病理生理学—肾功能不全学时PPT课件.ppt

肾功能不全 Renalinsufficiency 温州医学院病生教研室许益笑 1 1 5 54000L 2 正常肾脏 3 肾脏生理功能 促胃液素甲状旁腺素胰岛素 促红细胞生成素1 25 二羟VD3前列腺素肾素 正常生理功能 4 概念 肾功能不全 renalinsufficiency 各种原因导致肾功能严重障碍 造成 代谢产物及毒性物质蓄积 水 电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍 5 概念 肾功能不全 renalinsufficiency 肾功能衰竭 renalfailure 肾功能不全的晚期 6 分类 7 8 Contents 9 病因 肾脏疾病 原发性 肾外疾病 继发性 10 1 肾小球功能障碍 2 肾小管功能障碍 3 肾脏内分泌功能障碍 基本发病环节 11 肾小球滤过功能障碍 以肾小球滤过率 GFR 来衡量1 肾血流量减少2 肾小球有效滤过压降低肾小球cap血压 肾小球囊内压 血浆胶压 3 肾小球滤过膜改变 面积减少 通透性改变膜孔的大小 电荷的改变 基本发病环节 12 13 肾小管功能 14 肾小管功能障碍 近曲小管功能障碍肾性糖尿 氨基酸尿 肾小管性酸中毒等髓袢功能障碍多尿 低渗尿 等渗尿等远曲小管和集合管功能障碍钠 钾代谢和酸碱平衡紊乱 肾性尿崩症等 基本发病环节 15 肾脏内分泌功能障碍 RA 肾性高血压EPO 肾性贫血1 25 OH 2VitD3 肾性骨营养不良bradykinin 肾性高血压PGE2 PGA2 肾性高血压PTH 肾性骨营养不良 基本发病环节 16 概念 急性肾功能衰竭 acuterenalfailure ARF 各种原因导致肾脏泌尿功能在短期内急剧降低 引起水 电解质 酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征 GFP 17 急性肾功能衰竭 临床表现 18 2 尿的生成过程 肾小球的滤过作用 肾小管和集合管的重吸收作用 肾小管和集合管的分泌作用 3 尿液的排泄 1 肾血流灌注 19 肾前性 肾性 肾后性 20 定义 由于肾灌流量急剧下降所引起的ARF病因 shock bleeding crushinjury seriousburn acuteheartfailure seriousinfection 功能性肾衰或肾前性氮质血症 肾前性ARF 21 特点 尿少 尿钠浓度低比重高尿 血肌酐比值高 40尿蛋白 尿沉渣 肾前性ARF 22 阻塞性肾衰 定义 指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARF 病因 泌尿道周围肿物压迫 结石 前列腺病变特点 早期无肾实质受损 解除梗阻 肾功能恢复 长期梗阻 肾皮质萎缩 肾后性ARF 23 严重肾盂积水 正常肾剖面 24 定义 由于肾脏器质性病变所引起的ARF 急性肾实质损伤 病因 1 肾小球 肾间质与肾血管疾病2 急性肾小管坏死 acutetubularnecrosis ATN 肾性ARF 25 ATN的病因 1 肾脏缺血再灌注损伤 2 肾中毒 金属 抗生素 肿瘤化疗药物 免疫抑制剂 造影剂 有机化合物 生物毒素等 肌红蛋白血红蛋白尿酸 3 体液因素异常 26 特点 尿少 尿钠浓度高比重低尿 血肌酐比值低尿蛋白 尿沉渣 管型 细胞碎片 肾性ARF 27 肾前性与肾性ARF坏死的比较 28 关键环节 GFR 发病机制 29 肾血管因素肾小球因素肾小管因素细胞损伤因素 发病机制 30 Inferiorvenacava Adrenalgland Kidney Aorta Ureter Bladder Urethra 正常安静情况下 两肾血流量占心输出量20 30 约1200ml min 31 一 肾血管因素 1 肾灌注压降低 BP80 180mmHg BP 80mmHg 32 一 肾血管因素 2 肾血管收缩 肾血流减少 机制 儿茶酚胺 catecholamine CA 增多 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活 前列腺素 prostaglandins PGs 肾激肽释放酶 激肽系统作用 内皮素与一氧化氮 NO 的产生失衡 33 休克创伤肾中毒 34 35 一 肾血管因素 3 肾血管内皮细胞肿胀 ATP不足 钠泵失活 36 一 肾血管因素 4 肾内DIC 肾血管内微血栓形成 37 二 肾小球因素 肾小球 38 二 肾小球因素 滤过面积下降滤过膜通透性下降 39 三 肾小管因素 1 肾小管阻塞 2 肾小管原尿返流 40 肾小管坏死基底膜断裂 41 42 43 Urineflow 44 肾小管上皮细胞损伤 内皮细胞损伤 细胞损伤的机制 四 细胞损伤 45 小管破裂性损伤 肾毒性损伤 46 内皮细胞 血流 正常 47 内皮细胞肿胀 血流减少 急性肾衰时 内皮细胞损伤血小板聚集 48 机制 1 ATP合成减少和离子泵失灵 2 自由基增多 3 还原型GSH减少 4 磷脂酶活性增强 5 细胞骨架结构改变 6 细胞凋亡的激活 49 50 临床表现 少尿型 ARF 非少尿型 51 少尿期 多尿期 恢复期 少尿型ARF 52 少尿期 53 死亡三角 酸中毒 低血钠 高血钾 少尿期 54 尿量 少尿 尿量 400ml d 17ml h无尿 每日尿量在100ml以下尿成分 尿钠增高 尿比重降低血尿 蛋白尿 管型尿 尿的变化 55 水中毒 56 高钾血症 来源 分解代谢 细胞内钾释放 摄入钾 排泄 尿排钾 细胞内外转移 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外 57 代酸 metabolic0acidosis 58 氮质血症 azotemia 59 标志 尿量 400ml d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿 多尿期 60 特点 尿量增加 400ml 天3 5L 天 水 电解质平衡紊乱 大量失水失钠 低血压 低钾等 意义 尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复的信号 多尿期 61 特点 持续约6月 1年 与多尿期间无明显界限 少尿期越长 肾功能恢复需时越长 恢复期 62 非少尿型ARF 63 2019 12 29 64 特点 无明显少尿 400 1000ml d 尿比重低而固定 尿钠含量低 有氮质血症 65 一 预防 1 控制原发病或致病因素 2 合理用药 3 利尿降低肾小管内压以增加GFR 防治原则 66 1少尿期 控制输液量 量出为入 控制高血钾 纠正酸中毒 透析疗法 二 治疗 防治原则 67 2多尿期 维持水 电解质平衡 控制感染 透析疗法 防治原则 二 治疗 68 慢性肾脏病患者占世界人口的十分一 即超过5亿人 目前 我国每年死于慢性肾衰者约占全国总人口的万分之一 69 慢性肾功能衰竭 chronicrenalfailure CRF 70 概念 各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏 造成 代谢废物潴留水 电解质与酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍 71 病因 肾小球疾病 肾小管间质疾病 肾血管疾病 尿路慢性梗阻 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病系统性红斑狼疮 慢性肾盂肾炎 多囊肾肾结核 高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎 肿瘤 尿路结石前列腺肥大 72 73 74 75 发展过程 76 发展过程 77 代偿机制 强大的储备能力功能性代偿与代偿性肥大肾的调节能力肾血流的自我调节 78 79 发病机制 1 健存肾单位学说2 矫枉失衡学说3 肾小球过度滤过学说 80 肾功能失代偿 1 健存肾单位进行性减少 发病机制 81 82 2 矫枉失衡学说 机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡 从而加重内环境的紊乱 发病机制 83 失衡 矫枉 84 发病机制 3 肾小球过度滤过学说 健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强 85 泌尿障碍 水电紊乱 酸碱失衡 氮质血症 肾性高血压 肾性贫血 出血倾向 肾性骨营养不良 86 一日的排尿量 1000 1500cc 夜间尿量占1 3 87 夜尿 多尿 少尿 无尿 泌尿功能变化 1 尿量的变化 88 1 008 1 012 等渗尿 266 300mmol L 89 蛋白尿血尿脓尿 90 夜尿 夜间尿量与白天相似 甚至超过白天 平卧后肾血流量增加 原尿生成增多 肾小管对水重吸收减少 91 慢性肾疾患 部分肾单位破坏 髓袢功能受损 浓缩功能障碍 健存肾单位代偿 原尿溶质 渗透性利尿 血流 原尿流速 水重吸收 多尿 多尿 92 多尿 慢性肾盂肾炎 肾小管上皮对 反应 水重吸收 多尿 ml每天 93 少尿 肾单位极度减少 94 浓缩和稀释功能障碍 95 眼睑水肿 96 肾保钠功能 低盐 禁盐 低钠 健存肾单位尿流速加快 钠重吸收 渗透性利尿使钠重吸收 甲基胍蓄积 抑制钠重吸收心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收 恶性循环 97 某些伴高血压的CRF病人 高盐 补钠 高钠 充血性心衰故对此类病人应控制钠盐的摄入 98 99 高血磷 hyperphosphatemia 低血钙 hypocalcemia 100 功能不全期GFR 血磷 血钙 PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷维持正常衰竭期GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低溶骨 骨磷释放 血磷 高血磷 101 原因 高血磷 VitD代谢障碍 体内毒素损害肠粘膜影响钙吸收影响手足搐搦 肾性骨营养不良 低血钙 钙磷乘积磷酸钙形成PTH 102 镁排出 酸中毒 组织破坏 细胞内镁外逸 高镁血症 103 早期1 HPO42 SO42 等尚不发生潴留2 肾小管泌NH3 H 障碍 NaHCO3重吸收减少晚期固定酸排出减少引起代酸 104 105 常用指标 血浆尿素氮 bloodureanitrogen BUN GFR 40 BUN略升高 但仍在正常范围 GFR 20 BUN 200mg dl 7 14mmol L BUN与GFR呈反比函数关系 106 血浆肌酐 plasmacreatinine 在临床上常计算肌酐清除率 creatinineclearancerate 来反映肾小球滤过率 肌酐清除率 尿肌酐 每分钟尿量 血浆肌酐浓度 GFR 50 肌酐清除率 107 肾性高血压 renalhypertension 108 肾性高血压 109 肾性高血压眼底 110 促红细胞生成素减少 血液中毒性物质 如甲基胍 抑制红细胞生成 红细胞破坏增加 铁再利用障碍 出血 111 骨髓内血小板生成受抑 毒性物质 胍琥珀酸 抑制PF3的释放 抑制凝血 血小板功能异常 粘附性下降 与血肌酐相关 血小板聚集功能减弱 出血倾向 112 是指CRF时 由于钙磷代谢障碍 继发性甲状旁腺功能亢进 VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病 包括幼儿的肾性佝偻病 成人骨软化 纤维性骨炎 骨质疏松和骨硬化 转移性钙化等 肾性骨营养不良 113 114 115 116 117 GFR 1 25 OH 2D3 Acidosis 毒性物质 肠钙吸收 骨盐沉着障碍 骨盐溶解 血P 血Ca 降钙素 PTH 肾性骨病 骨Ca CRF 排P 118 防治原则 原发病 对症 透析 肾移植 透析疗法hemodialysis 人