癌痛规范化治疗口袋书PPT课件.ppt

GPM Ward 癌痛规范化治疗 医护口袋手册 1 GPM Ward 目 1 世界卫生组织三阶梯治疗原则 01 2 癌痛控制的标准 02 3 癌痛评分方法 03 4 阿片类药物滴定 06 5 阿片类药物的如何转换 几组重要数据 12 6 NCCN24小时滴定原则 18 7 癌痛规范化治疗注意事项 19 录 8 癌痛评估观察流程 20 9 爆发痛观察处理流程 21 10 痛患者健康教育流程 22 癌 11 阿片类药物过量及中毒急救流程 23 12 阿片类类药物残余药管理流程 24 13 癌痛规范化治疗护士工作流程 25 14 关注阿片类药物的不良反应 26 2 世界卫生组织三阶梯治疗原则 按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 GPM Ward 1 3 癌痛控制的标准 GPM Ward 三个 3 原则 1 数字评估法的疼痛强度 3分 2 患者24小时疼痛危象次数 3 24小时内需要 解救药物次数 3 3 完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 摘自孙燕 三阶梯十二年回顾展 发言稿 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 2 摘自刘淑俊 让中国的癌痛患者无痛 4 数字分级法 NRS GPM Ward 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 轻度 轻度 中度 重度 3 5 适合儿童 老年和无法语言表达的患者 GPM Ward 消炎痛缓释片 4 曲马多缓释片 盐酸羟考酮缓释片 硫酸吗啡缓释片 盐酸羟考酮缓释片 6 主诉疼痛程度分级法 VRS 轻度 疼痛 有疼痛 但可以忍受能正常生活 睡 眠不受干扰 GPM Ward 中度 疼痛 片类药物来控制疼痛 如美施康定 奥施康定等 疼痛持续出现 无法忍受 要求使用 止痛药物 睡眠受干扰 此时需开始使用强阿 重度 疼痛 疼痛剧烈 睡眠严重受干扰 出现自主 神经紊乱或被动体位 5 7 未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物 a 未使用过阿片类药物的患者 GPM Ward 初始剂量 疼痛评分 未变或增加 口服5 15mg短效 硫酸吗啡或等效 药物 见PAIN E 给药60分钟后 再评估疗效和 不良反应 后续剂量 剂量增加 50 100 如果2 3个剂量周期后 疗效不佳 考虑静脉滴定和 或后续疼痛处理和治疗 见PAIN 5 口服 镇痛作用 60分钟达峰 疼痛评分 降至4 6 重复 相同剂量 最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药 疼痛评分 4 疼痛评分 降至1 3 见疼痛强度评分 PAIN A 或 出现未控疼痛的 临床指征 未达到 患者的目标 由医护人员进行 静脉 推注 镇 痛作用15分钟 达峰 或患者自 控镇痛 静脉给予2 5mg 硫酸吗啡或 等效药物 见PAIN E 见阿片类药物耐受患者的 后续疼痛处理和治疗 轻度 疼痛评分1 3 见PAIN 5 疼痛评分 未变或增加 剂量增加 50 100 给药15分钟后 再评估疗效和 不良反应 如果2 3个剂量周期后 疗效不佳 考虑后续疼痛 处理和治疗 见PAIN 5 疼痛评分 降至4 6 重复 相同剂量 疼痛评分 降至1 3 最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药 见阿片类药物耐受患者的 后续疼痛处理和治疗 轻度 疼痛评分1 3 见PAIN 5 6 8 阿片类药物耐受患者的疼痛处理 疼痛评分 未变或增加 计算前24小时所需 口服药物总量 给予 总量的10 20 见PAIN E 给药60分钟后 再评估疗效和 不良反应 剂量增加 50 100 GPM Ward 如果2 3个剂量周期后 疗效不佳 考虑静脉滴定和 或后续疼痛处理和治疗 见PAIN 5 口服 镇痛作用 60分钟达峰 疼痛评分 降至4 6 重复 相同剂量 最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药 疼痛评分 4 疼痛评分 降至1 3 见疼痛强度评分 PAIN A 或 出现未控疼痛的 临床指征 未达到 患者的目标 由医护人员进行 静脉c推注 镇 痛作用15分钟 达峰 或患者自 控镇痛 计算前24小时所需 总量 转换为等效 的静脉用总剂量 并 给予总量的 10 20 见PAIN E 见阿片类药物耐受患者的 后续疼痛处理和治疗 轻度 疼痛评分1 3 见PAIN 5 疼痛评分 未变或增加 剂量增加 50 100 给药15分钟后 再评估疗效和 不良反应 如果2 3个剂量周期后 疗效不佳 考虑后续疼痛 处理和治疗 见PAIN 5 疼痛评分 降至4 6 重复 相同剂量 疼痛评分 降至1 3 最初24小时按照 当前有效剂量 按需给药 见阿片类药物耐受患者的 后续疼痛处理和治疗 轻度 疼痛评分1 3 见PAIN 5 7 9 奥施康定为背景滴定法第1步 GPM Ward 疼痛评分 4或 出现未控疼痛的临床指征 未达到患者的目标 阿片类药物未耐受 口服奥施康定10mg 1 镇痛作用60分钟达峰 即释部分相当于 5 7 7 6mg即释吗啡 给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应 8 10 奥施康定为背景滴定法第2步 给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应 VAS评分 未改变或增加 给予15mg速释吗啡 剂量增加50 100 GPM Ward VAS评分4 6分 给予10mg速释吗啡 维持速释吗啡剂量 VAS 3分 2 3小时后再评估 给药60分钟后再评估 VAS评分 未改变或增加 增加50 速释吗啡剂量 VAS评分4 6分 维持速释吗啡剂量 VAS 3分 2 3小时后再评估 给药60分钟后再评估 持续评估至12小时 给予奥施康定10mg口服 24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定 即为 奥施康定全天用量 9 11 其他阿片药物转换成奥施康定 计算前24小时阿片类药物总量 除以2即为OXY基础剂量 根据 疼痛评分给予剂量调整 GPM Ward VAS评分 7分 给予剂量增加 50 100 VAS评分4 6分 给予剂量增加 25 50 VAS 3分 维持原有剂量 之后以日剂量的10 20 处理爆发痛 次日总结前24h总量 调整为奥施康定日剂量 10 12 药物滴定观察流程 GPM Ward 疼痛NRS评分 4分 解释 滴定的目的 方法 重要性 取得患者配合 社会心理支持 患 者与家属宣教 吗啡2 5mg皮下注射 或吗啡片5 10mg口服 皮下30分钟 口服1小时后评定疗效 并记录于护理记录单内 观察药物不良反应 对症处理用药 NRS评分未变 剂量增加50 100 NRS评分降至4 6分 重复相同剂量 NRS降至1 3分 最近24h根据当前有 效量按需给药 统计24h吗啡总量 转化为长效吗啡制剂 给予口服阿片类制剂或芬太尼透皮贴剂 其他干预措施 解释药物用法 用量 观察不良反应 定时评估疼痛动态情况 随时记录 11 13 GPM Ward 阿片类药物的如何转换 几组重要数据 12 14 止痛药简易等效镇痛剂量转换表 盐酸羟考酮缓释片每日总剂量 GPM Ward 羟考酮 吗啡 曲马多 哌替啶 美沙酮 可待因 1 2 8 10 0 67 6 7 芬太尼透皮贴 4 2mg 72h 30mg 12h 8 4mg 72h 60mg 12h 硫酸吗啡 缓释片 盐酸羟考酮 15 20mg 12h 缓释片 30 40mg 12h 参考资料 2009NCCN 13 15 剂量滴定需熟练掌握的数据 一 GPM Ward 镇痛治疗和疼痛程度相关 重度疼痛 VAS 7 经阿片药滴定 在24小时内止痛 中度疼痛 VAS 4 经阿片药滴定 在48小时内止痛 轻度疼痛 VAS 1 酌情用阿片药或其他药物止痛 已使用过阿片药物的患者 滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药 OpioidToleranceandNa 14 ive 16 2019 12 29 17 剂量滴定需熟练掌握的数据 二 GPM Ward 口服 非口服方式给药 3 1 美施康定 奥施康定 1 5 2 1 15 18 剂量滴定需熟练掌握的数据 三 16 GPM Ward 吗啡的半衰期是3 5 4小时 解救量 全天总量10 20 芬太尼贴剂18h内残留50 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估 19 羟考酮与芬太尼贴剂之间的剂量转换 羟考酮是吗啡镇痛强度的1 5 2倍 硫酸吗啡缓释片 毫克 12小时 芬太尼透皮贴剂 微克 小时 羟考酮缓释片 毫克 12小时 GPM Ward 30 60 25 50 15 20 30 40 1 2008NCCN成人癌痛临床实践指南 17 20 NCCN24小时滴定原则 GPM Ward 18 疼痛评分7 10 考虑增量50 100 疼痛评分4 6 考虑增量25 50 疼痛评分1 3 考虑增量25 21 癌痛规范化治疗注意事项 注射剂不宜长期用于慢性癌痛 例如 杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 GPM Ward 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛 例如 氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者 阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理 19 22 癌痛评估观察流程 GPM Ward 入院患者首次疼痛全面评估 入院8小时内完成 开疼痛医嘱 疼痛护理 疼能等级评分 床头县挂癌痛患者标识 护士站患者一览表放置癌痛患者标识 轻度疼痛 NRS评分1 3分 中度疼痛 NRS评分4 6分 重度疼痛 NRS评分7 10分 根据医嘱用药 定时疼痛评估 每天至少1次 记录于体温单 参照滴定流程 治疗过程记录于疼痛 护理单及护理记录中 参照爆发痛观察处 理流程 20 疼痛稳定者 根据级别护理频次 级护理每周2次 级护理每周1次 记录患者疼痛相关情况 现服用药物 NRS评分 有无便秘 恶心等 记录在一般护理记录单内 23 爆发痛观察处理流程 GPM Ward 第一次爆发痛处理 疼 痛评分 4分 疼痛评分未变或增加 根据给药 方式的相 应观察时 间进行疼 痛评分 剂量增加 50 100 前24h吗啡总量 10 20 疼痛评分将至4 6分 重复相 同剂量 第二次爆发痛处理 疼 痛评分 4分 疼痛评分将至1 3分 当前有效剂 量按需给药 前24h吗啡总量 第一次解救量 10 20 第三次爆发痛处理 疼 痛评分 4分 24h内有三次以内爆发痛 下一 个24h长效吗啡制剂无需调节 前24h吗啡总量 前两次解救量 10 20 第三次爆发痛处理 剂量累计同上 24h内发生三次以上爆发痛 下一个24h 长效吗啡制剂需调节 前24h长效吗啡 总量 前24h爆发痛时所有吗啡的用量 21 24 癌痛患者健康教育流程 GPM Ward 癌痛患者入院 讲述疼痛对身体影响 镇痛意义 正确评估癌 痛 学会使用数字式疼痛评估量表评估自己的 疼痛强度 讲解滴定的目的 方法及患者的配合方法 考 核患者NRS评分方法是否掌握 说明常见阿片 类药物的不良反应 药物滴定时 使用长效阿片类 药物时 讲解该药物的用法 剂量 服药注意事项 不 良反应 请患者复述 如有不清楚的地方 及 时与医护人员联系 癌痛控制稳定 NRS评分0 3分时 出现爆发痛时 每天测体温时评估患者疼痛情况 询问有无出现恶心 眩晕 便秘 等不良反应 给予相应指导 安慰患者 给予 解释 安抚 患者出院时 22 给予 出院药品宣教卡 并解释 相关内容 对患者疑问进行解答 参照出院流程进行出院指导 25 阿片类药物过量及中毒急救流程 GPM Ward 呼吸抑制 8次 分 紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡乃至昏迷 皮肤湿冷 严重时心动过缓 呼吸暂停 血压下降 骨骼肌松驰 立即停用阿片类药物 吸氧 心电监护 开放静脉通路 按医嘱给予 呼吸兴奋剂 纳络酮 纳络酮0 4mg NS10mliv 每2分钟0 5ml 或者 纳络酮0 8mg NS250mlivgtt 病情观察 一旦呼吸状态稳定即可减少或停用纳络酮 如10分钟内无效且总量达到1mg 考虑其 他原因 评估 呼吸 瞳孔 意识 皮肤粘膜 颜色 生命体征 尿量等 做好抢救记录 23 26 阿片类类药物残余药管理流程 GPM Ward 多瑞吉废贴 病房回收 登记本上记录 西药房集中放置 大地维康 医 疗处理中心统一 即释吗啡片残余 药片处理 残余药片碾碎 冲入下水道 在麻方登记本上记录 吗啡针残余 药液处理 残余药液冲 入水下道 在麻方登记 本上记录 24 空安瓿与麻方 一起送西药房 集中 空安瓿送至 大地维康 医 疗处理中心统 一粉碎处理 27 癌痛规范化治疗护士工作流程 确认住院患者 有癌痛 GPM Ward 床位的床头悬挂 癌痛标识 患者一览表放置 癌痛标识 按 癌痛患者护理操作 流程 进行疼痛护理 评估 实施镇痛 观察记录 健康教育 随访 正确使用止痛药 止痛药毒副反应 建立随访信息 使用阿片类药物的患 者鼓励书写疼痛日记 掌握使用疼痛 评估工具 出院后一周 二周 一月电话随访1次 25 28 GPM Ward 关注阿片类药物的不良反应 26 29 阿片类药物不良反应的处理 便秘 预防措施 预防性用药 刺激性泻药 大便软化剂 中医药 阿片类药物加量时 泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入 适当参加锻炼 如果出现便秘 评估便秘原因和严重程度 除外肠梗阻 并治疗其他病因 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量 如果便秘持续存在 重新评估 排除肠梗阻 检查是否存在粪便嵌塞 增加胃肠动力药或其他药物 灌肠 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量 GPM Ward 专家建议 处方阿片类药物 请同时处方缓泻剂 27 30 阿片类药物不良反应的处理 恶心 强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者 推荐预防性给止吐药 GPM Ward 若恶心加重 评估恶心的其他原因 如便秘 中枢神经系统疾病 化疗 高钙血症 使用丙氯拉嗪 硫乙哌丙嗪 氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转 应按时给予止吐药 1周后改为prn 加用5 HT3拮抗剂 格拉司琼等 会加重便秘需谨慎 使用DXM 如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后 恶心仍然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 阿片类药物更替 神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量 专家建议 在处方第一片阿片类药物时