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湿疹 Eczema 湿疹 1 一 病因病机 二 湿疹的临床分型 三 诊断与鉴别诊断 四 治疗 西医治疗目前中医治疗 1 中医辩证 2 重于瘙痒辨证五 如何减少湿疹反复发作六 适当的心理调护 2 概念湿疹是由多种内 外因素引起的真皮浅层及表层炎症 临床上急性期皮损以丘疹为主 有渗出倾向 慢性期以苔藓样变为主 病情易反复发作 3 一 病因病机 4 二 湿疹的临床分型 一 急性湿疹 acuteeczema 好发部位 面 耳 手 足 前臂 小腿外露部位 严重者可弥漫全身 常对称分布 皮损形态 多形性 常表现为红斑基础上的针头至粟粒大小丘疹 丘疱疹 严重时可出现小水疱 常融合成片 境界不清楚 皮损周边丘疱疹逐渐稀疏 常因搔抓形成点状糜烂面 有明显浆液性渗出 自觉症状 瘙痒剧烈 搔抓 热水洗烫可加重皮损 病程 再次暴露于致敏原 新的刺激或处理不当可导致急性发作 如经久不愈 则可发展为慢性湿疹 5 二 亚急性湿疹 因急性湿疹炎症减轻或不适当处理后病程较久发展而来 表现为红肿及渗出减轻 但仍可有丘疹及少量丘疱疹 皮损呈暗红色 可有少许鳞屑及轻度侵润 自觉剧烈瘙痒 再次暴露于致敏原 新的刺激或处理不当可导致急性发作 如经久不愈 则可发展为慢性湿疹 6 三 慢性湿疹 chroniceczema 起因 由急性湿疹及亚急性湿疹迁延而来 也可由于刺激轻微 持续而一开始就表现为慢性化 好发部位 于手 足 小腿 肘窝 股部 乳房 外阴 肛门等处 多对称发病 皮损形态 浸润性暗红斑上有丘疹 抓痕及鳞屑 局部皮肤肥厚 表面粗糙 有不同程度的苔藓样变 色素沉着或色素减退 自觉症状 亦有明显瘙痒 常呈阵发性 病程 病情时轻时重 延续数月或更久 7 四 几种特殊类型的湿疹手部湿疹 由于手部接触外界刺激因子的机会多 故发病率较高 多数起病缓慢 手背 手指等处出现红斑 浸润肥厚 皮损边界清楚 表面干燥粗糙 因皮肤失去正常弹性 加之活动较多 极易出现皲裂 指甲亦可变厚呈不规则改变 发病除与特应性素质有关外 还与职业 情绪状态等因素有关 此病顽固难治 耳部湿疹 多发生于耳后皱襞处 常对称分布 表现为红斑 渗液 结痂 有时带有脂溢性 组织病理急性湿疹表现为表皮内海绵形成 真皮浅层毛细血管扩张 血管周围有淋巴细胞浸润 少数为中性和嗜酸性粒细胞慢性湿疹表现为角化过度与角化不全 棘层肥厚明显 真皮浅层毛细血管壁增厚 胶原纤维变粗诊断与鉴别诊断 8 三 诊断与鉴别诊断 1 诊断 根据急性期多形性 对称性皮损 有渗出倾向 瘙痒剧烈等特征 慢性期苔藓样变皮损等特征 本病一般不难诊断 9 2 鉴别诊断 急性湿疹应与急性接触性皮鉴别 慢性湿疹应与慢性单纯性苔藓鉴别 手足湿疹应与手足癣鉴别 10 11 12 13 14 四 治疗 15 1一般预防原则寻找病因并尽可能去除和避免 1 1减少诱发加重因素及刺激因素如机械因素 搔抓 摩擦 物理化学因素 热水洗烫 高温 低湿度 刺激性药物 生物因素 动植物 微生物感染等 精神紧张或情绪低落或消化功能紊乱 1 2尽可能避免环境中变应原如环境中的屋尘 屋尘螨 花粉 动物 猫 狗 毛 真菌 食物类 牛奶 鸡蛋 花生 海产品 黄豆 坚果和水果等 接触性 二甲苯 甲醛 对苯二胺 芳香化合物 金属镍和铬 橡胶添加剂等 16 2 系统用药 2 1抗组胺药指能够在组胺受体水平竞争性拮抗组胺作用的一类药物 其主要机制为可以抑制血管渗出和减少血管水肿 其中第一代H 受体阻滞药中枢抑制作用较强 有嗜睡眩晕 视物模糊等不良反应 如酮替芬 赛庚定 氯苯那敏 苯海拉明等 主要用于晚上瘙痒影响睡眠者 慎用于驾车 高空作业等容易造成事故的患者 第二代H 受体阻滞药大多数不易透过血脑屏障 中枢抑制作用较弱 药效较持久 例如西替利嗪或左西替利嗪 氯雷他定或地氯雷他定 咪唑斯汀等在临床上应用广泛 17 2 2抗生素细菌在皮肤上繁殖 往往加重湿疹 抗生素系统应用多用于急性炎症期伴有继发感染者 临床多用大环内酯类抗生素 因其除抗感染外同时具有抗炎作用 目前认为主要是通过影响中性粒细胞及抑制IL 8的分泌而发挥疗效 而有利于快速缓解炎症反应 18 2 3糖皮质激素类糖皮质激素具有抗过敏 抗炎 抗增生及免疫抑制作用 起效迅速作用肯定 对病情严重及一般治疗不能控制者 可考虑短期用药 长期应用易产生较多不良反应 原则上尽量不用或少用 尤其是儿童 应用时需要监测不良反应 19 3 外治法 3 1正确选择剂型急性期以红斑 丘疹或水疱为主 伴有不同程度的水肿或渗出 渗液时 用洗剂或粉剂 有大量渗液时 用溶液作开放性冷湿敷 亚急性期如果皮损呈糜烂 少量渗液时 仍可选择溶液冷湿敷 外用油剂或糊剂 如果皮损呈丘疹或小片增厚 可选择乳剂或软膏 慢性期皮肤增厚 角化 干燥和浸润者 可选用乳剂及软膏 苔藓样变为主的 可选用乳膏 酊剂及硬膏 20 3 2 糖皮质激素类外用药 外用糖皮质激素其治疗湿疹药理作用主要包括抗炎作用 抗过敏作用 免疫抑制作用和抗增生作用 临床应选择高效而不良反应小的制剂 外用糖皮质激素制剂的特点是 疗效肯定 适用于各种湿疹 使用方便 霜 软膏 凝胶 溶液 涂膜 硬膏等多种剂型 有一定的不良反应 长期使用可出现皮肤萎缩 色素沉着和皮肤毛细血管扩张以及易产生依赖性等 21 2019 12 29 22 外用糖皮质激素的局部及全身可产生多种不良反应 其多与长期使用有关 对皮肤的潜在影响包括皮肤萎缩 变薄 毛细血管扩张 色素沉着 减退 痤疮 酒糟鼻 对全身的潜在影响包括生长抑制 白内障 骨密度降低 丘脑一垂体一肾上腺 HPA 轴抑制作用等 外用糖皮质激素的注意事项 强效糖皮质激素避免连续使用超过2周 禁止长期连续使用 强效糖皮质激素不应使用在面部 颈部 阴囊等皮肤薄嫩处 老人和儿童慎大面积应用 23 3 3外用免疫调节剂3 3 1他克莫司软膏 普特彼 属大环内酯类衍生物 FDA的临床试验表明 适应于各种中 重度湿疹 3 3 2吡美莫司乳膏 爱宁达 属子囊霉素巨内酰胺的衍生物 适应于轻 中度湿疹 外用免疫调节剂的主要不良反应包括瘙痒 灼热感 刺痛等局 24 3 4抗感染类外用药抗感染类外用制剂由于细菌或真菌可通过产生超抗原的作用 诱发或加重皮炎或湿疹 在外用糖皮质激素的同时加用可有利于加快控制炎症 如2 莫匹罗星软膏 2 夫西地酸乳膏 曲安奈德益康唑软膏等 多与糖皮质激素合用或用糖皮质激素和抗微生物复方制剂 3 5止痒药止痒剂5 多塞平霜 辣椒辣素 氟芬那酸丁酯软膏 商品名 布特 炉甘石洗剂等外用均有减轻瘙痒作用 但此类药都有一定的局部刺激不良反应 25 3 6润肤剂 保湿剂润肤剂 保湿剂使用含有油脂性基质或含天然保湿因子 如白凡士林 石蜡油 硅油 羊毛脂 硬脂酸 甘油 蜂蜜 尿素 乳酸 角鲨烯 烷 神经酰胺 丙二醇 透明质酸等 的润肤剂 保湿剂 有助于保持角质层的水分 维持皮肤弹性 恢复皮肤屏障功能 减轻瘙痒 降低对外界刺激的敏感性 干燥皮肤患者宜全身应用 1 2次 日 尤其沐浴后即刻使用效果更佳 26 目前中医治疗 1 中医治疗湿疹 除邪务净湿疹急性发作 重在祛邪 宜清热解毒 凉血利湿 除邪务净 湿疹向愈之时 可稍加活血之药 活血药引入血分 使血中之湿毒清除 营卫气血通和 则痒烂之湿疹自愈 即使湿疹的皮损消退 也应坚持眼药一段时间 一来清除余邪 二来理脾扶正 调节体质 克服机体的超敏状态 以期减少复发 慢性湿疹 皮损肥厚 辨证属于血虚生风生燥及瘀血者 治疗时也应酌伍清热利湿之药 以清除湿热之邪 27 治疗中宜因势利导 而不宜截堵 例如湿疹局部流滋水 应看作是内蕴之湿邪外出途径之一 故药物治疗 也在于化湿燥湿 以利邪去而敛 因而清洁皮损疮面 不使结痂瘀塞通路 则为必然之举 治疗湿疹 滋水甚多 皮肤奇痒 湿毒甚者 以内服药为主 因势利导 排湿毒于体外 尽可能不外用收敛药 因用之较早 湿毒蕴遏于内 可转移至其他部位发作 若药后湿热已退 但滋水仍不止者 属邪去而气虚不敛 此时应清热利湿以清利余邪 合收敛药如龙骨 牡蛎 五味子 乌梅等以周护正气 此时切切注意 辨证要确切 不可滥用收敛药 以防留邪闭寇 28 2 重于瘙痒辨证 2 1辨证治瘙痒中医治病非常重视辨证论治 中医治疗湿疹的瘙痒症状时 最常采用辨证论治的方法 这正是中医学的独特所在 中医治疗湿疹 总以祛湿为先 或以疏风清热利湿 或以燥湿健脾 或以健脾化湿 或以活血除湿 或以养阴除湿等 若辨证准确 处方用药无误 常能收到预期的止痒效果 29 2 2除湿止痒除湿止痒因湿邪是湿疹的重要病因 中医认为白鲜皮 苦参 地肤子三药 为湿疹止痒的常用要药 白鲜皮 苦参 既可祛风化湿 又有清热解毒之功 为治湿疹 止痒 抗感染的良药 地肤子苦寒降泄 既能清热通淋利小便 又能利湿止痒 另外 除湿之时 要注意健脾 脾健则湿易化 常用的健脾祛湿药有薏苡仁 茯苓皮 白术 扁豆等 30 2 3祛风止痒 2 3 疏风止痒宜辛凉中医论 痒 多离不开 风 邪 故止痒也常从 风 论治 但对阴伤血燥生风之慢性湿疹 当慎用辛温疏风解表中药 以免辛温之品助血燥之风而加重病情 若欲祛风止痒 可用辛凉解表之薄荷 蝉蜕等 即使外观皮损象神经性皮炎的慢性湿疹 也不可滥用辛温散表之药 否则常会引起湿疹急性发作 中医学认为 祛风先行血 血行风自灭 故祛风止痒 应酌伍养血 活血药 31 2 4搜风止痒搜风止痒治顽痒慢性顽固性湿疹 局部皮肤有明显干燥 粗糙 肥厚 苔藓样变 剧烈瘙痒者 中医学认为是风 湿 瘀搏结所致 非一般祛风除湿药能治 所以 常常须在辨证的基础上 选加一些具有人里搜风 走窜通络 化瘀止痒的虫类药进行治疗 如乌梢蛇 蜈蚣 全蝎 僵蚕 地龙等 临床上 虫类搜风药用于治疗风毒顽痒 常效如桴鼓 如果虫类药入汤煎服 效果欠佳 乃药不胜病之故 可将虫类药研粉冲服 应用虫类药时要注意两点 部分虫类药有毒 要掌握剂量 不可过用 少数病人对虫类药过敏 如服用虫类药过敏 虫类药异体蛋白质过敏 可用地肤子 白鲜皮 徐长卿等 煎汤内服 32 2 5安神潜镇止痒安神潜镇止痒对部分顽固瘙痒的湿疹患者 用疏风 散风 搜风诸品 痒感不减 反有加重趋势者 可酌加镇静安神 平肝熄风之品 如酸枣仁 柏子仁 合欢皮 夜交藤 石决明 生龙骨 生牡蛎 珍珠母等 33 2 6杀虫止痒 杀虫止痒以 虫 来形容皮肤病的瘙痒 痒若虫行 中医治疗湿疹 也常从 虫 论治 湿疹滋水甚多 皮肤奇痒 湿毒甚者 也可在辨证的基础上 加用百部 贯众等解毒杀虫药 辨证属于血虚风燥者 可在养血祛风的基础上加入鹤虱 贯众 槟榔等杀虫之品 34 辨证提示 需要强调的是 即使在湿疹的慢性期 皮肤出现干燥 粗糙 肥厚 角化等一系列燥象而无水疱 渗出 糜烂等情况下 仍须用治湿之法 这是因为湿邪有重浊 粘腻的特点 慢性湿疹迁延日久 湿邪停滞 日久化燥 肌肤失养而致皮肤肥厚粗糙 故仍以治湿为本 因此 治疗湿疹不离 湿热 清热利湿法应贯穿于湿疹治疗的始终 在辨证基础上 治疗本病 可多选用皮类中药 取 以皮走皮 之意 引入 取象比类 的中医传统理论 选用模拟搔刮 搔抓之类外部形象的带钩 刺类的中药 如佛手 皂角刺 刺蒺藜 钩藤等 配伍到湿疹的辨证方药中去 对于瘙痒症状的缓解具有增强效应 35 五 如何减少湿疹反复发作 由于湿疹的致病原因复杂 且不易找到和去除 所以湿疹常反复发作 控制湿疹的反复发作 是湿疹研究的重点一 从以下几个方面入手 有助于防止湿疹复发 36 一 做好生活 饮食 精神调理1 生活调理 了解患者的生活和工作环境 慎戒接触可诱发湿疹的因素 如染料 花粉 油漆 洗沽精等 避免外界刺激 忌用热水烫洗 过度搔抓 宜穿棉质内衣 尽量不穿尼龙化纤内衣 少用碱 肥皂致皮肤更干燥或化妆品类致敏物 中药外洗时 切忌过热烫洗或用力擦洗 宜微温轻柔泡洗 在临床上 常可见到一些病人由于过热烫洗或使劲用力擦洗而导致病情扩散加重 37 二 饮食控制饮食调理饮食宜清淡 忌肥甘 辛辣及海鲜之品 不饮酒 不吸烟 少吃牛肉 烧鹅 烧鸭等 可配合饮食疗法 薏苡赤豆煎 薏苡仁30g 赤小豆15g 加水同煮至豆烂 酌加白糖 早晚分服 冬瓜皮薏米粥 冬瓜皮 薏苡仁各30g 粳米适量 将冬瓜皮洗净切碎 与薏苡仁共同煮成粥 每日1剂 绿豆海带粥 绿豆30g 海带50g 红糖适量 糯米适量 水煮绿豆 糯米成粥 调入切碎的海带末 再煮3min钟加入红糖即可 桑椹百合汤 桑椹 百合各30g 大枣10枚 青果9g 共同煮成汤 每日I剂 38 三 通便排浊 减少复发湿疹患者常伴大便秘结 故宜在辨证处方中加入大黄 枳壳 槟榔等行气泻下之品 肺主皮毛 肺与大肠相表里 泻下法通过泻下排浊 有助于减轻皮肤腠理之郁滞 如大便秘结者 用生大黄并后下煎药 若便秘不甚者 大黄不必后下 既可缓和其峻攻之性 又兼得其清热活血之功 年老体弱者 改用火麻仁以润肠通便 但对湿疹伴便溏的患者 不可妄用泻下法 39 六 适当的心理调护 通过心理 行为治疗及医生对患者的关心和耐心态度 可以加深患者对医生的信任 有时由于心理因素的关系 同样的处方 若由医术高超的医生开出 临床止痒效果会相对好些 此即名医效应 也提示医生树立良好形象的重要性 行为治疗 患者不同程度瘙痒时 医护人员要告知患者搔抓对湿疹病情的危害 力劝患者发痒时勿用手搔抓 对经常搔抓部位 如小腿湿疹 可给予封包治疗 有助于阻断 瘙痒一搔抓 瘙痒 的恶性循环 对婴幼儿患者 要剪短指甲 睡眠时宜用纱布或袜子套住患儿双手 头部可戴柔软布帽 以防搔抓 40 湿疹是一种常见的具有明显渗出倾向的变态反应性皮肤病 伴有剧烈瘙痒 病程