糖尿病足规范诊疗初探PPT课件.ppt

糖尿病足病规范诊疗初探 DiscussoftreatmentofDiabeticFoot 2019 12 29 1 糖尿病足在世界范围的现状 Lowerlimblosttodiabetesevery30sec 1millionpeopleperyear Theprimarycauseoflowerlimbamputationisfootulcers Indevelopedcountries1in6withdiabeteswilldevelopafootulcerStatisticsfordevelopingcountriesareworse Footproblemsarethemostcommoncauseforhospitaladmissionforpeoplewithdiabetes Diabeticfootproblemsaccountfor15 ofhealthcareresourcesindevelopedcountries andupto40 indevelopingcountries Diabetes footcare thefacts Jan2006 DiabetesNZ 2019 12 29 2 中国糖尿病足发病情况 1991年 2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症调查回顾性分析 住院的T1DM和T2DM患者中分别有2 6 和5 2 合并糖尿病足北京306医院 1996 2000年住院糖尿病患者中DF占2 45 糖尿病足截肢率14 我国糖尿病足病患者的平均住院天数为26天 平均住院费用为1 5万元 与同期糖尿病人因其他原因入院的费用相比 高出26 在我国糖尿病足患病率为0 9 14 5 王爱红 等 中华内分泌代谢杂志 2005 496 499 2019 12 29 3 中国南北糖尿病足发病的差异 一项对14所三级甲医院600多例患者调查 北方地区的糖尿病患者可能比南方地区更容易发生糖尿病足病 且发病年龄轻 糖尿病病程长 足病病情重北方地区349例 南方地区285例北方地区患者足病发病年龄早 病情重 局部溃疡更为严重 经济水平低 糖类脂类代谢指标控制比南方地区差 并发冠心病及视网膜病变的比率高于南方 北方地区的住院时间及住院费用均高于南方地区从足溃疡的治疗结果看 南方地区和北方地区的治愈率分别为19 1 和10 3 截肢率分别为2 6 和9 7 王玉珍中华医学杂志200726期 2019 12 29 4 糖尿病足就诊人数及所占比例明显上升 1996 01 2002 11 2005 01 2008 11 3 5 2019 12 29 5 糖尿病足发病人数迅速增加且危害巨大 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性增加39倍 约85 的截肢是由于足溃疡引发的约15 的糖尿病患者一生中发生糖尿病足溃疡 1 中华医学会糖尿病学分会 2007年版中国2型糖尿病防治指南2 LeMasterJW etal 2006 1 16 2019 12 29 6 糖尿病足的治疗费用巨大 西方国家 16000 27000美元 人 年截肢 43000 64000美元 人 年主要花费在增加家庭护理和社会服务上美国每年糖尿病医疗费用中1 5用于糖尿病足 截肢需25000美元 在瑞典达43000美元 许樟荣 内科理论与实践 2007 150 152 2019 12 29 7 糖尿病足的治疗费用巨大 中国 2004年14所三级甲等医院的糖尿病足平均住院天数 25 70 19 67 天 平均住院费用 14906 35 7071 72 元 王爱红 等 中华内分泌代谢杂志 2005 496 499 2019 12 29 8 糖尿病足的学术关注度不断升高 2019 12 29 9 糖尿病足病的定义 Ingeneral theterm diabeticfootdisease DFD referstoaspectrumofdiseasesthatmightinvolveanycomponentofthetissuesthatinvolvethefootofapatientwithdiabetes whichincludeSkin SofttissuesandOsseousstructures 1999年 世界卫生组织 WHO 对糖尿病足 diabeticfoot DF 的定义是 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染 溃疡形成和 或 深部组织的破坏 2019 12 29 10 足部溃疡的分级 Wagner sClassification0 皮肤完整 溃疡形成前 高危足1 皮肤表面溃疡2 溃疡深度达肌键或韧带3 骨髓炎4 足趾或足前端坏疽5 整个足坏疽 2019 12 29 11 Wagner1级 2019 12 29 12 Wagner2级 2019 12 29 13 Wagner3级 2019 12 29 14 Wagner4级 2019 12 29 15 Wagner5级 2019 12 29 16 请您给他定一下分级 2019 12 29 17 糖尿病足病的发病基础 糖尿病神经病变周围动脉血管病变生物力学改变其他下肢水肿畸形高血糖皮肤病变烫伤 意外伤等 2019 12 29 18 糖尿病足病的发病过程 2019 12 29 19 糖尿病神经病变 感觉神经受损对损伤的认知下降 导致组织容易损伤 轻微损伤后不能及时处理运动神经受损肌肉萎缩 肌肉保护作用下降植物神经受损导致皮肤干燥与血管运动障碍 最主要的危险因素 超过50 的糖尿病人群临床上有不同形式的神经病变 神经血供受损几乎从IGT就已经开始 2019 12 29 20 神经纤维的分类 已有的神经活检和临床观察资料显示 糖尿病可损伤几乎所有类型的神经纤维 2019 12 29 21 糖尿病下肢血管病变 434例T2DM检查 发现双下肢动脉粥样硬化阳性率高达80 左下肢软斑较右侧高 混合斑块两侧无明显差异 阳性组部分存在着不全堵塞性软斑形成 动脉 足背动脉狭窄 血流充盈缺损较非DM组明显升高糖尿病下肢血管病变发病隐匿 一般无明显症状 但诊断并不复杂 大多属无创诊断多普勒检查下肢动脉病变与动脉造影比较 其敏感性为91 特异性为85 总准确率为89 96 尤其对动脉以下病变 优于动脉造影 2019 12 29 22 糖尿病足患者足部溃疡细菌培养情况 2005 01 2008 11 1996 01 2002 11 61 2019 12 29 23 糖尿病足发生部位研究 足趾溃疡发生率最高 其次是足底 还有研究显示糖尿病足肢体发病率右侧高于左侧 更证实了应力改变对糖尿病足发生的促进作用 近期的一些研究还发现糖尿病足发生率可能与性别有关 常宝成等 中华糖尿病杂志 2005 129 130 伍军伟等 中国临床新医学 2009 611 614 2019 12 29 24 2019 12 29 25 糖尿病足病的危险因素 1 糖尿病病程超过10年 2 长期血糖控制差 3 穿不合适的鞋 足的卫生保健差 4 足溃疡的既往史 5 神经病变的症状 足的麻木 感觉触觉或痛觉减退或消失 和 或 缺血性血管病变 运动引起的腓肠肌疼痛或发凉 6 神经病的体征和 或 周围血管病变的体征 7 糖尿病的其他慢性并发症 严重肾功能衰竭或肾移植 明显的视网膜病变 8 神经和 或 血管病变并不严重而存在严重的足畸形 9 其他的危险因素 视力下降 影响了足功能的骨科问题如膝 髋或脊柱关节炎 鞋袜不合适 10 个人的因素 社会经济条件差 老年或独自生活 拒绝治疗和护理 吸烟 酗酒等 11 糖尿病诊断延误 2019 12 29 26 糖尿病足的临床初级保健 推广门诊和初级保健医务人员检查糖尿病足的指南 进行相关培训社区重点人群筛查 提高0级糖尿病足的早期发现率 并督促其足部护理和定期复查与糖尿病足专业治疗中心 实现无缝衔接 2019 12 29 27 视诊 皮肤颜色皮肤类型外伤与溃疡胼胝肿胀 趾甲变形压力性体征畸形总体卫生评价和病人自我感觉评价 2019 12 29 28 神经感觉检查 10g尼龙单丝检查对糖尿病足的预测效率几乎达到100 可能的情况下 还可以检查温度 振动 针刺觉 单丝要与足检查部位皮肤面垂直不要在胼胝和破损处检查每个部位单丝压2 3秒 2019 12 29 29 血管检查 触摸足背动脉和内踝胫骨后动脉如果一条动脉触摸不到 一定要检查另一条动脉 DorsalisPedis PosteriorTibial 2019 12 29 30 缺血性体征 间歇性跛行 一部分病人由于糖尿病神经病变 痛觉缺失 可以没有疼痛导致这种典型临床表现 以一侧肢体严重乏力 萎缩等为表现 皮肤菲薄 发亮与没有毳毛皮下软组织垫减少或缺失皮肤出现暗红色或紫色 2019 12 29 31 足部畸形 HigharchfeetBunionsClawandhammertoesThickened deformednailsDeformitiesduetopasttrauma surgeryPastulcerationsitesCharcotfoot Charcotfootulcer Charcotfoot 2019 12 29 32 评估糖尿病足的风险 糖尿病周围神经病变周围血管病变皮肤状态足部变形情况平素足部穿戴 2019 12 29 33 糖尿病足危险性分级 低风险 感觉正常 脉搏正常可触摸 存在风险 有神经病变or脉搏触摸不到or存在其他风险 高风险 有神经病变or脉搏触摸不到或存在其他风险 足部溃疡形成或足部紧急状态 出现溃疡or感染征象or有charcot关节形成 2019 12 29 34 糖尿病足危险性分级处理 低风险类 每年一次由经过培训的医生进行检查和分析存在风险 由足病专科定期检查高风险 由足病专科定期检查 如果发现有缺血征象 应该进一步作血管相关检查 足部溃疡形成或足部紧急状态 立即转送糖尿病足专科 进行相关较全面检查和相应治疗 2019 12 29 35 糖尿病足病教育 每天检查足部 包括颜色改变 肿胀情况 分泌物和异常感觉点发现异常应该及时与自己的医生联系每次穿鞋子和袜子前 均需要先将手伸进去检查密切注意鞋子与脚的合适度不要自行去挖发硬变厚和松弛的皮肤根据建议 定期到医院进行足部和相关检查不要吸烟 2019 12 29 36 危险 2019 12 29 37 糖尿病人需牢记 不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝 不要在公共浴室修脚 不要吸烟不要离取暖器等热源太近不要在热沙或水泥地上赤足行走不要使用暖脚壶不要使用电热毯 2019 12 29 38 足部穿着 鞋子应该有足够的空间 深度 长度和宽度以适应脚趾的与足周边的需要鞋子穿妥 固定 鞋带或尼龙粘襻鞋子足跟部高度 应该小于5厘米鞋子的衬里应该是光滑无缝穿长或短的透气无缝织纺袜子 2019 12 29 39 糖尿病足就诊时机有所提前 2019 12 29 40 糖尿病足形成后处理 病情评估基本与个体化治疗 2019 12 29 41 糖尿病足病情评估 X线摄片 CT扫描 MRI了解骨性结够 软组织变化血管造影了解动脉损伤部位了解静脉栓塞部位溃疡创面检查面积 坏死程度 渗出探针 2019 12 29 42 三 多普勒 Dopplex 检查 可观察下肢血管的血流量 检查踝 趾血压 踝肱指数 ABI 快捷 非侵入性的检查方案 ABI检查缩短原来的时间1 4 非专业技师亦可操作 ABI检查 糖尿病并发症检查箱 2019 12 29 43 治疗 患者教育运动注意合适的鞋子与护具合理仔细的皮肤指甲护理避免损伤热水异物 内科治疗血糖控制胰岛素神经病变症状治疗促进神经修复治疗血管病变改善微循环大血管支架 其他 支持治疗饮食管理肠道外营养抗感染 2019 12 2