硬皮病张岩PPT课件.ppt

系统性硬化 第四军医大学唐都医院张岩 0 硬皮病 scleroderma 概念局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化血管内膜增生影响心 肺 肾和消化道等多器官病因尚不清楚 0 硬皮病的分类 系统性硬皮病 SystemicScleroderma 弥漫型系统性硬化局限型系统性硬化局灶性硬皮病 localizedScleroderma 硬斑病带状硬皮病点滴状硬皮病 3 弥漫型系统性硬化 DiffusedSystemicSclerosis dSSc 局限型系统性硬化 LimitedSystemicSclerosis lSSc 系统性硬化 0 病因 感染 BiomedPharmacother 2004Jan 58 1 61 4 在MCTD和SSC病人血清中检测到逆转录病毒保守序列 conservedpolsequences 结缔组织代谢异常血管异常 ArthritisRheum 2004Jan 50 1 216 26 AngII 激活AT 1 I型前胶原 TGF 1免疫异常 JClinLabAnal 2004 18 1 19 26 anti Fb fibrillarin 结合U3 U8 U13 U15 andU22snoRNAs smallnucleolarRNAs 5 发病机制 Systemicsclerosis aprototypicmultisystemfibroticdisorder TheJournalofClinicalInvestigation2007 6 6 病理改变 皮肤 早期 炎症期 真皮层间质水肿 血管周围淋巴细胞浸润 血管壁水肿 弹力纤维断裂进展期 炎性细胞消退 胶原肿胀 硬化期 胶原增生明显 附属器萎缩 表皮变薄 7 病理改变 内脏 平滑肌 心肌纤维变性 心内膜 心包膜纤维蛋白样变性 炎性浸润 胶原增生 肺 间质及肺泡纤维化 肾小球基底膜增厚 纤维蛋白样坏死 8 临床表现 0 雷诺现象 RaynaudPhenomenon 可恢复的皮肤颜色变化 白 紫 红微血管的舒缩功能障碍因寒冷或情绪波动诱发首发症状 90 可见于其他疾病 10 皮肤病变 典型的皮肤病变经过三个时期 水肿期硬化期萎缩期 11 水肿期 皮肤显示轻度红肿手和手指 前臂 足和腿出现双侧对称性无痛性水肿 手指肿胀发紫 状如腊肠水肿持续几周或几个月后渐渐进人硬化期 12 硬化期 皮肤更加增厚皮肤的干燥引起皮肤瘙痒呈进行性发展 持续1一3年或更长 13 萎缩期 皮肤光滑而细薄 紧贴于皮下骨面 皮纹消失 毛发脱落 硬化部位常有色素沉着 间以脱色白斑 有毛细血管扩张及皮下组织钙化面颈部皮肤受累时 可形成面具脸 其特征为鼻尖似鹰嘴 口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难 晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤 14 消化系统 舌肌萎缩变薄早期即可出现食管损害 45 90 食管下段功能失调引起咽下困难括约肌受损发生反流性食管炎 狭窄胃十二指肠和空肠受累 少见 病情重可有胃扩张及十二指肠蠕动消失空肠损害则出现吸收不良综合征 15 肺 SSc最常见的表现之一主要是肺间质纤维化肺动脉高压通气功能和弥散功能障碍 70 死亡的重要原因之一少数患者有胸膜炎本病合并肺癌的发生率较高 16 肾 轻度或间歇性蛋白尿少有红细胞或白细胞70 的蛋白尿患者 高血压 肾功能衰竭SSc 肾危象 SclerosisCrisis肾损害发展急剧突然出现急进性高血压演变为肾功能衰竭SSc重要的死亡原因之一 Sclerodermarenalcrisis stillalife threateningcomplicationAnnNYAcadSci2007Jun 17 SRC的临床表现 急骤进展的重度高血压头痛 视力下降 急性左心衰ARF少尿 蛋白尿 血尿 颗粒管型微血管性溶血性贫血青霉胺相关肾病综合征ANCA相关的肾小球肾炎 18 19 心脏 60 心脏纤维化肺动脉高压加重心脏病变重要死亡原因之一心脏扩大 心力衰竭 心律失常 心包纤维化 心包积液 严重者发生心包填塞冠脉血运减少 AnnRheumDis 2004Feb 63 2 210 1 20 其它 神经系统 少见 三叉神经痛多见横纹肌常受侵犯 SSC PM重叠综合征关节症状较多见对称性关节痛骨膜炎病变 关节痛和活动障碍挛缩使关节固定在畸形位置可合并干燥综合征 甲状腺功能低下 胆汁性肝硬化等 21 CREST CREST综合征是lSSc的一个亚型钙质沉积 Calcinosis C 雷诺现象 Raynaudphenomenon R 食管功能障碍 Esophagealdysfunction E 指 趾 硬化 Sclerodactyly S 毛细血管扩张 Telangiectasia T 常伴有抗着丝点抗体 ACA 阳性 内脏受累少 病情轻 进展慢 病程长 预后好 22 辅助检查 0 自身抗体 ANA 50 90 斑点或核仁型 后者更具诊断意义抗Scl 70抗体SSc相关性抗体 阳性率约40 ACASSc相关的抗体70 的CREST综合征患者阳性 24 2019 12 29 25 X线表现 牙周膜增宽食管胃小肠蠕动消失 远端狭窄 近端扩张 结肠袋呈球形改变指端骨质吸收两肺纹理增粗 或见小囊状改变软组织内有钙盐沉积阴影 26 其它 高球蛋白血症及类风湿因子阳性尿常规 BUN和Cr异常 警惕肾危象平片 食道吞钡 肌电图 肾及肌肉活检心脏超声 肺功能 DLCO 55 Rheumatology Oxford 2004Jan6 ArthritisRheum2003Feb 48 2 516 22 27 其它 6分钟步行试验 肺功能高分辨CT 心脏B超肺动脉高压做右心导管插入术 支气管肺泡灌洗 Sclerodermalung pathogenesis evaluationandcurrenttherapy drug 2007 28 系统性硬化症的诊断 1980年美国ACR分类标准 凡具备一个主要标准或两个次要标准即可诊断为SSc 29 主要标准 近端皮肤硬化 掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚 变紧和硬化皮肤改变可累及全部肢体 面部 颈部和躯干 胸部和腹部 30 次要标准 1 硬指 皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕2 指腹消失 缺血所致 3 双侧肺基底纤维化双肺呈线性网状或线性结节 肺基底部最为明显 可呈弥漫性斑点样表现 称为 蜂窝 肺肺部改变应除外其它肺部疾病所致 31 鉴别诊断 1 硬肿病2 局限性硬皮病3 嗜酸性筋膜炎4 混合性结缔组织病 MCTD 5 其它 化学物 毒物所致硬皮样综合征 32 治疗 尚无特效的药物治疗措施病人教育免疫调节 抑制抗纤维化 扩血管对症处理 33 一般治疗 病人教育保暖是针对雷诺现象的重要措施避免吸烟避免紧张 激动 34 扩血管药 有助于改善血液循环常有的有硝苯地平 哌唑嗪等ACEI ARB SSc肾危象抢救辅以双嘧达莫 肠溶阿斯匹林磷酸二酯酶抑制剂 伟哥 贝前列环素及波生坦 35 食管 少食多餐 餐后取立位或半卧位甲氧氯普胺改善食管蠕动功能雷尼替丁或洛赛克降低胃酸多潘立酮增加胃肠动力药物腹部胀满可间断服用广谱抗生素 36 肺动脉高压 二氢吡啶类钙通道拮抗剂 轻中度 依前列醇伊洛前列素 静滴 吸入 波生坦 内皮素受体阻滞药 125mg 日1月后250mg 日 37 间质性肺病 口服或静滴环磷酰胺 首选 硫唑嘌呤及霉酚酸酯 早期肺泡炎侯选用药 38 SRC的ACEI治疗 早期积极使用ACEI可以使部分病人避免透析治疗即使病人肌酐升高也要使用50 的已透析SRC病人最终可以脱离透析SCR脱离透析的病人的预后同未发生SCR的dSSc病人一样好 39 糖皮质激素 有内脏损害的弥漫型SSc患者肌炎 间质性肺炎 心肌病变 心包积液 肾炎强的松30 40mg d 1 连用3 4周后逐渐减量 以 15mg d 1维持不能阻止本病的进展大剂量可能诱发SRC 40 免疫抑制剂 对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏 肺脏等内脏损伤的患者 在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂环磷酰胺硫唑嘌呤甲氨喋呤 41 其它 抗纤维化常用的药物青霉胺秋水仙碱 干扰素可以使皮肤软化 具有免疫调节作用 42 其它疗法 体外光化学疗法 ECP 改善皮肤损害自体干细胞移植 尚有争论 43 其它 血浆置换 病毒感染 ANCA 坏死性血管炎 针对PDGF及其受体的靶向治疗针对TGF beta的靶向治疗 44 SSc与妊娠 SSc对妊娠影响甚少重症见月经失调和闭经一般妊娠不加重病情妊娠过程中见心 肺 食管症状加重 45 预后 SSc的预后与其临床分型 内脏受损及病程有关局限型硬化症患者部分有自发性缓解