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脾病辨证 陕西中医学院殷鑫 中医诊断学精品课程 1 脾病辨证 主要的生理功能和病证范围主要的病因病机证候分类常见症状常见证候病案举例研究进展复习思考题 2 主要的生理功能和病证范围 脾与胃同居中焦 经脉互为络属 具有表里的关系 脾主运化 主统血 主升举 主肌肉四肢 开窍于口 其华在唇 喜燥恶湿 所以 脾病以脾主运化功能失常 致水谷 水湿不运 则化源不足 生痰聚湿 以及脾不统血 清阳不升为主要病理变化 脾主要的生理功能及病证范围如下表 3 4 主要的病因病机 饮食劳倦脾阳虚思虑过度损伤脾气进一步发展脾不统血久病渐耗 脾气虚弱 病后失调脾气下陷饮食不节脾失健运寒湿困脾外感寒湿或湿热 失治或误治中阳受遏湿热蕴脾 5 证候分类 虚证 脾气虚证 脾虚气陷证 脾阳虚证 脾不统血证 实证 湿热蕴脾 寒湿困脾证 陕西中医学院精品课程 6 常见症状 腹胀腹痛 纳少 便溏 浮肿 出血 内脏下垂等 陕西中医学院精品课程 7 常见证候 一 脾气虚证含义 脾气不足 运化失职所表现的证候 临床表现 腹胀纳少 食后胀甚 大便溏薄 少气懒言 神疲乏力 肢倦消瘦 面色萎黄或浮肿 或体胖 舌淡苔白 脉缓弱 分析要点 1 有脾气不足 运化失职见症 2 有气虚 机能活动减退见症 3 有水湿泛滥见症 辨证要点 腹胀便溏 食少及气虚见症 治则 益气建脾 方选四君子汤 六君子汤 香砂六君子汤等加减 脾病的其它虚证 均是本证的进一步发展 8 二 脾阳虚证 含义 脾阳亏虚 失于温运 阴寒内生所表现的证候 临床表现 脘腹冷痛绵绵 喜温喜按 纳少 便溏清稀或完谷不化 泛吐清水 口淡不渴 形寒肢冷 或见肢体浮肿 小便短少 或见带下清稀色白量多 舌淡胖有齿印苔白滑 脉沉迟无力 分析要点 1 具有脾失健运见症 2 有水湿不化 阴寒内盛见症 辨证要点 腹冷痛绵绵 喜温喜按 便溏清稀与脾气虚见症 治则 温中散寒 方选附子理中汤加减 以浮肿为主 治以温脾利水 方选实脾饮加减 参考 脾气虚 脾阳虚两证可见于慢性肠炎 慢性菌痢 肠结核 慢性肾炎 肝硬化腹水 溃疡性结肠炎等疾病 9 三 脾不统血证 含义 脾气亏虚 统摄无权 血溢脉外所表现的证候 临床表现 面白无华或萎黄 食少便溏 神疲乏力 少气懒言 并见出血 或便血 尿血 或肌衄 齿衄 或妇女月经过多 崩漏 舌淡苔白 脉细弱 分析要点 1 有脾气虚弱 统血失职见症 2 有脾气虚的一般表现 辨证要点 脾气虚与出血见症 治则 益气摄血 方选归脾汤加减 参考 血小板减少性紫癜 血小板无力症等疾病 10 四 脾气下陷证 含义 脾气虚弱 升举无力而反下陷所表现的证候 临床表现 除具有脾气虚的证候表现外 尚有头晕目眩 脘腹坠胀 便意频数 肛门重坠 或久泻久痢 或小便浑浊如米泔 或脱肛 子宫下垂 胃下垂 眼睑下垂 舌淡脉弱 分析要点 1 具有清阳下陷 内脏下垂的主症 2 有脾气虚的表现 辨证要点 内脏下垂与脾气虚见症 治则 健脾益气升提 方选补中益气汤等 参考 胃 肾下垂 子宫脱垂 脱肛等疾病 本证多由脾气虚进一步发展而来 因此 虽以内脏下垂 清阳不升为主要见证 但气虚之表现亦应是明显的 甚至也可以说 脾虚气陷证是脾气虚证演变过程中的一种特殊的病理表现形式 气不升反而下陷 11 脾虚四证的病理联系 12 脾虚四证的鉴别 脾气虚 脾阳虚 脾气下陷 脾不统血四证 皆以脾虚气弱的表现为基本见症 由于各证的病机不同 故临床表现亦各有不同 即 脾气虚证以脾气虚弱 健运失职为主要病理变化 脾阳虚证是在脾气虚的基础上 具有阳虚生寒 水湿内停见症 脾气下陷证是在脾气虚的基础上 具有升举无力 清阳不升 内脏下垂见症 脾不统血证是在脾气虚的基础上 具有统血失权的出血见症 详见教材p147页表 13 五 寒湿困脾证 含义 寒湿内盛 脾阳受困 运化失职所表现的证候 临床表现 脘腹痞闷胀痛 纳呆便溏 泛恶欲吐 口淡不渴 头身困重 或身目发黄 其色泽晦暗如烟薰 或肢体浮肿 小便短少 或妇女白带量多清稀 舌淡胖苔白腻 脉濡缓 分析要点 1 有寒湿中阻 纳运 升降失职见症 2 有寒湿内盛见症 辨证要点 脘腹胀痛 呕恶便溏与寒湿内停见症为辨证要点 治则 温中化湿 方选胃苓汤加减 陕西中医学院精品课程 14 六 湿热蕴脾证 含义 湿热内蕴中焦 脾胃纳运功能失职所表现的证候 临床表现 脘腹痞闷 呕恶纳呆 大便溏泄不爽 肢体困重 小便黄短 或身目发黄 色泽鲜明如橘 或皮肤发痒 或身热不扬 汗出热不解 舌红苔黄腻 脉濡数 分析要点 1 有湿热蕴脾 纳运 升降失职见症 2 有湿热中阻见症 辨证要点 脘腹痞胀 呕恶纳呆 大便溏泄不爽 与湿热内蕴见症 治则 清热利湿 方选茵陈蒿汤 茵陈五苓散 甘露消毒丹等 陕西中医学院精品课程 15 寒湿困脾证与脾阳虚证的鉴别 16 2019 12 29 17 寒湿困脾证与湿热蕴脾证的鉴别 寒湿困脾证和湿热蕴脾证两者均有湿 同为脾运失健 故皆有腹胀痛 肢重身困 纳呆 呕恶 黄疸 便溏 苔腻 脉濡等症 两者区别在于寒湿困脾兼有寒 故见形寒 腹痛喜暖 阴黄 便溏清稀 尿清 舌淡胖苔白脉缓等 湿热蕴脾兼有热 则见腹痛喜凉 身热不扬 阳黄 便黄稠浊 尿黄 舌红苔黄 脉数等 18 湿热蕴脾证与肠道湿热证的鉴别 19 病案举例 张某某 男 32岁 工人 1971年10月25日诊 诉有慢性肝炎病史五年 肝功能时好时差 近两月来 食欲不振 纳食减少 食后为甚 四肢倦怠无力 神疲思睡 大便溏而不成形 小便尚可 经西药 护肝 治疗无显效 上同复查肝功能 麝浊9u 锌浊14u 谷丙转氨酶80u 查 面色萎黄 形体消瘦 心肺 肝在右肋缘下2cm左右 轻度压痛 质中等 舌质淡嫩 苔薄白 脉弦滑 本病虽西医诊断为慢性肝炎 但从中医理论来看 肝 的证候不太明显 而食少 腹胀 疲乏 便溏等症 皆为一片脾气亏虚 运化失常的表现 由于证属脾虚失运 故当从脾着手论治 而不应孤立地将其视为肝的病变 拟健脾益气 佐以调肝之法 放用柴芍六君子汤加减 中医辩证运用范例 20 研究进展 概述特点展望 陕西中医学院精品课程 21 教学目的与要求 掌握脾病的病变范围和病机特点 掌握脾病常见证的含义 临床表现和辩证要点 掌握脾病相似证的鉴别 22 教学方法 课堂讲授 进行临床见习 组织病例讨论分析 23 复习思考题 1 脾病的常见症状有那些 2 脾病的常见证候有那些 3 脾病各证候的含义 表现及辨证要点 4 脾虚四证的病理联系及鉴别 5 寒湿困脾证与脾阳虚证的鉴别 6 寒湿困脾证与湿热蕴脾证的鉴别 24 胃阴虚临床表现和证候分析 虚热郁胃胃脘隐隐灼痛胃气失和脘痞嘈杂热病后期胃失濡润胃纳失权饥不欲食情志郁结胃气上逆干呕呃逆气郁化火胃吐泻太过阴阴不上承口燥咽干过食辛辣虚阴虚内热肠道失润大便干结过用温燥小便短少 舌红少津 苔少或无 脉细数 为阴亏之象 25 寒滞肠胃临床表现和证候分析 寒性收引 凝滞气机脘腹冷痛证情属实痛势暴急胃失和降胃气上逆恶心呕吐寒得温则散得温痛减遇寒则气收更甚得寒痛剧寒滞肠胃吐后气滞暂舒缓吐后痛减寒侵肠道传导失司腹泻清水寒凝气阻腹胀便秘水饮不化 随气上逆口泛清水寒伤阳气阻遏阳气不能外达肢冷 面白或青阴寒内盛 阻滞气机舌苔白润 脉弦或沉紧 26 胃热炽盛临床表现和证候分析 郁扰于胃 胃气失和胃脘灼痛 拒按腐熟功能亢进消谷善饥邪热犯胃胃火上扰牙龈红肿疼痛 甚则化脓过食辛辣胃中浊气上逆口臭化热生火肠道失润大便秘结情志不遂热邪伤津渴喜冷饮气郁化火血络受损 血热妄行齿衄津伤尿源不足小便短赤火热内盛舌红苔黄 脉滑数 27 食滞胃肠临床表现和证候分析 胃气滞不通胃脘胀满疼痛而拒按食积于内 拒于受纳厌食胃中腐败谷物夹腐浊之气上逆嗳腐吞酸饮食不节胃气上逆呕吐 吐物酸腐暴饮暴食吐后胃气暂时舒通胀痛得减素体虚弱食滞肠腑腹痛矢气频 泻下臭调摄不慎传导失常入败卵 或便秘胃中浊气上腾舌苔厚腻食积于内脉滑或沉实 28 胃肠气滞临床表现和证候分析 气机阻滞脘腹痞闷胀痛 游走不定胃气上逆嗳气欲吐气机紊乱 升降失常下迫则欲泻不爽胃肠气滞通则不痛嗳气 矢气后胀痛减轻胃肠之气不降大便闭结浊气内停 气机阻滞苔厚 脉弦 29 饮留肠胃临床表现和证候分析 阻遏气机 脘腹胀满饮食不节饮饮邪留积胃腑 胃中有振水音恣饮无度留饮邪走行于肠 肠间水声