肾病综合征的临床与病理PPT课件.ppt

肾病综合征NephroticSyndrome 浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 1 2 肾病综合征的诊断层面 临床诊断病因诊断病理诊断功能诊断合并症诊断 3 肾病综合征的诊断标准 1 大量蛋白尿 尿蛋白 3 5g d2 低白蛋白血症 血浆白蛋白 30g L3 水肿4 高脂血症1与2必备 具备3条可诊断 4 肾病综合症 为一组临床综合征 非一种疾病由多种病因引起原发性Primarynephroticsyndrome继发性Secondarynephroticsyndrome 5 肾病综合征的病因 原发性肾病综合征继发性肾病综合征1 感染 乙 丙肝病毒相关性肾炎 PSGN 支原体2 肿瘤 肺癌 结肠癌 胃癌 多发性骨髓瘤 淋巴瘤3 系统性疾病 SLE 过敏性紫癜 血管炎 淀粉样变4 内分泌和代谢性疾病 糖尿病 Grave病 甲减5 遗传性疾病 Alport s综合征 脂蛋白肾病6 药物 毒物 NSAIDs 卡托普利 海洛因 汞 有机金7 过敏 花粉 蜂蜇 抗血清 6 肾病综合征的病因 分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMNMPGNMCDFSGS继发性过敏性紫癜肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变先天性肾病综合征乙肝病毒相关性肾炎骨髓瘤性肾病实体瘤性肾病 7 肾病综合症病理生理 8 肾小球滤过屏障受损电荷屏障分子屏障滤过膜通透性 血浆蛋白大量漏出 近曲肾小管回吸收量大量蛋白尿 NS病理生理 一 大量蛋白尿MassProteinuria 9 肾小球滤过屏障 10 NS病理生理 二 低白蛋白血症Hypoalbuminemia 肾病综合症最重要的临床表现 低蛋白血症Hypoproteinemia PAlb Alb MassProteinuria 分解 11 其它蛋白减少 1 免疫蛋白 IgG 补体 2 凝血因子 因子IX XI XII 抗纤溶酶 纤溶酶原激活物 抗凝血酶III 3 金属结合蛋白 铁 铜 锌 4 药物结合蛋白 5 内分泌结合蛋白 甲状腺 TBG钙 VitD VD结合蛋白 25 羟VD丢失 低钙血症 NS病理生理 三 低蛋白血症Hypoproteinemia 12 NS病理生理 三 最常见的临床表现1 低白蛋白血症 血浆胶体渗透压 2 肾脏钠水潴留低血容量 激活RAS 交感神经 血管加压素系统原发性肾脏钠水潴留 高容量病人也发生水肿水肿可出现于低蛋白血症之前 水肿减轻出现在血清蛋白增高之前NS病人的RAS水平与正常人相当 Lancet 1995 346 148 KidneyInt 1990 38 512 水肿Edema 13 NS 低蛋白血症 血浆渗透压 脂蛋白脂酶 LCAT活性 肝合成 脂质分解 肝脏摄取LDL CHO ApoB TG LDL TG LDL 高脂血症 NS病理生理 四 高脂血症Hyperlipidemia 14 肾病综合症临床表现 15 NS临床表现 一 原发病表现原发性肾病综合征继发性肾病综合征 16 引起NS的肾小球疾病临床病理联系 17 浮肿体位性浮肿轻度中度重度胃肠道症状 NS临床表现 二 18 循环障碍血容量不足低血压 体位性低血压 心率快口渴 尿量 血容量增多高血压 肺水肿 脑水肿 心衰 NS临床表现 三 19 NS临床表现 四 代谢异常和电解质紊乱1 电解质紊乱低血钾低血钠低血钙2 代谢异常高脂血症 20 内分泌与营养障碍 NS临床表现 五 3 内分泌紊乱甲状腺功能减低 亚临床性 性腺功能紊乱4 营养与发育障碍营养不良发育不良贫血 21 NS临床表现 六 1 感染原因 1 营养不良 2 免疫功能紊乱 IgG 因子B WBC功能 3 皮下及体腔积液 4 激素治疗常见部位 腹膜炎 呼吸道 消化道泌尿道 生殖道 皮肤 合并症 22 2 血栓及栓塞并发症 严重合并症发生率 8 50 原因高凝 血浆凝血因子II V VII VIII X XIII 抗血栓素III 纤溶酶原 血小板聚集 高粘因素 高脂血症 血液浓缩 强力利尿糖皮质激素加重凝血活性 NS临床表现 七 合并症 23 NS临床表现 八 2 血栓及栓塞并发症常见病理类型膜性肾病 原发性 继发性膜增生性肾炎微小病变 合并症 24 NS临床表现 九 2 血栓及栓塞并发症常见部位静脉 动脉深静脉肾静脉 血尿 顽固性蛋白尿 ARF下肢静脉 不对称性肿 淤血下腔静脉 顽固性腹水动脉肺动脉体静脉血栓脱落 原位形成 肺栓塞表现 严重可致死脑动脉脑梗塞冠脉心肌梗塞 合并症 25 3 急性肾功能衰竭病理类型较重肾前性因素双侧肾静脉主干大血栓形成急性肾小管坏死 急性间质性肾炎特发性急性肾功能衰竭 NS临床表现 十 合并症 26 4 脂肪代谢紊乱高CHO LDL 常见合成 分解 高TG分解 NS临床表现 十一 合并症 27 肾病综合征诊断思路 1 判断是否为肾病综合征2 判断是原发性 继发性 1 年龄特点 2 性别特点 3 临床表现特点 4 病理特点3 做肾活检明确肾脏病理类型 28 肾病综合征诊断模式 病因诊断 临床诊断 病理诊断肾功能诊断 原发性肾病综合症I期膜性肾病肾功能正常 狼疮性肾炎毛细血管内增生性狼疮性肾炎急性肾衰竭 原发 继发 29 肾病综合征的一般治疗 30 1 休息2 饮食治疗低盐 低脂蛋白质1 0g kg d热量30 35Kcal kg d 一般治疗 一 31 消肿 限盐利尿轻度 噻嗪类 保钾类重度 中度以上肾功能不全者 袢利尿剂严重低蛋白血症者需扩容后利尿血浆 白蛋白低分子右旋糖苷 羟氧基淀粉增加肾血流静脉点滴多巴胺 1 3ug kg min 一般治疗 二 32 一般治疗 二 消肿目标 体重下降0 5 1 0kg d为宜监测血电解质 尿量和体重的变化注意事项 避免过度利尿引起低血容量和低血压避免引起电解质紊乱监测尿量 避免损伤肾小管引起少尿和肾功能不全 尿量 400ml d时禁用低分子右旋糖苷 消肿 33 一般治疗 三 关于输注白蛋白 不主张长期大剂量输注原因 输注的白蛋白在24 48h之内从尿中丢失输注的白蛋白可暂时升高血浆白蛋白水平 抑制肝脏代偿合成能力 影响肾病综合征恢复增加尿蛋白负荷 加重尿蛋白对肾脏的损伤感染血液传播性疾病 34 一般治疗 四 积极控制高血压血压控制目标 尿蛋白0 2 1 0g dBP1g dBP 125 75mmHg药物选择ACEI ARB 谨慎运用钙离子拮抗剂 受体阻断剂 受体阻断剂利尿剂 35 一般治疗 五 增加肝脏蛋白合成适当增加优质蛋白摄入减少尿蛋白免疫抑制剂ACEI ATI受体拮抗剂 ARB 36 肾病综合征合并症的防治 37 感染 加强口腔护理增强病人免疫力细胞免疫 胸腺肽体液免疫 血浆 丙种球蛋白中医扶正控制感染抗生素选择 有效 敏感 无毒注意根据肾功能调节药物及剂量 NS合并症防治 一 38 血栓栓塞并发症 高凝状态指标 ALB 20g L抗凝剂 肝素 小分子肝素双香豆素类 华法令 尿激酶抗凝时间无血栓栓塞 至肾病综合症缓解有血栓栓塞 抗凝3 6月以上抗血小板聚集 NS合并症防治 二 39 高脂血症 降脂治疗的意义降低动脉硬化性心血管事件心肌梗死5 5倍冠脉事件死亡率2 8倍减轻高脂血症对肾脏的损伤方法低脂饮食不饱和脂肪酸 鱼油治疗肾病综合症本身药物 NS合并症防治 三 40 NS合并特发性ARF的治疗 积极治疗基础肾小球疾病血透维持生命 适当脱水袢利尿剂冲管型 但无效时应停用碱化尿液 防止蛋白凝固管型形成 NS合并症防治 六 41 原发性肾病综合症的常见病理类型 42 肾病综合征的病理诊断流程 原发性肾病综合征 NS 儿童及青少年中 老年单纯性NSNS 肾炎综合征肾活检 病理诊断先规范化治疗MCDMNFSGS必要时肾活检轻度MsPGz中重度MsPGMPGNMPGN 43 引起原发性NS的常见病理类型 微小病变肾病系膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化症 44 肾病综合征各种病理类型的年龄分布 45 微小病变肾病MinimalChangeGlomerulopathy 46 年龄 多见于幼儿占同年龄NS比例 70 90 儿童 50 青少年 10 15 成人 老年人中有发病小高峰 25 性别 无明显差异种族 亚洲发病率偏高 微小病变肾病 流行病学 47 病理 IF Ig C3 LM 肾小球基本正常 轻微病变近端肾小管有脂质沉积 空泡变性间质正常 水肿EM 广泛的上皮细胞足突融合伴上皮细胞空泡变性无电子致密物沉积 微小病变肾病 48 49 临床表现 诱因 上感 劳累 过敏 药物 无诱因水肿 出现快 程度重低白蛋白血症 重血尿极少可自发缓解 但易反复复发激素治疗相对敏感 微小病变肾病 50 2019 12 29 51 幼儿型和老年型MCD的特点比较 微小病变肾病 52 治疗 力争完全缓解 微小病变肾病 初治足量激素6 10周 逐渐减量缓解时间儿童90 在4 6周成人60 在8周 16 在16周 53 治疗 复发 依赖 难治激素 细胞毒药物常用细胞毒类药物CTX 氮芥CysAMMF免疫调节剂左旋咪唑 微小病变肾病 54 系膜增生性肾小球肾炎MesangialProliferativeGlomerulonephritis 55 病理 系膜增生性肾小球肾炎 IF Ig C3在系膜区沉积为主IgA肾病非IgA MsPGNLM 弥漫性系膜细胞增生和基质增多轻度 中度 重度EM 系膜区电子致密物沉积 系膜细胞和基质增多 56 57 58 59 多见于青壮年多因前驱感染发现此病血尿 70 90 感染后加重蛋白尿 程度不一 部分为NS肾功能 轻度增生多正常 中重度肾功能不全进展快高血压 IgA肾病常见 系膜增生性肾小球肾炎 临床表现 60 治疗 轻度增生同微小病变中重度增生肾功能正常 激素 细胞毒肾功能不全 对症 ACEI 系膜增生性肾小球肾炎 61 局灶节段性肾小球硬化FocalSegmentalGlomerulosclerosis 62 局灶节段性肾小球硬化 近年占原发肾小球病比例增加10 25 在儿童肾病综合征中比例较高黑人发病率高 流行病学 63 IF 病变处IgM C3沉积为主LM 局灶和节段性肾小球硬化原发性FSGS类型经典型肾小球顶端型塌陷型肾小球肾病病变首先和主要累及近髓肾单位EM 上皮细胞足突融合病变区内皮细胞下和系膜区电子致密物沉积 局灶节段性肾小球硬化 病理 64 病因HIV肾病静脉吸毒相关肾病原发性病理特点毛细血管腔闭塞 局灶节段性肾小球塌陷小管间质病变较其他类型重HIV相关FSGS 内皮细胞内有特殊的管网状包涵体 局灶节段性肾小球硬化 塌陷型FSGS 65 66 67 蛋白尿 中等量到大量塌陷型易出现严重NS血尿 50 90 肾功能不全 30 塌陷型易发生高血压 30 70 近端肾小管功能损伤 局灶节段性肾小球硬化 临床表现 68 总预后差 10年内50 60 发生ESRD血肌酐 增高者差蛋白尿 蛋白尿量大者差NS是否缓解 不缓解 反复复发者差年龄 儿童预后较好病理类型 顶端型 经典型 塌陷型 肾间质小管病理病变程度系膜细胞增生程度 局灶节段性肾小球硬化 预后 69 初发激素 足量16 20周缓解 儿童 缓解率较高 20 成人 缓解率低 治疗所需时间长复发 激素依赖 抵抗激素 细胞毒类药物 CTXCysA 提高缓解率 减少复发 ACEI 局灶节段性肾小球硬化 治疗 70 复发率高停止治疗后75 复发 局灶节段性肾小球硬化 复发 71 膜性肾病MembranousNephropathy 72 膜性肾病 发病率 占成人NS的25 占尿蛋白 1g肾病的20 发病年龄 中老年人为主成人 儿童 26 1发病高峰在40 60岁性别 M F 2 1种族 无明显差别 流行病学 73 IF IgG C3沿毛细血管壁颗粒样沉积LM 小球毛细血管袢弥漫性增厚上皮下嗜复红蛋白沉积细胞增生不明显I期 GBM无明显 轻度增厚II期 GBM不规则增厚 外侧钉突III期 GBM不规则增厚 形成链环IV期 GBM明显增厚 血管袢闭塞EM 上皮下电子致密物沉积 膜性肾病 病理 74 75 76 70 80 表现为肾病综合征血尿高血压 13 55 血栓合并症 肾静脉9 44 肾静脉5 63 肺动脉ARF 极少原发病所致双侧肾静脉血栓形成药物引起小管间质病变 膜性肾病 临床表现 77 肾脏存活率 5年86 10年65 25 50 在5年内自发缓解预后因素血肌酐水平尿蛋白持续时间 8g 6m 6g 9m 4g 18m 55 65 将发展为CRF控制不良的高血压性别 年龄病理 间质病变 III IV期 膜性肾病 自然病程 78 尿蛋白 6g dACEI及对症3 6月不缓解 激素和细胞毒药物尿蛋白 6g d 或前者无自然缓解激素 细胞毒药物激素 环孢素或FK抗凝抗血小板聚集 膜性肾病 治疗 79 膜增殖性肾小球肾炎MembranoproliferativeGlomerulonephritis 80 膜增殖性肾小球肾炎 年龄 多见于青少年性别 无明显差异发病情况 约占肾活检的10 20 近年发病率下降 流行病学 81 82 83 84 50 上感后其病 表现为急性肾炎综合征蛋白尿 50 为肾病综合征血尿 显著高血压 80 90 肾功能不全 50 可出现RPGN贫血 较常见 与肾功能不平行低补体血症 30 50 可有CIC和冷球蛋白血症 膜增殖性肾小球肾炎 临床表现 85 狼疮性肾炎系统性硬化症丙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎多发性骨髓瘤伴冷球蛋白血症 膜增殖性肾小球肾炎 继发性MPGN 86 肾病综合征的主要治疗 87 糖皮质激素在肾病综合征的使用 机理抑制免疫 抑制炎症抑制醛固酮和ADH分泌用法足量 强的松1mg kg d 晨顿服 慢减 长时间维持 88 糖皮质激素在肾病综合征的使用 治疗反应激素敏感型激素依赖型激素抵抗型难治性肾病综合征 89 糖皮质激素在肾病综合征的使用 禁忌症1 感染及活动性肺结核2 活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者3 糖尿病4 中重度高血压5 股骨头坏死或骨质疏松6 精神病7 妊娠期 特别是初期 及产褥期 90 糖皮质激素在肾病综合征的使用 副作用 易忽视精神方面副作用1 类肾上腺皮质功能亢进症2 感染3 消化性溃疡4 高血压5 类固醇性糖尿病6 水钠潴留7 骨质疏松8 股骨头坏死9 低钾血症10 类固醇性肌病11 伤口愈合不良12