玺太讲稿PPT课件.ppt

2019 12 29 1 前言玺太 2019 12 29 2 营养支持在外科的临床意义 良好的营养不仅是机体维持正常生理机能 抗御外来有害因素侵入 构成与修复组织的物质基础 而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件 直接影响病人的治疗和预后 随着危重病医学的发展 营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展 2019 12 29 3 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷胺酰胺 A 级静脉补充Gln有助于降低急性胰腺炎 多发性创伤 急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率 B级 2019 12 29 4 历史背景 1 1866年Ritthausen首次报道了在扇豆和杏仁蛋白中发现的谷氨酰胺1912年VanSlyke和Mayer的研究认为 谷氨酰胺是蛋白质代谢时主要的细胞内氨基酸1914年Thierfelder和Sherwin发现谷氨酰胺存在于人体并具有代谢功能 2019 12 29 5 历史背景 2 1934年Krebs及同事在实验室合成和分解了谷氨酰胺酶1955年Eagle提出细胞分化增殖必需谷氨酰胺1978年Wendmuller提出谷氨酰胺是小肠的主要能源 2019 12 29 6 玺太 肠外营养领域已经等待多年的研究结晶谷氨酰胺 以往肠外营养中缺少的成分 2019 12 29 7 产品工艺技术背景 谷氨酰胺单体在水中溶解度低 水溶液中不稳定加热灭菌后产生有毒的焦谷氨酸和氨经化学修饰后的丙氨酰谷氨酰胺化合物克服了上述缺点玺太为补充谷氨酰胺的理想制剂 2019 12 29 8 产品特点 活性谷氨酰胺释放率高达99 9 彻底改善传统TPN引起的三大难题肠道粘膜萎缩和细菌移位机体免疫功能降低负氮平衡改善患者生命质量 提高患者生存率 2019 12 29 9 医学需求 高分解代谢状态 术后 创伤 感染 禁食 会伴有谷氨酰胺严重缺乏 和随之产生的某些组织中的缺乏 而目前的氨基酸制剂中因谷氨酰胺单体水溶性差和化学结构不稳定而不含谷氨酰胺器官功能的减退 2019 12 29 10 TPN治疗中的并发症 肠道屏障受损 肠道是一个大的免疫器官 60 的淋巴细胞存在与肠道 同时肠粘膜的屏障功能也很重要 它由粘膜屏障 免疫屏障与生物屏障组成 能阻断肠腔内细菌 内毒素向外转移 当粘膜屏障出现障碍 细菌 内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系 引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应 2019 12 29 11 肠道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract腔内屏障 化学物质 胃酸 胃蛋白酶 胆盐 乳铁蛋白 溶酶体机械因素 如运动和粘液细菌因素 如正常菌群的产物免疫屏障 IgA GALT 枯否氏细胞生物屏障 正常菌群肠道粘膜上皮屏障肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞 基底膜 淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加 结构破坏是细菌移位的基本原因 2019 12 29 12 玺太 临床营养治疗的革命 完善目前的氨基酸溶液 弥补谷氨酰胺的缺乏 加热和储存是非常稳定能高纯度的工业化合成水溶性好 550g L 良好的临床疗效不伴有副作用和不适主诉 2019 12 29 13 玺太为分解代谢病人提供必需的谷氨酰胺 防止了传统TPN的隐患 机体水和脂肪的增加大于蛋白质的增加引起负氮平衡肠粘膜萎缩和肠道细菌移位机体免疫功能的降低 玺太 临床营养治疗的革命 2019 12 29 14 体内谷氨酰胺库 谷氨酰胺是体内最丰富的游离氨基酸在各组织的溶度存在明显的差异主要存在于骨骼肌 占游离氨基酸的60 在肌肉细胞膜的跨膜梯度很高 约为34 1 内 外 在细胞外液中 占游离氨基酸的25 在血浆中游离谷氨酰胺占总游离谷氨酰胺比例少 2019 12 29 15 游离氨基酸的水平 g 70Kg 细胞内细胞外缬氨酸0 90 7亮氨酸0 70 4异亮氨酸0 40 2赖氨酸3 20 7总必须氨基酸9 53 4谷氨酰胺69 02 1丝氨酸2 20 2总非必需氨基酸105 04 5总氨基酸115 07 9 2019 12 29 16 谷氨酰胺的功能 1 谷氨酰胺是蛋白质合成的必需谷氨酰胺提供氮源 嘌呤 嘧啶核苷氨基多糖DNA和RNA合成 2019 12 29 17 2 谷氨酰胺在组织之间转运氮源 骨骼肌 内脏 肾脏3 谷氨酰胺提供能量和碳源 肌肉细胞免疫细胞 淋巴细胞 巨噬细胞胃肠道粘膜细胞 2019 12 29 18 4 生成大量还原型谷光甘肽 解毒 抗氧化保护酶的活性 2019 12 29 19 5 谷氨酰胺是肾脏产氮的主要底物 谷氨酰胺的功能 谷氨酰胺酶 谷氨酰胺 谷氨酰胺合成酶 谷氨酸 H NH2 NH4 NH2 尿 调节酸碱平衡 2019 12 29 20 分解代谢时谷氨酰胺的代谢 如 创伤局部和 或全身性损伤疾病感染择期手术烧伤营养不良胰腺炎 细胞内谷氨酰胺显著下降这种下降不能被传统的营养支持扭转 2019 12 29 21 谷氨酰胺下降的原因 创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速 谷氨酰胺转移到 胃肠道 免疫细胞 肾脏 修复损伤的胃肠道粘膜支持淋巴细胞的增殖调节酸碱平衡 2019 12 29 22 肌肉谷氨酰胺水平下降 应激时的典型表现 肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20 50 下降的程度和时间与应激程度成正比谷氨酰胺的下降持续20 30天骨骼肌的代谢紊乱持续3 4周 2019 12 29 23 谷氨酰胺缺乏导致的后果 谷氨酰胺缺乏 2019 12 29 24 谷氨酰胺水平下降的后果 肌肉蛋白降解肠道粘膜的通透性增加免疫功能受损 持续分解代谢状态肠道毒素和细菌移位影响病人预后 只有补充谷氨酰胺 才能纠正这种不良状况 2019 12 29 25 对比 在疾病和手术期间应用葡萄糖 维生素或复合氨基酸 脂肪乳等不能修复受损的肠道粘膜细胞 仍然会形成细菌移位与肠源性内毒素血症 在机体的应激状态下谷氨酰胺具有其它肠外营养药物不可相比的优良药理作用 2019 12 29 26 2019 12 29 27 玺太 迅速有效补充谷氨酰胺 玺太具有稳定的理化性质 2019 12 29 28 玺太 迅速有效补充谷氨酰胺 可在各种组织中水解快速水解释放谷氨酰胺 T1 2 2 4 0 2分钟很少从尿中排泄 Albers 1989 器官功能不全的病人也不影响代谢 Druml 1991 2019 12 29 29 临床作用小结 通过给分解代谢病人补充必需的谷氨酰胺 玺太能有效地 改善氮平衡维持肠道的完整性改善免疫系统功能 2019 12 29 30 玺太可明显改善重症患者的长期生存率缩短住院时间 间接减少费用提高床位利用明显改善病人预后 感染及高血糖等并发症的发生率明显下降 2019 12 29 31 组成 20 的高浓度输液100ml含 20gN 2 L 丙氨酰 谷氨酰胺 8 2g丙氨酸13 64g谷氨酰胺渗透压 921mOsmol LPH 5 4 6 0滴定酸度 90 105mmolNaOH L 2019 12 29 32 临床疗效观察谷氨酰胺可明显改善重症患者的长期生存率 自住院之日起200天内的累计存活率观察P 0 05 2019 12 29 33 临床应用范围 ICU病房 各种危重病人 重症感染 休克病人的营养支持外科 外科危重患者 重症急性胰腺炎 重症胆管炎 各种大手术前 后营养支持急诊科 严重外伤 烧烫伤肿瘤科 各种肿瘤切除术如胃癌 食道癌 直肠癌等术前 术中 术后 各种恶性肿瘤患者的营养支持 2019 12 29 34 血液科 骨髓移植患者消化内科 严重胃溃疡 肠炎 感染性肠炎 长期腹泻 溃疡性结肠炎 危重疾病所致胃肠粘膜损伤及不能进食的患者其它科室 需要肠外营养支持的病人 2019 12 29 35 适应症与治疗作用 原因 谷氨酰胺可以改善机体的营养状况 减轻肠粘膜损伤 减少细菌移位的发生 可以增强机体的免疫功能 谷氨酰胺是提高淋巴细胞与NK细胞的最要物质 肿瘤科 各种肿瘤切除术如胃癌 食道癌 直肠癌等术前 术后 各种恶性肿瘤患者的营养支持 2019 12 29 36 适应症与治疗作用 原因 当机体受到严重的烧伤 烫伤及各种外伤创口时 机体的大量体液会外流并且会释放出大量的炎性介质 这时补充谷氨酰胺能促进蛋白质合成 减少蛋白质分解 降低伤后机体负氮平衡 维护机体肌肉组织的含量 促进伤口愈合 同时谷氨酰胺可以使免疫细胞快速增殖增强机体防预机能 原因 谷氨酰胺可以改善机体的营养状况 减轻肠粘膜损伤 减少细菌移位的发生 可以增强机体的免疫功能 谷氨酰胺是提高淋巴细胞与NK细胞的最要物质 急诊科 严重外伤 烧烫伤 2019 12 29 37 强适应症 胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍 3 5天可恢复者无须PN 严重的分解代谢状态 5 7天内胃肠道无法利用者 2019 12 29 38 中适应症 大手术创伤和复合性外伤 48小时开始 中度应激状态肠瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良入院7 10天不能建立充足的肠内营养炎性粘连性肠梗阻 2019 12 29 39 弱适应症 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下 消化道功能10天内可恢复 肝脏 小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 2019 12 29 40 相关文献摘要 国外GoestersC等人前瞻性开放实验144例 补充谷氨酰胺可显著降低ICU病人致死率StehleP等人研究结肠或直肠切除术用二肽5天后改善负氮平衡中国临床营养杂志 中华实验外科杂志 中国病理生理学杂志等分别对谷氨酰胺在腹部围手术期 消化道大出血 器官移植等病人在改善负氮平衡 提高免疫力 缩短住院时间等方面已有大量报道 2019 12 29 41 Gln在腹部围手术期临床应用的系统评价 531例病人随机对照研究 有效降低腹部外科手术感染风险 34 累积氮平衡提高3 96平均总住院时间缩短3 2天在卫生经济学方面研究显示应用Gln可减少平均住院花费郑亚民等中国临床营养杂志2005年4期 2019 12 29 42 术后早期应用Gln对食管喷门癌患者营养状况影响 瑞金医院胸外对49例食管喷门癌实施手术 实验24对照25术后第一天开始实施PN 实验组加 使用一周结果 1 术前后两组前蛋白实验组变化不大 对照组明显下降 实验组血糖无明显变化 对照组明显上升 实验组患者平均体重下降 对照组下降 恢复饮食时间实验组 天 对照组 天结论 食管癌手术早期应用 强化 有助改善营养状况 减少不良反应中国临床医学2007年14卷2期 2019 12 29 43 用法 玺太不能直接输注玺太应该与载体溶液一起输入 氨基酸溶液AIO溶液葡萄糖溶液 2019 12 29 44 用法及用量 与氨基酸溶液1 5例如 100ml本品应加入至少500ml载体溶液 混合液中本品最大浓度不应超过3 5 每日剂量 1 5 2 0ml kg体重 相当0 3 0 4g玺太 kg 例如 70kg体重病人每日需本品100ml 140ml 2019 12 29 45 每日最大剂量 2 0ml kg体重当氨基酸需要量为1 5g kg 天时 其中1 2g由载体溶液提供 0 3g由本品提供其他方式及用量用同样方法计算本品连续使用时间不应超过三周 2019 12 29 46 禁忌症 严重肾功能不全 肌酐清除率 25ml 分钟 严重肝功能不全 2019 12 29 47