第11.8章-小儿腹泻.ppt

小儿腹泻 infantilediarrhea 上海仁济医院儿科卢燕鸣 1 目的要求 掌握小儿腹泻的病因 发病机理 掌握小儿腹泻的临床分型及常见类型肠炎的临床特点 掌握小儿腹泻的诊断 鉴别诊断和治疗 2 概述 小儿腹泻 腹泻病 是由多病原 多因素引起以大便次数增多和大便性质改变为特点的消化道综合征 容易并发水 电解质 酸碱平衡紊乱 3 概述 发病年龄多在2岁以下 1岁以内者约占半数 近30年来本病发病率和病死率已明显降低 但仍是小儿的常见病和死亡原因 也是造成小儿营养不良 生长发育障碍的主要原因 世界10亿 年 第三世界5亿 2 01次 人 年 死亡0 5 农村 城市 4 食物进入消化道至粪便排出因年龄而异 母乳喂养 13小时人工喂养 15小时成人 18 24小时 健康小儿的粪便 5 健康小儿的粪便 胎粪 为墨绿色 是由脱落的上皮细胞 浓缩的消化液及吞入的羊水组成 出生后24小时排出 3 4天排完 6 健康小儿的粪便 母乳喂养儿粪便 为金黄色糊状或稀薄绿色 酸性 2 4次 天 7 健康小儿的粪便 人工喂养儿粪便 为淡黄色 较干稠 有臭味 中性或硷性 1 2次 天 易发生便秘 8 一 易感因素 内因 Predisposingfactor消化系统发育尚未成熟 胃酸 消化酶 酶活性 生长发育快机体防御功能较差 胃酸 免疫球蛋白 SIgA 肠道菌群失调人工喂养 病因 Etiology 9 肠道内病毒感染寒冷季节占80 轮状病毒 星状和杯状病毒 诺瓦克病毒 埃可病毒 柯萨基病毒 腺病毒等肠道内细菌感染大肠杆菌 肠致病性 EPEC 产肠毒素 ETEC 肠侵袭性 EIEC 肠粘附性 EAEC 肠出血性 EHEC 其他细菌 空肠弯曲菌 耶尔森肠炎杆菌 鼠伤寒沙门菌 金黄色葡萄球菌 二 感染 外因 Infectiousfactor 10 肠道内真菌感染白色念珠菌 曲菌 毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫等肠道外感染 症状性腹泻中耳炎 上感 肺炎 泌尿道感染等抗生素相关性腹泻 AAD 11 三 非感染因素1 饮食因素 食饵性腹泻 喂养不当过敏性腹泻双糖酶的缺乏或活性降低2 气候因素 12 发病机制 Pathogenesis 渗透性 大量的渗透活性物质分泌性 电解质分泌过多渗出性 炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常 13 病毒侵入肠道肠绒毛上皮细胞内复制绒毛缩短粘膜受累 绒毛破坏微绒毛肿胀 紊乱并脱落线粒体 内质网膨胀分泌双糖酶活性载体消化吸收面积肠内乳糖钠 G偶联运转功能糖 脂肪吸收 病毒性肠炎的发病机制 大量水样便 偶有白细胞 易发生脱水 酸中毒 全身感染中毒症状较轻 肠腔渗透压 渗透性腹泻 14 产毒性大肠杆菌侵入肠道黏附于肠上皮细胞刷状缘 不侵入黏膜 腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPCAMP GTPCGMP 大便呈水样无白细胞无脓血易发生脱水酸中毒 感染中毒症状轻 肠毒素性肠炎的发病机制 不耐热毒素 耐热毒素 抑肠细胞吸收钠 氯 水 促肠腺分泌氯 分泌性腹泻 15 侵袭性肠炎发病机制 细菌侵入小肠 结肠肠壁 大量的白细胞 红细胞 呈菌痢样黏液脓血便 明显的发热 烦躁 腹痛全身感染中毒症状 严重者发生休克 充血 水肿 渗出 溃疡 16 肝解毒 细菌食物 非感染性腹泻的发生机制 进食过多成分不适 不能消化吸收小肠上部积滞 酸度下降 内源性感染 食物发酵 腐败短链有机酸 胺类 肠腔渗透压 肠壁蠕动 毒素入血 腹泻脱水 酸中毒 中毒症状 渗透性腹泻 消化功能紊乱 17 按病因分 按病程分 按腹泻程度分 感染性腹泻 非感染性腹泻 急性 2月 轻度腹泻 重度腹泻 临床表现 18 临床表现 一 急性腹泻1 腹泻的共同的临床表现轻型腹泻 消化道症状 无脱水 全身中毒症状 重型腹泻 消化道症状重外 全身中毒 水电酸碱平衡紊乱 食欲不振 恶心 呕吐 腹痛 大便次数增多及性状改变 发热 烦躁 腹胀 中毒性肠麻痹 精神萎靡 嗜睡甚至昏迷 休克 脱水 代酸 低钾 低钙及低镁血症 19 中毒性肠麻痹 20 脱水的临床分度 21 不同性质脱水的体征 等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130 150mEq L150mEq L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有 无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦 极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低 22 代谢性酸中毒 Metabolicacidosis 原因 1 碱性物质随大便丢失2 进食少等 脂肪氧化 酮体产生多3 血容量 肾循环差 排出酸性代谢产物 4 血液粘稠 血循环 缺氧 乳酸堆积临床 神萎 嗜睡 呼吸深快 严重者意识不清 口唇樱红 呼气有丙酮味 烂苹果味 23 低钾血症 Hypokalemia 原因 1 丢失过多2 摄入少3 肾保钾较保钠功能差 缺水时仍有钾离子继续排出临床 肌无力 肌麻痹 麻痹性肠梗阻 腱反射 腹壁反射减弱或消失 肾浓缩功能 多尿 心率紊乱 BP 24 低血镁 低血钙症 低血钙 Hypocalcaemia 酸中毒未纠正 不出现低血钙酸中毒纠正后 低血钙低血镁 Hypomagnesaemia 较少见 多为营养不良和久泻者 25 二 几种常见肠炎的临床特点 26 抗生素诱发的肠炎 27 几种不同病原所致的肠炎 好发于秋冬寒冷季节 秋季腹泻 粪 口或呼吸道传播6 24月小婴儿伴发热 上感 呕吐大便 三多 次数多 量多 水分多 黄色水样或蛋花汤样 少量粘液可侵犯多个脏器病程 自限性 3 8天脱水 轻 中度 等渗 高渗常有酸中毒 轮状病毒肠炎 rotavirusenteritis 28 多发于夏季各年龄期 营养不良 人工喂养 起病缓慢 部分迁延病初不发热 少有呕吐大便 黄绿色稀便或蛋花汤样 较多粘液 腥臭味大便培养脱水 多为等渗 低渗 致病性大肠菌肠炎 pathogeniccolibacillusenteritis 几种不同病原所致的肠炎 29 常并发于其他感染病程迁延 伴有鹅口疮大便 黄色稀便 泡沫多 带粘液 豆腐渣 样大便镜检 有真菌孢子体及菌丝 白色念珠菌肠炎 candidaenteritis 几种不同病原所致的肠炎 30 二 迁延性 慢性腹泻 病因复杂以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 迁延不愈最为常见 31 营养不良与迁延性慢性腹泻 重症营养不良时胃肠黏膜萎缩 消化液分泌少 乳糖酶活性低 致营养物质消化吸收不良 重症营养不良时 小肠上部细菌降解胆酸 使游离胆酸增高 损害小肠细胞 阻止脂肪吸收 重症营养不良儿免疫功能下降 形成 腹泻迁延 营养不良 继发感染的恶性循环 甚至发生多脏器功能衰竭 32 根据临床症状 体征 实验室检查及大便的性状 判断感染性非感染性 判断脱水程度性质 判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱 诊断Diagnosis 诊断不困难 33 2019 12 29 34 小儿腹泻的鉴别诊断 大便中无或少量白细胞者生理性腹泻过敏性 酶缺乏性腹泻大便中白细胞多者细菌性痢疾坏死性小肠炎 35 治疗 原则 调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 预防并发症 急性 维持水 电解质平衡及抗感染 迁延性 慢性 注意肠道菌群的失调和饮食疗法 36 一 急性腹泻的治疗 母乳喂养者 继续哺乳 暂停辅食 人工喂养者 米汤稀释奶 逐渐过渡 疑似双糖酶缺乏者 改为豆制代乳品 严重呕吐者 暂禁食4 6小时 好转后喂食 腹泻停止后 需加强营养 每日增加一餐 连续两周 赶上生长 饮食疗法 37 皮肤清洁护理多喂水 液体记录出入量观察液体的速度 浓度 一 急性腹泻的治疗 加强护理 38 口服补液 预防脱水 轻 中度脱水的治疗静脉液体 中 重度脱水 不能口服时 一 急性腹泻的治疗 纠正水电解质紊乱及酸硷平衡 50 80ml kg 80 100ml kg 39 液体疗法基本原则 一 二 三 四 一个计划一个24小时计划二个步骤补充累积损失量 维持补液 三个确定定量 定性 定速度和步骤 四句话先快后慢 先浓后淡 见尿补钾 随时调整 40 第一天的补液方案总结如下 41 静脉补液 第一天 纠正酸中毒纠正低血钾纠正低钙 低镁 见尿补钾静脉补钾浓度 0 3 补钾速度 时间 4 6小时严重低钾应持续补钾4 6天 10 葡萄糖酸钙 25 硫酸镁 42 静脉补液 第二天 补充继续损失量补充生理需要量继续补钾 43 静脉补液 6个月婴儿 体重7 5kg 重度等渗性脱水 请设计第一天静脉补液方案 44 总量 180 7 5 1350ml扩容 20 7 5 150ml用2 1液 静脉补液 第一天 10 GS150ml10 NaCl9ml1 2hr内5 NaHCO314ml 45 补充累积损失量 100 7 5 750ml实际应用量 750 150 600ml 静脉补液 第一天 用2 3 1液8 12hr内 10 GS500ml10 GS100ml10 NaCl15ml10 NaCl3ml5 NaHCO324ml5 NaHCO35ml 46 补充继续损失量 20 7 5 150ml 静脉补液 第一天 用2 6 1液 10 GS100ml10 NaCl2ml5 NaHCO33ml 47 补充生理需要量 60 7 5 450ml 静脉补液 第一天 用生理维持液 10 GS500ml10 NaCl10ml10 KCl7 5ml 与继续损失量一起在12 16hr内输完 48 控制感染 侵袭性细菌感染可用抗生素 病毒感染 非侵袭性细菌感染一般不用 微生态疗法 恢复肠道正常菌群 妈咪爱 培菲康等 肠黏膜保护剂 吸附病原体 加强肠黏膜屏障作用 蒙脱石粉 避免用止泻剂补锌治疗 一 急性腹泻的治疗 药物治疗 49 迁延性 慢性腹泻的治疗 针对病因治疗 忌滥用抗生素预防和纠正水 电解质紊乱营养治疗 母乳者 人工喂养者 糖类不耐受者 过敏性者 要素饮食 静脉营养 药物治疗 抗生素 微量元素 维生素 微生态调节剂 肠黏膜保护剂 中医 中药调节 50 预防措施 提倡母乳喂养 按时添加辅食 人工喂养者 选择合适的乳品 按时按量喂养 注意食具的清洁 消毒 注意饮食规律 勿暴饮暴食 避免腹部受凉 作好病儿的消毒隔离 防止交叉感染 避免长期滥用广谱抗生素疫苗接种 51 思考题 简述几种常见肠炎的临床特点 轮状病毒 致病性大肠杆菌 白色念珠菌 怎样对小儿腹泻作病因的诊断及分型 简述引起小儿腹泻的易感因素和伴有重度脱水时的临床表现 治疗时首先应如何处理 52 产毒性大肠杆菌肠炎最主要发病机理是 各种消化酶分泌少 活性低肠绒毛破坏 肠道水电解质吸收减少cAMP cGMP生成增多 肠道分泌增加双糖酶活性减低 造成高渗性腹泻细菌侵袭肠粘膜 C 53 寒冷季节流行的急性小儿感染性腹泻 最常见的病原是 腺病毒埃可病毒柯萨奇病毒合胞病毒轮状病毒 E 54 男孩10个月 呕吐 腹泻5天 伴高 39 大便5 6次 日 初为水样便 随即为粘冻状大便 偶有带血 量不多 体检 轻度脱水貌 心肺腹无特殊 大便常规 粘液便 WBC15 20 高倍镜 偶见吞噬细胞 连续大便培养两次未见痢疾杆菌 该婴儿腹泻最大可能的病因是 产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌埃可病毒鞭毛虫阿米巴 B 55 婴儿腹泻 当补液纠正脱水与酸中毒时 突然发生惊厥 应首先想到 低血镁症低血糖症低血钠症低血磷症低血钙症 E 56 致病性大肠杆菌肠炎 腹泻不止 有中毒症状 下列处理哪项不恰当 暂禁食进行合理液体疗法肌注氨苄青霉素尽早使用收敛剂中医辨证论治 D 57 10个月婴儿 呕吐 腹泻4天 已12小时无尿 查体 神志朦胧 呼吸深快 面色苍白 前囟眼窝深凹 哭无泪 皮肤弹性极差 有花纹 脉细弱 四肢厥冷 首先应给予的治疗是 4 3 2液150ml kg静脉输入3 2 1液180ml kg静脉输入2 1含钠等张液 20ml kg静脉推注1 4 碳酸氢钠40ml kg静脉推注1 2 6液180ml kg静脉输入 C 58 A 生理盐水150ml 1 4 碳酸氢钠75mlB 10 葡萄糖600ml 生理盐水400ml 1 4 碳酸氢钠200mlC 10 葡萄糖450ml 生理盐水250ml 1 4 碳酸氯钠200mlD 10 葡萄糖300ml 生理盐水400ml 1 4 碳酸氯钠200mlE 10 葡萄糖100ml 1 4 碳酸氯钠100ml 6个月小儿 中度脱水 血钠127mmol l 首日补液为 2岁小儿 轻度脱水 血钠138mmol l 首日补液为 1 5岁小儿 重度脱水 明显循环衰竭 首批快速滴注为 D B A 59 3个月男婴 腹泻3天 大便10次 日 量多 呈蛋花汤样 精神萎靡 眼泪及尿量明显减少 血清钠135mmol L 皮肤弹性差 唇红 呼吸深快 应诊断最可能为 重度等渗脱水重度低渗脱水 酸中毒中度低渗脱水 酸中毒中度等渗脱水 酸中毒中度等渗脱水 D 60 以下哪一项不符合高渗性脱水的特点 失水比例大于失钠细胞内液脱水明显高热烦渴肌张力降低血清钠浓度 150mmol L D 61 以下几种溶液哪种不是等张的 2 1液 2份生理盐水 1份1 87 乳酸钠 1 4 碳酸氢钠0 9 氯化钠10 葡萄糖1 6M乳酸钠 D 62 婴儿腹泻伴水电解质紊乱时 下列哪一项是不正确的 腹泻时由于排钾过多致缺钾酸中毒时易致低血钾血钾低于3 5mmol L时 临床可出现低钾症状补液后