pathologicalabnomalitis or Markersofkidneydamage includingabnormalinthecompositionofthebloodorurine orabnomallitisinimagingtests2 GFR 60ml min 1 73m2 for 3months 2019 12 29 5 慢性肾脏病的定义1 肾脏结构或功能异常伴或不伴GFR降低 3个月 并伴有 病理学异常或 血或尿成分异常或影像学检查异常2 GFR 60 ml min 1 73m2 3个月 2019 12 29 6 StagesofChronicKidneyDisease 2019 12 29 7 2019 12 29 8 CRF临床分期 当GFR降至正常的20 35 时发生氮质血症 是慢肾衰的早期 同时血肌酐也已升高 无明显临床症状 2019 12 29 9 CRF临床分期 GFR低到正常的10 20 时 Scr450 707umol L 贫血较明显 夜尿增多 及水电解质紊乱 并可有轻度胃肠道 心血管和中枢神经系统症状 此阶段称为肾衰竭期 2019 12 29 10 CRF临床分期 尿毒症期GFR707umol L是慢肾衰的晚期此时慢肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著 2019 12 29 11 CRF病因 国内最常见的原因依顺序是 肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病 2019 12 29 12 CRF病因 国外最常见的原因依顺序是 糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾 2019 12 29 13 CRF病因 国内 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 国外 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾 2019 12 29 14 CRF病因 但是很多患者由于起病隐匿 到肾衰晚期才来就诊 此时双肾已固缩 往往不能确定其病因 2019 12 29 15 2019 12 29 16 CRF发病机制 一 慢性肾衰进行性恶化的机制 2019 12 29 17 CRF发病机制 一 健存肾单位学说 二 矫枉失衡学说 2019 12 29 18 CRF发病机制 三 肾小球高滤过学说高灌注高压力高滤过 2019 12 29 19 肾小球通透性增加 蛋白尿增加 肾小管受累 上皮细胞足突融合 系膜细胞和基质显著增生 内皮细胞损伤 血小板聚集 微血栓形成 肾小球硬化 肾功能进一步恶化 慢肾衰进行性恶化的机制 2019 12 29 20 2019 12 29 21 二 慢性肾衰各种症状的发生机制 2019 12 29 22 CRF各种症状的发生机制 多种废物和不能降解某些内分泌激素 积蓄在体内引起毒性作用 引起尿毒症状 小分子物质 分子量 5000 Lyz 2M 2019 12 29 23 临床表现 Clinicalmanifestation 2019 12 29 24 CRF的临床表现与肾功的关系 2019 12 29 25 CRF临床表现 在CRF的不同阶段 其临床表现也各不相同 早期 原发病的表现尿毒症期 贫血 酸中毒 消化道症状终末期 心衰 高钾 消化道出血 中枢神经系统障碍 有生命之忧 2019 12 29 26 1 水 电解质和酸碱平衡紊乱 1 代谢性酸中毒代谢产物如磷酸 硫酸等酸性物质排泄障碍而潴留 肾小管分泌的氢离子的功能缺陷和小管制造NH4 的能力差 因而造成血阴离子间隙增加 血HCO3 浓度下降 这就是尿毒症酸中毒的特征 多数患者能耐受轻度的慢性酸中毒 2019 12 29 27 CRF临床表现 二氧化碳结合力 15mmmol 出现较明显的症状 严重者可昏迷 心力衰竭或血压下降 如能排除呼吸性因素 二氧化碳结合力下降可做为酸中毒的简便诊断指标 酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一 2019 12 29 28 CRF临床表现 2 水钠代谢紊乱如果摄入过量的钠和水 易引起体液过多 而发生水肿 高血压和心力衰竭 夜尿多也可造成脱水 2019 12 29 29 CRF临床表现 水肿时常有低钠血症 这是由于摄入水过多的结果 稀释性低钠血症 透析者也常有轻度低钠血症 慢肾衰很少有高钠血症 2019 12 29 30 CRF临床表现 慢肾衰时 当有体液丧失时 患者易发生血容量的不足 导致体位性低血压和引起残存肾功能恶化 补液使血容量恢复正常 肾功能会恢复至以前水平 尿毒症症状消失 可逆性尿毒症 2019 12 29 31 CRF临床表现 3 钾的平衡紊乱慢肾衰时残存的每个肾单位的远端小管排钾都增加 肠道也能增加钾的排泄 上述调节机制较强 即使慢肾衰发展 大多数患者的血钾正常 尿毒症时才会发生高钾血症 2019 12 29 32 CRF临床表现 酸中毒输库存血或输入钾增加 包括含钾的药物 使用抑制尿中排钾的药物 如螺内酯等 均可加重高钾血症 2019 12 29 33 CRF临床表现 高钾血症可导致严重心律失常 有些患者可无症状而突然出现心脏骤停 部分患者有肌无力或麻痹 2019 12 29 34 CRF临床表现 心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法 包括T波高尖 P波增宽 PR间期延长及QRS波群增宽 Q T间期延长 2019 12 29 35 尿毒症并发高钾血症5例实用内科杂志1990 10 11 596 2019 12 29 36 CRF临床表现 4 钙 磷平衡失调本病血钙常降低 慢性肾衰时血磷浓度升高 高磷血症可使血钙磷乘积升高 70 使钙沉积于软组织 引起软组织钙化 慢肾衰常有继发性甲状旁腺功能亢进 2019 12 29 37 CRF临床表现 5 高镁血症当GRF 20ml min时 常有轻度的高镁血症 患者常无任何症状 2019 12 29 38 CRF临床表现 2 蛋白质 糖类 脂肪和维生素代谢紊乱 蛋白质代谢产物蓄积 A EAA 糖耐量降低 胰高血糖素升高 胰岛素受体障碍 和低血糖症 高脂血症常见 VLDL HDL 维生素代谢紊乱常见 VitA VitB6及叶酸 2019 12 29 39 2019 12 29 40 CRF临床表现 3 心血管系统表现心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因 占尿毒症死因的45 60 2019 12 29 41 CRF临床表现 1 高血压和左心室肥厚 钠 水潴留 RAS系统活性增高 肾脏形成血管舒张物质减少 高血压可引起动脉硬化 贫血和内瘘会引起心高博出量状态 加重左心负荷 2019 12 29 42 CRF临床表现 心力衰竭常见的死亡原因 与下列因素有关 1 水 钠潴留 2 高血压 3 贫血 2019 12 29 43 CRF临床表现 3 尿毒症心肌病可能与代谢产物蓄积 贫血 合并冠心病有关 2019 12 29 44 CRF临床表现 4 心包病变超声心动图 它能准确反应心包积液的量及心脏舒张功能 听诊 心包摩擦音 常见有两种类型 尿毒症性心包炎透析相关性心包炎 透析失衡所致 2019 12 29 45 CRF临床表现 血管钙化和动脉粥样硬化 主要由于高脂血症和高血压所致 与PTH增高也有关 2019 12 29 46 CRF临床表现 4 呼吸系统症状酸中毒时深大呼吸 体液过多时肺水肿 尿毒症毒素引起尿毒症肺炎 肺充血可引起 尿毒症肺水肿 2019 12 29 47 CRF临床表现 胃肠道症状 5 胃肠道症状食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现 尿毒症时多有恶心 呕吐 限制蛋白饮食对减少胃肠道症状有效 尿毒症时口气常有尿味 2019 12 29 48 CRF临床表现 胃肠道症状 消化道出血在尿毒症患者中也很常见 多是由于胃粘膜靡烂所致 透析患者的肝炎发病率较高 2019 12 29 49 CRF临床表现 血液系统表现 6 血液系统表现贫血 正常色素性正细胞性贫血 1 EPO生成减少 2 铁摄入减少 3 透析失血或频繁化验抽血 4 RBC生存寿命缩短加重贫血 5 叶酸缺乏 体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓的抑制等 2019 12 29 50 CRF临床表现 血液系统表现 正常人正常血色素时EPO为 10 12mu mlERSD 20 25mu ml而肾功能正常同等贫血EPO为 100 1000mu ml 2019 12 29 51 肾性贫血患者治疗前显微镜下10 100倍血象 治疗前红细胞数少 部分形态异常 可见较多棘细胞 箭头示 2019 12 29 52 肾性贫血患者治疗前后显微镜下10 100倍血象 治疗后血象 细胞数增多 棘细胞数减少 箭头示 2019 12 29 53 肾性贫血患者治疗前后显微镜下10 100倍血象 治疗后 治疗前 2019 12 29 54 CRF临床表现 出血倾向表现为 皮肤瘀斑 鼻出血 月经过多 外伤后严重出血 消化道出血 白细胞异常部分病例可出现白细胞趋化 吞噬和杀菌的能力减弱 容易发生感染 2019 12 29 55 CRF临床表现 神经肌肉症状 7 神经肌肉系统症状疲乏 失眠 注意力不集中是早期症状 其后会出现性格改变 抑郁 记忆力减退 并可有神经肌肉兴奋性增加 可有精神异常 慢肾衰晚期常有周围神经病变 感觉神经较运动神经显著 尤以下肢远端为甚 2019 12 29 56 皮肤症状 8 皮肤症状皮肤瘙痒是常见症状 尿毒症患者面部肤色较深并萎黄 有轻度浮肿感 称为尿毒症面容 2019 12 29 57 CRF临床表现 肾性骨营养不良 9 肾性骨营养不良依常见的顺序是纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 骨质疏松症和骨生成不良 骨硬化症 1 纤维性骨炎 由于继发性甲旁亢 使破骨细胞活性增强 引起骨盐溶化 骨质重吸收 骨的胶原基质破坏 而代以纤维组织 形成纤维性骨炎 2019 12 29 58 CRF临床表现 肾性骨营养不良 2 肾性骨软化症 由于1 25 OH 2D3不足 使骨盐钙化障碍 3 骨质疏松症 由于代谢性酸中毒 需动员骨中的钙到体液中进行缓冲 导致骨质脱钙和骨质疏松症 4 肾生成不良 血PTH浓度偏低 成骨因子不足 VitD 钙剂的应用 2019 12 29 59 CRF临床表现 10 内分泌失调内分泌功能可出现紊乱 肾脏是许多激素的降解场所 CRF时 使其作用延长 11 易于并发感染尿毒症易于并发严重感染 为主要的死因之一 2019 12 29 60 CRF临床表现 易于并发感染 CRF患者机体免疫功能低下 白细胞功能异常等因素有关 患者细胞免疫功能下降 而体液免疫基本正常 尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染 透析者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 2019 12 29 61 CRF临床表现 12 代谢失调及其他体温过低 本病基础代谢率下降 患者体温常低于正常1oC 体温与氮质血症呈负相关 透析后多缓解 碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度升高 CRF时 原有的糖尿病患者胰岛素用量会减少 2019 12 29 62 CRF临床表现 高尿酸血症 GFR 20ml min时 则有持续性高尿酸血症 脂代谢异常 高甘油三酯 HDL降低 LDL和VLDL升高 CHO水平正常 2019 12 29 63 CRF诊断 一 基础疾病的诊断二 寻找促使疾病恶化的因素 血容量不足 感染 尿路梗阻 2019 12 29 64 CRF诊断 心力衰竭和严重的心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压 高钙血症 高磷血症或转移性钙化 2019 12 29 65 CRF预防与治疗 原则 积极治疗原发病去除促使肾衰恶化的因素 延缓慢性肾衰的发展 2019 12 29 66 CRF预防与治疗 一 早中期慢性肾衰的防治对策和措施1 及时有效的控制高血压2 ACEI和ARB的独特作用Scr 350umol L 会引起肾功能急剧恶化 3 严格控制血糖空腹血糖5 0 7 2mmol L糖化血红蛋白 7 2019 12 29 67 CRF预防与治疗 4 控制蛋白尿蛋白尿控制在 0 5g 24h 或明显减轻微量白蛋白尿5 饮食治疗6 其他纠正贫血 降脂 戒烟等 2019 12 29 68 CRF治疗 二 CRF的营养治疗1 限制蛋白饮食 低盐优质低蛋白饮食 蛋白0 6 0 8g kg d 可满足生理基本需要而不至于发生营养不良 GFR10 20ml min0 6g kg dGFR 20ml min可加5gGFR 5ml min仅能用20g d 2019 12 29 69 CRF治疗 2 高热量摄入 热量每日约125 6KJ Kg 30KCal Kg 3 其他 水肿 高血压和少尿者要限盐 尿量少于1000ml者要限钾 给予低磷饮食 尿量大于1000ml者无须限水 2019 12 29 70 CRF治疗 4 必需氨基酸的应用GFR 5ml min 则要将蛋白质减量至20g 如果超过3周 则会发生蛋白质营养不良 加用EAA 可使患者营养状态处于较好水平EAA用量为0 1 0 2g Kg d 分3次口服 2019 12 29 71 CRF的治疗 三 CRF的药物治疗1 纠正酸中毒和水 电解质紊乱 1 纠正代谢性酸中毒轻症患者 口服碳酸氢钠1 5 3 0g d中度患者 口服碳酸氢钠3 0 15g d重度患者 CO2 CP 13 5mmol L 静脉补碱 每提高CO2 CP1mmol L需要5 SB0 5ml kg 纠正酸中可先给予