精神病治疗学PPT课件.ppt

精神病学基础 治疗学 复旦大学附属华山医院精神科上海市精神卫生中心施慎逊2005 9 1 Whatistherapy Thetreatmentofdisease asbysomeremedialorcurativeprocess 2 治疗方法 1 心理治疗2 药物治疗3 物理治疗4 康复治疗 3 一 心理治疗 心理治疗是精神障碍治疗的重要手段之一 适应症 对于神经症 人格障碍 恶劣心境 适应障碍 成瘾行为 儿童和青少年的情绪与行为障碍 心身疾病等作为主要的治疗措施 对于重性精神障碍一般作为辅助性治疗 4 注意点 专门的心理治疗并不是适用于所有的 各个病期的病人 对有些病人只能谨慎而有限度地使用 心理治疗的错误应用 末把握好适应症 不但不能帮助病人 反而可伤害他们或加重病情 例如 对伴有强烈自杀观念的抑郁症病人如一味纠正其 错误认知 或分析其心理冲突 则会加重病人的负担 甚至会带来危险 对精神分裂症病人的病态思维如一味挖掘其无意识冲突 则可使病人陷入更深的混乱 导致更严重的疾病状态 5 二 药物治疗 药物治疗是改善精神障碍的基本措施之一对于严重的精神障碍是主要的治疗手段 6 主要分类 抗精神病药抗抑郁药抗躁狂药或情绪稳定剂抗焦虑药益智药振奋药 7 一 抗精神病药种类 典型抗精神病药非典型抗精神病药 8 一 抗精神病药种类 典型抗精神病药 阻断中枢多巴胺D2受体多种受体作用治疗中可产生锥体外系等多种副反应低效价 氯丙嗪 舒必利 泰尔登高效价 奋乃静 氟哌啶醇 9 一 抗精神病药种类 续 非典型抗精神病药 阻断5HT2A和D2受体 选择性单一受体较少或不产生锥体外系等副反应 氯氮平 奥氮平 利培酮 思瑞康等 10 抗精神病药的临床应用 适应症 包括精神运动性兴奋 躁狂状态 幻觉妄想 各种思维障碍行为障碍情感淡漠生活疏懒 退缩 11 抗精神病药的临床应用 禁忌症 严重的心血管系统疾病 严重的肝脏及肾脏疾病 严重的全身感染 血液病或造血功能不良 中枢神经系统抑制或昏迷 抗精神病药过敏 闭角型青光眼者禁用 老人 儿童 孕妇或哺乳期妇女慎用 12 剂量与用法 剂量 从小剂量开始 治疗剂量个体化用法 对于兴奋躁动较严重 不合作或不肯服药的病人 常采用注射给药 待病人安静 合作后再换用口服药治疗 对于能配合治疗的病人 给药方法以口服为主 采用逐渐加量法 13 换药 凡经足够剂量 适当疗程 4 6周 无效时可考虑换另一种药 未经充分治疗 剂量不足 疗程短 而轻易放弃治疗和频繁换药都不适宜 14 维持治疗 精神分裂症首发病例 经治疗症状缓解后 一般应维持治疗1 2年再发者需3 5年 甚至更长维持剂量l 4 2 3 15 常见副作用 锥体外系反应 EPS 急性肌张力障碍静坐不能药源性帕金森综合征迟发性运动障碍 16 其他副作用 其他神经系统副作用 恶性综合征是一种严重的不良反应 临床表现为意识障碍 肌肉强直 高热及植物神经功能紊乱 也可出现癫痫发作 精神方面副作用 过度镇静 乏力 思睡 焦虑 失眠等 17 其他副反应 心血管系统 体位性低血压 心动过速 心电图异常 抗胆碱能副作用 口干 鼻堵 扩瞳 视力模糊 便秘 排尿困难等 肝脏 无黄疽性肝功能障碍 代谢和内分泌 乳房肿胀 乳溢 阳痿 射精困难 血糖增加 体重增加 造血系统 极少数出现粒细胞缺乏症 皮疹 如斑丘疹 多形性红斑或荨麻疹 18 二 抗抑郁药 分类 三环类抗抑郁药 TCAs 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 其他递质机制的新型抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂 MAOIs 19 三环类抗抑郁药 TCAs 适应症 抑郁发作 恶劣心境 各类神经症伴发的抑郁情绪 其他精神障碍伴发的抑郁情绪 躯体疾病伴发的抑郁情绪等 20 三环类抗抑郁药 TCAs 禁忌症 严重心肝肾疾患 癫痫 急性窄角性青光眼 TCAs过敏者禁用 12岁以下儿童 孕妇 老人 前列腺肥大者慎用 21 剂量和用法 剂量和用法 TCAs的剂量一般75 250mg d常用药物 阿密替林 多虑平 氯丙咪嗪 丙咪嗪等 与三环类药作用相近的有四环类药 常用的为马普替林 22 三环类抗抑郁药物的副作用 神经系统 有镇静作用 约10 的老人可出现细颤 也可诱发癫痫 抗胆碱能副作用 口干 扩瞳 视物模糊 青光眼加剧 便秘及排尿困难 心血管副作用 低血压 心动过速 心内传导阻滞 心率减慢及心电图异常 23 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 适应症 同TCAs 剂量 初始剂量就是治疗剂量20 40mg d 和50 200mg d 常用药物 氟西汀 帕罗西汀 西酞普兰 舍曲林 氟伏沙明用法 白天餐后服用 一天一次 剂量大时可分2次服 服药后如有镇静 思睡反应可改在晚餐后服 25 副作用 副作用比TCAs小而轻 多出现在治疗早期 一般能耐受 继续治疗能减轻或消失 胃肠道副作用 恶心 呕吐 厌食 腹泻 便秘 与剂量有一定关系 中枢神经症状 头痛 头晕 焦虑 紧张 失眠性功能障碍 性欲减退约5 包括阳痿 射精延缓和性感缺失 禁忌症 严重心 肝 肾病者 老人 儿童及孕妇慎用 慎与碳酸理 抗心律失常药 降糖药联用 降糖药应减量并监测血糖 禁与MAOI L 色氨酸联用 以防5 HT综合征 26 其他新型抗抑郁药 曲唑酮 三唑酮 美舒郁 药理机制 对5 HT系统既有激动作用又有拮抗作用 适应症 对伴焦虑 失眠的轻和中度抑郁症 禁忌症 低血压和室性心律失常者禁用 副作用 可有头晕 体位低血压 阴茎异常勃起等 无TCAs的抗胆碱能副作用 剂量 50 100mg d 27 万拉法新 博乐欣 药理机制 新二环结构的苯乙胺抗抑郁药 具有NE和5 HT摄取抑制双重作用 称为5 HT和NE摄取抑制剂 SNRIs 适应症 适用于各种抑郁状态 起效较快 禁忌症 严重肝肾病人慎用 剂量和用法 75 375mg d 缓释剂每天一次 副作用 抗胆碱能 镇静 体位性低血压 恶心等 症状较轻 多数病人耐受性好 28 米氮平 瑞美隆 药理机制 具有NE和5 HT双重作用机制 对NE和5 HT传导都有增强作用 对 2 肾上腺素受体亲和力高 剂量和用法 开始15mg d 4天后可增至30 45mg d 可口服1次 副作用 有镇静倦睡 头晕 疲乏以及食欲和体重增加等 29 单胺氧化酶抑制剂 MAOIs 可逆性MAOIs 吗氯贝胺吗氯贝胺可治疗各种类型的抑郁 对焦虑抑郁混合状态效果也较好 剂量和用法 300 600mg d 分2 3次饭后服 副作用 头疼 头晕 恶心 口干 便秘及失眠等 不宜大量进食含酪氨的食物 30 三 心境 情感 稳定剂 碳酸锂丙戊酸钠卡马西平新一代抗精神病药物新的抗癫痫药物 拉莫三嗪 妥泰 加巴喷汀 31 碳酸锂 适应症 躁狂发作 禁忌症 肾功能不全 严重心血管疾病 重症肌无力 怀孕和哺乳 缺钠 低盐饮食 药物过敏 治疗剂量与中毒剂量接近 必须进行血锂浓度检测0 8 1 2mmol L 1 4mmol L 老年人或易感病人血清锂0 5mmol L时即可出现中毒 典型中毒表现 不同程度的意识模糊 构音困难 反射亢进 共济失调 粗颤 肌阵挛 抽搐 32 碳酸锂常见副作用 运动系统 震颤 偶有EPS 抽搐 内分泌系统 锂抑制甲状腺激素生成 释放和利用 心血管系统 良性T 波改变 窦房结功能障碍 良性颅压高等 消化系统 可有食欲减退 恶心 呕吐及腹泻 其他 碳水化合物代谢改变 体重增加 体液潴留 33 丙戊酸钠 适应症 用于躁狂发作和双相障碍的治疗和预防 剂量 600 1200mg d 副作用 发生率低 一般耐受性好 副作用可见胃肠刺激 镇静 共济失调 震颤等 极少数病人可出现肝功能衰竭 胰腺炎及粒细胞缺乏 34 卡马西平 适应症 治疗躁狂发作剂量 200 600mg d 禁忌症 严重心 肝病 对卡马西平过敏者 副作用 复视 视物模糊 共济失调 眩晕 头痛等 少见传导阻滞 肝功能异常 白细胞减少 血小板减少等 少数发生致死性剥脱性皮炎和毒性表皮细胞坏死 35 四 抗焦虑药 苯二氮卓类丁螺环酮黛立新 36 四 抗焦虑药 苯二氮卓类 BZD 药理作用 与苯二卓类受体结合 具有抗焦虑 镇静 催眠 抗惊厥及骨骼肌松弛作用 适应症 用于睡眠障碍 焦虑障碍 其他神经症伴有焦虑症状的各类精神障碍 躯体疾病伴随的焦虑 紧张 失眠 植物神经功能紊乱等症状 37 BZ禁忌症 妊娠前三个月禁用 分娩前或分娩中慎用 药物过敏者禁用 严重心血管疾病 肾病 药瘾病人慎用 慎与酒精及其他中枢抑制剂合并应用 青光眼及重症肌无力病人慎用 老人及儿童慎用 38 耐受性与依赖性 耐受性与依赖性 本药最大缺点是易产生耐受性 长期应用可产生依赖性 包括精神依赖和躯体依赖 骤停可引起戒断症状 如 失眠 焦虑 激越 多汗 震颤 癫痫样发作等 躯体依赖发生率取决于药物种类及剂量和疗程 过量问题 BZD过量常见 但严重者少 除非联用其他药和酒精 39 丁螺环酮 非BZD类的新型抗焦虑药 突触前5 HT1A受体激动剂 主要用于广泛性焦虑障碍的治疗 优点 镇静作用少 运动障碍轻 对记忆影响小 无依赖和成瘾性 无呼吸抑制作用 缺点 显效慢 约需2 4周 常用剂量 15 30mg d 副作用 头晕 头痛 紧张不安等 孕妇 哺乳期妇女禁用 严重心 肝 肾疾病 老人慎用 40 益智药物 胆碱能类药物血管扩张剂烟酸类 烟酸肌醇酯罂粟碱样作用 脑益嗪钙离子拮抗剂 尼莫地平受体拮抗剂 双氢麦角碱 促代谢类药物麦角碱衍生物 脑通氨酪酸及衍生物 脑复康 阿尼西坦维生素 脑复新其他 脑活素 都可喜 41 胆碱脂酶抑制剂 石杉碱甲多奈哌齐 安理申 卡巴拉汀 艾斯能 四氢氨基丫啶 他克林 加兰他敏 42 精神振奋药物 哌甲酯 利他林匹莫林苯丙胺咖啡因 43 三 电抽搐治疗 又称电痉挛或电休克治疗 是通过电流诱发出癫痫样痉挛发作而达到治疗目的的方