最终导致免疫反应和炎症过程PPT课件.ppt

溃疡性结肠炎中西医研究进展 辽宁中医药大学附属医院王希利 1 1 西医研究进展 2 中医研究进展 2 1 溃疡性结肠炎的概念 2 溃疡性结肠炎的特点 1 西医研究进展 3 临床表现及分型 4 现代医学研究进展 3 溃疡性结肠炎 UC 是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性肠病 病变主要限于大肠黏膜和黏膜下层 以溃疡为主 多累及直肠和远端结肠 也可遍及整个结肠 1859年首次被描述1920年被医学界公认1956年我国首次报道 1 溃疡性结肠炎的概念 4 可发生于任何年龄 病情反复难愈 病程迁延 有发生癌变的可能性 中西医结合疗效确切 不良反应少 被世界卫生组织列为现代难治病之一 2 溃疡性结肠炎的特点 5 临床表现 起病多数缓慢 少数急性起病 偶见暴发起病病程呈慢性经过 发作期与缓解期交替 少数持续并逐渐加重诱因 饮食失调 劳累 精神刺激 感染等临床表现与病变范围 病型及病期有关 3 临床表现及分型 6 腹泻原因 主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致特点 黏液脓血便 活动期重要表现 腹痛 疼痛程度不一部位 左下腹特点 隐痛 阵痛 有疼痛 便意 便后缓解的规律中毒性巨结肠 持续性剧烈腹痛其他 常有腹胀 食欲不振 恶心 呕吐等 消化系统症状 7 体征轻 中型者左下腹轻压痛 条状包块重型和暴发型者 明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张 肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎 8 全身表现活动期 低热或中等发热 重症或有合并症者高热 心率增快病情进展与恶化患者 衰竭 消瘦 贫血 水电解质失衡 低蛋白血症 营养障碍等 肠外表现部分病人有杵状指 关节炎 虹膜睫状体炎 葡萄膜炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 口腔黏膜溃疡 小胆管周围炎 硬化性胆管炎 慢性肝炎等 偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病 9 按本病的病程 程度 范围及病期进行综合分型根据病程经过分型 初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型根据病情严重程度分型 轻型 腹泻4次 d以下 无全身症状 血沉正常 中型 介于轻 重度之间 一般指腹泻4次 d以上 仅伴有轻微全身表现 重型 腹泻6次 d以上 有明显粘液血便 T 37 7 P 90次 min Hb 75g L ESR 30mm h 血清白蛋白 30g L 短期内体重明显减轻 临床分型 10 根据病变范围分型 直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎 倒灌性 区域分布者称区域性结肠炎根据病期可分为 活动期缓解期 11 并发症 1 中毒性结肠扩张 多发生于暴发型或重症病人 毒血症明显 脱水 电解质紊乱 鼓肠 腹部压痛 肠鸣音消失 WBC X线腹部平片 结肠扩张 结肠袋消失可引起急性穿孔 常因低钾 钡灌肠 使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2 直肠结肠癌变3 其他并发症 肠大出血发生率约3 肠穿孔 肠梗阻 偶见瘘管形成 肛门直肠周围脓肿 12 溃疡性结肠炎的结肠镜表现 黏膜粗糙呈细颗粒状 黏膜血管模糊 质脆易出血 黏膜有多发性浅表溃疡 其形态 大小不一 呈弥漫性分布 附有脓血性分泌物 黏膜弥漫性充血 水肿 可见假性息肉 炎性息肉 形成 结肠袋往往变钝或消失活检 见炎症表现 可有糜烂 溃疡 隐窝脓肿 腺体排列异常 杯状细胞减少及上皮变化 13 早期溃结直肠 14 早期 轻度 溃结直肠 15 中度溃结直肠 16 溃结乙状结肠 中度 17 溃结降结肠 中重度 18 溃结脾曲 19 溃结横结肠 20 病因研究 治疗研究 3 现代医学研究进展 21 现代研究表明 UC可能是环境因素 遗传因素 感染因素 免疫因素等多因素共同作用的结果 随着科学技术的不断提高 对于本病的认识也逐渐向细胞 基因和分子水平发展 对其病因和发病机制的认识可概括为 环境因素作用于遗传易感者 在肠道菌丛的参与下 启动了肠道免疫及非免疫系统 最终导致免疫反应和炎症过程 可能由于免疫调节紊乱 这种免疫炎症反应表现为过度亢进和难于自限 病因研究 22 1饮食欧美地区的发病率高于我国 随着生活水平的提高 饮食结构的改变 尤其是肉类 蛋奶制品摄入增加 使UC患病率增高 饮食结构不合理可以导致UC发病 过多摄入脂肪和脂肪酸会损伤结肠黏膜 现代饮食如可乐 巧克力等与UC呈正相关 柑桔与UC呈负相关 有报道高铁饮食可使UC小鼠结肠炎症加剧 并增加肿瘤发生危险 其机制可能与高铁致氧化应激及硝基化应激反应增强有关 合理饮食对于UC有治疗作用 饮食能够促进肠道自身愈合 这是UC治疗的新概念之一 益生菌及其制品对UC有治疗作用 不饱和脂肪酸可能具有抗炎活性 23 2药物研究表明 非类固醇类抗炎药能导致UC的恶化及复发 其机制有可能是白细胞黏附及迁移的增加 以及有保护作用的前列腺素数量的减少 年轻女性患者口服避孕药者比对照组多 因此 推测口服避孕药是UC的风险因素 关于这一点尚待进一步研究证实 3吸烟UC在吸烟者中发病率较不吸烟者低 相反戒烟者更易患 不吸烟者发生UC的危险性是吸烟者的2 6倍 吸烟预防UC的机制可能与尼古丁有关 吸烟可影响细胞和体液免疫 增加肠黏液 24 5遗传因素国外文献报道 UC有着明显家族聚集现象 UC患者一级亲属发病率显著高于普通人群 而患者的配偶发病率不增加 单卵双胞比双卵双胞者发病率高 4心理因素大约有40 的UC患者的发病与精神应激有关 调查表明UC患者具有内向 内省 离群 保守 严谨 悲观 抑郁 情绪不稳定 紧张焦虑 易怒 对各种反应强烈激动后又难以平复的个性特点 个性和心理问题 在一定程度上促使本病的发生和恶化 心身交织互相影响 使UC缠绵难愈 25 6感染因素微生物在UC发病中的作用一直受到重视 但至今尚未找到某一特异微生物病原与UC的发病恒定相关 新的观点认为 UC是针对自身正常肠道菌群的异常免疫反应引起的 支持这一观点的证据 第一 在肠道无菌生长的情况下 不发生UC 第二 病变部位针对自身正常细菌抗原的免疫反应增强 第三 抗生素制剂对于UC患者有益 26 2019 12 29 27 7免疫因素UC受累肠段产生过量抗体 自身抗体的存在 提示自身免疫因素在本病发生 发展中的重要作用 UC患者自身抗体 抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 28 氨基水杨酸制剂及糖皮质激素是目前治疗UC的主要方法 这些药物 只能暂时控制和缓解症状 不能从根本上治愈该病 长期应用不良反应增多 停药后容易复发 部分激素耐药或抵抗的难治性患者效果更不理想 近年来由于细胞分子生物学和免疫学的迅速发展 对UC病因的深入了解和新型药物的开发 许多全新的治疗方法和新型的药物制剂 如生物制剂等 开始应用 治疗研究 UC黏膜损伤无法修复的原因尚未阐明 至今无特异性治疗方法造成该病病程迁延 无法治愈 通过研究结肠黏膜干细胞与病变关系 有可能阐明UC黏膜损伤无法修复的原因 并为该病治疗提供新思路 29 氨基水杨酸类 5 氨基水杨酸 5 ASA 氨基水杨酸是治疗轻 中度广泛行UC患者的一线药物 其主要机制是 抑制局部和全身炎症反应 抑制免疫反应 清除氧自由基 抑制肠系膜脂肪酸化等 近年来已经研制出毒副作用小 局部药物浓度高的5 ASA制剂 这类制剂有 奥沙拉嗪 美沙拉嗪 巴柳氮 爱迪莎控释剂 颇得斯安缓释剂 葡聚糖5 ASA酯 5 ASA甘氨酸盐 5 ASA谷氨酸盐等 有栓剂 泡沫和液态灌肠剂等剂型 30 肾上腺糖皮质激素 肾上腺糖皮质激素能抑制磷酸酯酶A2 阻止细胞膜磷脂中结合型花生四烯酸转化为游离型 使白三烯等炎症介质减少 降低中性粒细胞趋化活性 减轻TNF 介导的细胞毒性 减轻UC的炎症 缓解毒性症状 主要用于中 重度急性发作期或爆发型及SASP 5 ASA疗效不佳的患者 31 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 AZA 6 巯基嘌呤 6 MP 及氨甲蝶啶 MTX 硫唑嘌呤及其活性代谢物巯嘌呤作用相似 氨甲蝶啶是DNA合成中一种重要的二氢叶酸还原酶抑制剂 它能影响在炎性肠病发病中起重要作用的IL 1的活性 免疫抑制剂主要用于SASP或糖皮质激素治疗无效及糖皮质激素毒性反应或长期持续依赖使用糖皮质激素的患者 也可用于缓解期的维持治疗 免疫抑制剂不良反应较多 治疗过程中应密切观察血常规 肝功能等 32 生物学疗法 以抗肿瘤坏死因子 TNF 单克隆抗体为代表 TNF 是UC发生 发展 转归的重要因子 在UC患者的血清 粪便及尿中均显示TNF 浓度升高 TNF 是由T细胞和巨噬细胞分泌的细胞因子 被金属蛋白酶TNF 活化酶激活 其中包括黏附分子表达增加 巨噬细胞的激活以及炎性细胞因子的生成 TNF 单克隆IgG抗体能有效而快速中和TNF 同时减少致炎细胞因子及抗细胞间黏附分子的释放 其代表为inflixhmb CA2 为人鼠嵌合型IgG1单克隆抗体 33 益生菌治疗 正常肠道菌群是人体的重要防御系统 其在生理状态下是良好的刺激原 能够促进肠相关淋巴组织的成熟 寄生于肠道的500余种微生物中 乳酸杆菌 双歧杆菌 梭状芽孢杆菌 枯草 杆菌 蜡样芽胞杆菌 地衣芽胞杆菌 类杆菌 消化链球菌 埃希杆菌 韦荣球菌等均属肠道益生菌 目前最常用的益生菌是乳酸杆菌属和双歧杆菌属以及某些种类大肠杆菌和肠球菌 某些非致病性微生物制剂 如酵母菌 虽然不是活菌制剂 但是由于其对健康具有良好的促进作用现在也归于益生菌范畴 34 1认识沿革 2病因病机 3辨证分型 4治疗进展 2 中医研究进展 35 中医文献中虽无溃疡性结肠炎的病名 但历代医籍都不乏对该病的相关论述 本病属中医 泄泻 肠澼 滞下 痢疾 肠风 脏毒 等范畴 其中又以泄泻 痢疾论述为多 肠澼 滞下 亦归属于痢疾之范畴 泄泻之名首载于 内经 生气通天论 以 泄 称之 有 濡泄 洞泄 注泄 等 难经 有五泄之分 汉唐时代称为 下利 宋代以后统称 泄泻 而痢疾一证始见于 素问 肠澼便血如何 肠澼下白沫如何 肠澼下脓血如何 1认识沿革 36 感受外邪 难经 所谓 湿多成五泄 杂病源流犀烛 泄泻源流 云 湿盛则飧泄 乃独由于温耳 不知风寒热虚 虽皆能为病 苟脾强无湿 四者均不得而干之 何自成泄 是泄虽有风寒热虚之不同 要未有不原于湿者也 指出其他寒邪或暑热之邪 往往与湿邪相兼 直接影响于脾胃 使脾胃功能障碍 清浊混杂而下 见腹泻 腹痛 黏液脓血便 里急后重等 2病因病机 37 饮食所伤 内经 云 饮食不节 起居不时者 阴受之 阴受之则入五脏 下为飧泄 久为肠澼 饮食不节 宿食内停 过食肥甘厚味 呆胃滞脾 嗜酒伤中 酿生湿热 过食生冷 损伤脾阳 皆可使脾胃传导失职 升降失调 以致水湿内停 气血凝滞 与肠中腐浊之气相搏 发为腹痛 腹泻 景岳全书 泄泻 云 饮食不节 起居不时 以致脾胃受伤 则水反为湿 谷反为滞 精华之气不能输化 乃至合污下降而泻利作矣 明 戴思恭 证治要诀 泄泻 中云 伤食泻 伤于生冷油腻 停滞膈间 脾气不温 食难消化 或多餐糯食及一切难化之物 即言伤食泻病因又言其病机 38 情志失调 素问 举痛论 曰 怒则气逆 甚则呕血及飧泄 素问 调经论 亦曰 志有余则腹胀飧泄 肝喜条达而恶抑郁 平时脾胃素虚 复因情志影响 忧思恼怒 精神紧张 可导致肝气郁结 横逆犯脾 导致脾失健运 运化功能失常 湿滞肠胃 日久气血壅滞 损伤脉络而化为脓血 便下赤白黏液 景岳全书 泄泻 所云 凡遇怒气便作泄泻者 必先以怒时挟食 致伤脾胃 故但有所犯 即随触而发 此肝脾两脏之病也 盖以肝木克土 脾气受伤而然 使脾气本强 即有肝郁 未必能入 今既易伤 则脾气非强可知矣 清 罗国纲 罗氏会约医镜 泄泻 说 相木侮土 土亏不能制水 其病在肝 宜平肝乃可补土 均说明情志失调是本病发病的一个主要因素 39 脾胃虚弱 内经 云 脾病者 虚则腹满肠鸣 飧泄食不化 脾主运化 胃主受纳 若因长期饮食失调 劳倦内伤等 均可导致脾胃虚弱 升降功能失调 不能受纳水谷和运化精微 水谷停滞 清浊不分 混杂而下 素问 风论篇 中说 胃风之状 颈多汗恶风 食饮不下 鬲塞不通 腹善满 失衣则月真胀 食寒则泄 诊形瘦而腹大 朱丹溪在 金匮钩玄 泄泻从湿治有多法 中云 得此证者 或因于内伤 或感于外邪 皆能动乎脾湿 脾病则升举之气下陷 湿变下注 并出大肠之道 以胃与大肠同乎阳明一经也 可见脾胃功能失调与本病的密切关系 明 张介宾在 景岳全书 泄泻 中阐述了脾虚泻的病机 并辨证的论述了虚与泻的关系 脾强者 滞去即愈 此强者之宜清宜利 可逐可攻也 脾弱者 因虚所以易泻 因泻所以愈虚 盖关门不固 则气随泻去 气去则阳衰 阳衰则寒从中生 固不必外受风寒 始谓之寒也 40 肾阳虚衰 景岳全书 泄泻 云 肾为胃关 开窍于二阴 所以二便之开闭 皆肾脏之所主 今肾中阳气不足 则命门火衰 阴气极盛之时 则令人洞泄不止 肾阳与脾阳密切相关 命门之火能帮助脾胃腐熟水谷 助肠胃消化吸收 如久病损伤肾阳 或年老体衰 阳气不足 脾失温煦 运化失常而成本病 类证治裁 论肾泄 曰 肾中真阳虚而泄泻者 每于五更时 或天将明 即洞泄数次 此由丹田不暖 所以尾闾不固 或先肠鸣 或脐下痛 或经月不止 或暂愈复发 此为肾泄 盖肾为胃关 二便开闭 皆肾脏所主 今肾阳衰 则阴寒盛 故于五更后 阳气未复 即洞泄难忍 41 中药新药临床指导原则 卫生部2002年湿热内蕴证 脾胃虚弱证 脾肾阳虚证 肝郁脾虚证 阴血亏虚证 气滞血瘀证 UC中西医结合诊治方案 中国中西医结合学会消化系统疾病委员会2003年大肠湿热证 脾胃气虚证 脾肾阳虚证 肝郁脾虚证 阴血亏虚证 血瘀肠络证 3辨证分型 42 1 活动期病机特点以湿热内盛为重 治疗以清利湿热为主 缓解期病机特点以脾胃虚弱为主 治疗法则应以健脾为主 3 从痈论治本病 确立 健脾生肌 清热化腐 治法 治疗原则 2 解毒化浊去其病因 宽肠理气 敛疡愈疡调其病机 缓急止痛 止泻止血治其病症 调整肝脾治其相关影响因素的治疗原则 4治疗进展 4 因 久病入络 久病必有瘀 在各种证型上都不同程度存在着瘀血状态 活血化瘀 为其治疗的有效方法 43 清热燥湿 芍药汤 白头翁汤 香连丸 葛根芩连汤 温散寒湿 胃苓汤 当归四逆汤 香砂六君子汤 温中清肠 乌梅丸 薏苡附子败酱散 半夏泻心汤 调和肝脾 痛泻要方 小柴胡汤加减 补脾益肾 参苓白术散 真人养脏汤 四神丸 活血化瘀 桃红四物汤 血府逐瘀汤 少腹逐瘀汤 经方治疗 总结经方在UC治疗上的应用 情况如下 44 经验方治疗 便溏 附子 肉桂 柴胡 香附 总结临床经验 经验方剂治疗UC 用药加减情况总结如下 五更泻 干姜 补骨脂 肉豆蔻 吴茱萸 大便滑脱 五倍子 乌梅 肉豆蔻 诃子 罂粟壳 泄下无度 诃子 芡实 薏苡仁 黏液较多 白芷 马齿苋 厚朴 脓血便多 马齿苋 白头翁 公英 败酱草 下利鲜血 地榆炭 三七粉 血竭 仙鹤草 腹痛 延胡索 元胡 白芍 乌药 45 灌肠法可以避免胃肠吸收不良所致的药物疗效下降及药物对胃肠刺激的不良反应 使药物直达病所 具有刺激性小 显效快 疗效好等优点 是目前临床上应用非常广泛而且行之有效的治疗手段 不仅充分发挥了内治的整体治疗作用 又具备外治法局部治疗和物理治疗的作用 是一种高效安全的治疗方法 主要体现在清热解毒 活血止血 收敛生肌三个方面 灌肠治疗 清热解毒 苦参 大黄 黄连 黄柏 白花蛇舌草 虎杖 活血止血 三七粉 五灵脂 蒲黄 地榆 血竭 收敛生肌 白及 肉豆蔻 五倍子 五味子 46 针灸 穴位帖敷 推拿 穴位埋线等 综合近年针灸治疗溃结的临床与实验研究进展情况可得出 针灸治疗溃结具有较佳疗效 且治疗方法多样 多采用不同疗法的综合运用或针灸