肺血栓栓塞症的诊断与治疗PPT课件.ppt

名词与定义 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 肺血栓栓塞症 pumonarythromboembolism PTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 DVT PTE venousthromboembolism VTE 肺动脉原位血栓形成 insitupulmonarythrombosis 1 流行病学 发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析 抗凝 溶栓若及时治疗 死亡率由30 8 2 VTE危险因素评价 淤滞 高凝 内膜损伤 卧床 旅行 手术 心力衰竭等 手术 肿瘤 妊娠 避孕药 ATIII APC PS APS等 创伤 手术 既往DVT等 3 DVT PTE VTE 血栓 栓子脱落 栓塞 约50 近端DVT并发PTE 1 80 90 的PTE存在DVT 2 1 PesaventoR etal MinervaCardioangiol1997 45 369 3752 GirardP etal Chest1999 116 903 908 同一疾病 不同部位 不同阶段 4 VTE危险因素评估 年龄41 59岁小手术既往大手术史静脉曲张炎症性肠病史肢体肿胀肥胖 BMI 30kg m2 急性心肌梗死 1月 充血性心力衰竭 1月 脓毒血症重症肺炎 1月 肺功能异常 COPD 内科卧床患者腿部石膏或绷带固定中心静脉置管输血史 1月 口服避孕药或激素替代怀孕或产后 1月 病理产科 死胎 反复自发性流产 早产 妊高症 胎儿发育迟缓 3分 年龄75岁以上大手术 持续2 3h 既往SVT DVT PE病史DVT PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症 5分 择期下肢大关节成形术 髋部 骨盆或下肢骨折 1月 中风 1月 多处创伤 1月 急性脊髓损伤 瘫痪 1月 大手术 持续3h以上 注 在手术类型中 黄色 仅选其中一种 5 VTE风险预警评估 6 可疑PTEWells 2000 评分标准 简化 有DVT临床症状和体征 有水肿和疼痛 3与其他疾病相比 PTE的可能性更大3固定 制动 卧床连续 3天或4周内曾行手术1 5曾有DVT PTE史1 5心率 100次 min1 5咯血1癌症活动期 正在治疗 6个月前治疗 1注 0 2分 预测可能性低 发病率4 3 6分 预测可能性中度 发病率21 6分 预测可能性高 发病率67 7 病理与病理生理 PTE的血栓来源下腔静脉径路 最多见上腔静脉径路 有增多右心腔 8 DVT与PTE PTE所致患者死亡 尸检中常可见下肢DVT 9 DVTCLINICALFEATURES 疑诊PTE者 注意其DVT的症状 体征DVT症状和体征患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 20 有症状DVT 10 11 PTE病理与病理生理 栓塞部位多发多于单发 双侧多于单侧 下肺多于上肺 右侧多于左侧 缘何多发 关于DVT PTE的发生 发展 溶解的动态观 12 PTE病理与病理生理 对循环功能的影响1 对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形成 13 PTE病理与病理生理 2 对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭 心输出量下降 血压下降 休克室间隔左移 左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题 14 PTE病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响V Q比例失调 肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张 出血性肺不张肺梗死 缘何肺梗死不易发生 其意义 胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足 15 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果 16 PTE临床征象与诊断 症状 表现多样 症状 轻重不一 缺乏特异性呼吸困难及气促 80 90 胸痛 胸膜炎性胸痛 40 70 心绞痛样疼痛 4 12 晕厥 11 20 烦躁不安 惊恐 濒死感 55 咯血 11 30 咳嗽 20 37 心悸 10 18 17 PTE临床征象与诊断 体征呼吸急促 70 心动过速 30 40 血压变化 重者可出现血压下降 休克发热 43 颈静脉充盈或异常搏动 12 哮鸣音 5 细湿罗音 18 51 呼吸音减低胸腔积液的相应体征 24 30 P2亢进 三尖瓣区收缩期杂音 18 PTE的临床表现分型 不能解释 的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型 PTE临床征象与诊断 19 PTE临床征象与诊断 动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D 二聚体 D dimer 排除价值核素肺通气 灌注扫描螺旋 电子束CTPA磁共振成像 MRPA 肺动脉造影 PAA 确诊方法 20 D Dimer D dimer检测VTE敏感性高 特异性低 骨科大手术前测定D dimer 可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者 预测值大于99 5 对老年 有慢性心肺疾病者 长期卧床者或术后 排除VTE价值有限 使用ELISA高度敏感的检测方法 21 第一方案 D dimers作为独立诊断实验 D dimers 0 5ug ml排除血栓症 D dimers 0 5ug ml进一步检查 临床辅助检查 无血栓症 血栓症 不需治疗 血栓 临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除 n 5000 NPV 95 22 第二方案 D dimers与临床预评估结合使用 经验证可用于排除深静脉血栓 肺栓塞 NPV 99 BucekRA thrombosisresearch 2002PaludL Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux 2004GhanimaW JournalofThrombosisandHaemostasis 2005GhanimaW etat BritishJournalofhaematology 2006 23 PIOPED ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis 研究 以往核素肺通气 灌注扫描为一线影像学检查 扫描阴性可基本排除肺栓塞 但应注意跟过度吸烟 慢阻肺 或左心衰引起肺灌注的影像区别 而单独使用肺扫描与临床评估结合 只能在少数患者确诊或排除PTE PIOPED 研究 24 PIOPED研究 多排螺旋CT肺动脉造影在PIOPED 研究显示CT的阳性达到了92 而且还能观察到受累肺动脉内的栓子的大小 具体部位 分布与血管壁的关系 以及心房 心室内有无血栓 心功能状态 肺组织灌注 肺梗死病灶及胸腔积液关系 25 CTA 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 26 27 ECG示SIQIIITIIIRBBB I导 II导 III导 28 ECG示V1 V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 29 临床征象与诊断 DVT的辅助检查 与PTE检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图 IPG 放射性核素静脉造影X 线静脉造影 30 诊断方案 根据临床情况疑诊PTE危险因素 临床 ECG X线胸片 ABGD Dimer检测超声检查 心脏 下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V Q SCTPA EBCTPA MRPA PAA寻找PTE DVT的成因和危险因素 求因 31 PTE筛查路径 32 2019 12 29 33 DVT临床表现 3分心率 100次 分 1 5分咯血 1分近期 4周内 制动或者外科手术 1 5分既往DVT或PE病史 1 5分恶性肿瘤 1分肺栓塞较其他的诊断更可能 3分 下肢静脉超声 低度可能 6分 中度可能 2 6分 血D dimer检测 阴性结果 500ng ml 排除DVT和PE 阳性 阳性 DVT 呼吸内科会诊 阴性 排除PE 拟诊PE 34 PIOPED研究的循证医学结论 1 临床评估低度可能者首先快速进行D 二聚体 D dimer 检查 D dimer阴性者无需进一步检查 D dimer阳性者 建议行CTPA CTV 如阴性 不需治疗 主或叶肺动脉血栓栓塞建议给予治疗 CTPA发现有段或亚段肺动脉栓子 应做进一步检查 如CTPA或CTPA CTV检查影像质量较差 应重复检查 建议只进行股静脉和腘静脉的CTV检查 以减少射线辐射 35 PIOPED研究的循证医学结论 2 临床评估中度可能者首先行快速定量ELISA法D dimer测定 D dimer阳性者 推荐行CTPA CTV检查 并在等待结果期间 可给予抗凝治疗 CTPA或CTPA CTV阴性 则不必治疗 CTPA或CTPA CTV阳性应给予治疗 CTPA或CTPA CTV对段或亚段水平以上的栓子敏感性高 需要对CT诊断的有效性进行再评估 同时选择其他检查方案 36 PIOPED研究的循证医学结论 3 临床评估高度可能者不必进行D dimer检测 许多患者无法通过D dimer检测排除PTE诊断 大多数PIOPED 研究者推荐CTPA CTV检查 等待结果期间可给予抗凝治疗 CTPA或CTPA CTV检查阳性 建议开始治疗 如果CTPA或CTPA CTV检查均阴性 可选择静脉超声 肺通气 灌注 V Q 显像检查或肺血管数字减影 37 PIOPED研究的循证医学结论 PIOPED研究中 7889例怀疑肺栓塞的患者中有18 6 存在肾功能不全 3 9 碘造影剂过敏 4 7 为妊娠者 24 4 至少存在一项行CTPA禁忌 如何对这类患者进行诊断 38 PIOPED研究的循证医学结论 1 碘造影过敏者首先以D dimer检测结合临床评估进行排除诊断 碘造影剂轻度过敏者CTPA前可预先用激素抗过敏治疗 碘造影剂严重过敏者 静脉超声和肺V Q显像可作为替代检查手段 连续静脉超声和钆 增强CT造影也可供选择 39 PIOPED研究的循证医学结论 2 肾功能不全患者检测D dimer并结合临床评估进行排除诊断 推荐使用静脉超声检查 结果阳性可给予治疗 静脉超声检查结果阴性 建议行V Q显像 动态进行静脉超声检查亦可供选择 40 PIOPED研究的循证医学结论 3 育龄期女性首选D dimer检查 阳性则推荐静脉超声作为DVT首选项目 部分研究者推荐V Q显像作为PTE的首选项目 如确有必要进行CTV检查 建议从髋臼部位开始 以避免对性腺的照射 连续静脉超声和钆 增强CT造影也可供选择 41 PIOPED研究的循证医学结论 4 妊娠妇女首先以D dimer结合临床评估进行排除诊断 D dimer阳性者在应用碘造影剂之前先行静脉超声检查 部分研究者推荐肺V Q显像 部分研究者推荐CTPA 42 PIOPED研究的循证医学结论 放射线及同位素对胎儿有影响 上述确诊检查应慎用 胎儿期放射性暴露剂量如小于5rad 50000Gy 一般不会引起胎儿畸形或流产的增加 胸部x线检查有10Gy 相比对胎儿造成伤害的最高限量50000Gy是微不足道的 肺灌注显像放射线剂量一般在10 350Gy 肺血管造影的放射剂量为22103740Gy 仍低于极限值 43 PIOPED研究的循证医学结论 5 危重症患者床旁超声心动图和床旁下肢静脉血管超声作为快速诊断手段 右心室扩张或有右心功能不全可提示PTE诊断 某些特定情况下静脉超声阳性可提示PTE 部分推荐使用便携式V Q显像检查 部分建议立即行介入导管检查以明确诊断 44 急性PTE的临床诊断分型 大面积PTE massivePTE 病理生理标准 SBP 90mmHg或较平时下降 40mmHg 持续时间 15min 排除其它致血压下降原因 解剖学标准 血栓阻塞 2个肺叶或 7个肺段非大面积PTE non massivePTE 次大面积PTE submassivePTE 超声心动图标准 右室壁运动幅度 5mm RV径 LV径 0 6出现右心衰竭表现 颈V充盈 肝大 外周与中心静脉压 45 关于PTE诊断的 灰区 何为PTE诊断的 灰区 grayzone 临床高度怀疑 缺乏确诊依据 处理原则 宁信其有 勿信其无 没有禁忌证 就是抗凝的适应证 46 关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断 病史 隐匿 缓慢 长期 进行性肺动脉高压幅度 常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别 47 急性PTE的治疗 一般处理监测 绝对卧床 通便 对症 抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创 勿做气管切开血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲 异丙 间羟胺液体负荷疗法 48 急性PTE的治疗 溶栓 溶栓治疗适应证 血液动力学不稳定的大面积PTE 次大面积PTE 溶栓时间窗 14天 30天并发症的预防和处理 出血 过敏 复栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 2月内自发颅内出血相对禁忌证 2周内大手术 15天内严重创伤 49 急性PTE的治疗 溶栓 具体溶栓方法溶栓药物及用法UK 4400IU kg静注10min 2200IU kg h持续静滴12h 或20000IU kg静滴2h SK 250000IU 静注30min 100000IU h持续静滴24h SK半年内不宜复用 rtPA 50 100mg持续静滴2h 溶栓中的护理 静脉留置针 易出血部位压迫溶栓结束后的监测 出血 APTT 再通情况 50 急性PTE的治疗 抗凝 抗凝治疗抗凝药物 普通肝素 低分子肝素 华法林 选择性抗 a和直接凝血酶抑制剂 肝素推荐用法 静脉 2000 5000IU或80IU kg静注 继以18IU kg h持续静滴 皮下 2000 5000IU 继250IU kg 12h 使用肝素的时机疑诊PTE时 即开始使用UK或SK治疗结束后 APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者 可否与肝素共同使用未作要求 51 急性PTE的治疗 抗凝 肝素的监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0 2 0 4IU ml肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量APTT测定时间 h 测基础APTT见前4 6APTT90s 3 0 停药1h 减少静滴剂量3IU kg h6肝素的副反应 出血 HIT 52 急性PTE的治疗 抗凝 抗凝治疗低分子肝素推荐用法 根据体重给药 皮下注射 1 2次 日 不同低分子肝素剂量不同 名称使用方法alteparin钠200anti XaIU kg皮下注射 1次 日 单次 18000IUenoxaparin钠1mg kg皮下注射 1次 12h 克赛 1 5mg kg皮下注射 1次 日 单次 180mgnadroparin钙86anti XaIU kg皮下注射 1次 12h 速避凝 171anti XaIU kg皮下注射 1次 日 单次 17100IUtinzaparin钠175anti XaIU kg皮下注射 1次 日 53 急性PTE的治疗 抗凝 华法林 使用方法 低分子肝素开始应用的第1 3天加用INR连续二天达2后停用 监测方法 PT INR持续应用时间 视致栓原因 通常 3 6个月 54 抗凝治疗的时间 继发于短暂危险因素的PTE抗凝治疗为3 6月复发的PTE患者抗凝治疗持续大于12月特发的PTE患者应延长抗凝治疗时间 55 急性PTE的治疗 肺动脉血栓切除术 适应证及标准 手术死亡率高 介入治疗 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者 56 急性PTE的治疗 腔静脉滤器 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 充分抗凝后仍反复发生PTE 近端高危血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例 57 急性PTE的治疗 目前无证据下腔静脉滤器能够降低PTE的复发率唯一一项长期随机研究证明 下腔静脉滤器能够降低PE复发率 但VTE的发生率增加ICOPER研究证明下腔静脉滤器可减少PE90天的死亡率 58 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗 待评价口服华法林置入腔静脉滤器使用血管扩张剂心力衰竭的治疗 59 DVT PTE的预防 机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射 低分子肝素 华法林对重点高危人群制订相应的预防方案 60 目前临床诊治中存在的问题 对高危人群无预防意识 无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存辅助检查不达要求普通肝素应用不规范 缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范 61 国外DVT PTE诊疗指南制订情况 AmericanThoracicSociety Th