围手术期血糖管理.ppt

围手术期血糖管理 血糖异常增高是围术期的常见问题 手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺 皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子 促使血糖增高 合并糖尿病 代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖 围术期经常使用的激素 含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险 值得注意的是 长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能 大量证据表明 围术期血糖异常 包括高血糖 低血糖和血糖波动 增加手术患者的死亡率 增加感染 伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率 延长住院时间 影响远期预后 合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分 应当得到重视 合理的围术期血糖管理可使手术患者获益 具有重要意义 一 围术期血糖管理的基本原则 A 识别围术期血糖异常的高危人群 围术期血糖异常以高血糖为主 可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类 一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多 与普通人群相比 合并糖尿病尤其是未发现 未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著 围术期死亡率和并发症发生率更高 应当在术前加以识别 而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强 或合并感染 败血症等并发症 可能为危重患者 B 大量循证医学证据表明 血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症 但控制过于严格 如降至 正常 范围 则增加低血糖风险 对降低总死亡率并无益处 合理的血糖控制目标 C 在于控制高血糖 同时避免发生低血糖 维持血糖平稳 因禁食 降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大 严密的血糖监测 及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键 应根据患者术前血糖水平 治疗方案 有无并发症 手术类型等进行全面评估 制定个体化的管理方案 围术期血糖管理的要点 二 术前评估与术前准备 1 既往有糖尿病病史的患者 术前应当明确糖尿病类型 病程 目前的治疗方案 血糖水平是否达标 低血糖发作情况 有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度 糖化血红蛋白 HbA1C 反映术前三个月的平均血糖水平 是血糖长期控制的可靠指标 糖尿病患者除监测空腹 三餐后 睡前血糖谱之外 推荐术前检测HbA1C 结果 7 者提示血糖控制满意 应当注意贫血 近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性 一 术前评估 2 糖尿病患者中约1 3未得到诊断 与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比 这类患者围术期风险更高 推荐筛查HbA1C 对既往无糖尿病病史者 如果年龄 45岁或体重指数BMI 25kg m2 同时合并高血压 高血脂 心血管疾病 糖尿病家族史等高危因素 行心脏外科 神经外科 骨科 器官移植 创伤等高危手术者 HbA1C 6 5 诊断糖尿病 HbA1C 6 5 合并血糖升高者 提示应激性高血糖 使用其他糖皮质激素 生长抑素 缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高 1 2 术前血糖波动大 强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖 恶性肿瘤 心衰 肝肾功能不全 严重感染的患者低血糖风险增加 3 4 地塞米松常用于预防术后恶心呕吐 可升高血糖水平 3 筛查引起围术期血糖波动的因素 4 筛查任意时点的血浆葡萄糖 随机血糖 若手术患者随机血糖 7 8mmol L 即可诊断住院高血糖 出现围手术期血糖异常的风险增高 若手术患者随机血糖 14mmol L 建议考虑推迟非急诊手术 并进一步筛查尿酮 5 评估手术患者情况 对既往已有明确糖尿病病史的手术患者 年龄 65岁 病程 5年 既往频繁低血糖发作史 合并心脑血管疾病 糖尿病肾病 糖尿病神经病变等均是发生围手术期血糖异常的重要危险因素 对于既往无糖尿病病史的手术患者 高龄 年龄 80岁 有严重的围手术期焦虑紧张 以及合并恶性肿瘤 单或多器官功能不全 严重感染等危重情况的患者出现围手术期血糖异常的风险升高 6 评估手术大小 小型手术 即手术时间 1h 采用局部麻醉且无需术前禁食的手术 此类手术患者发生围手术期血糖异常的风险较低 大 中型手术 即手术时间 1h 采用椎管内麻醉或全身麻醉或需要术前禁食的手术 此类手术患者发生围手术期血糖异常的风险较高 1 手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂 磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖 术前最好停用24小时 肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24 48小时 停药期间使用常规胰岛素控制血糖 无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药 二 术前准备 2 入院前已使用胰岛素者 多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案 手术安排当日第一台 停用早餐前短效胰岛素 继续使用中效或长效基础胰岛素 具体剂量调整见表1 使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节 保留胰岛素基础用量 避免不必要的过长时间禁食 减少对常规血糖控制方案的干扰 3 以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案 监测血糖水平 需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖 1 手术时间长 术后当日仍无法进食的大手术 2 术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗 3 医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员 术前已长时术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理 1 合并糖尿病高血糖危象 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗性综合症 的患者推迟择期手术 三 手术时机 2 长期血糖控制良好 应激性血糖升高的患者可以行择期手术 血糖长期控制欠佳的患者 应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小 有无心血管疾病等糖尿病并发症 综合评估 选择最佳手术时机 糖化血红蛋白水平 8 5 者建议考虑推迟择期手术 术前空腹血糖 10mmol L随机或餐后2小时 12mmol L为宜 三 围术期血糖监测和控制目标 围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖 严密的血糖监测 避免过于严格的血糖控制 有助于实现这一目标 1 测量方法床旁快速血糖仪测量指血 毛细血管血 血糖用于血流动力学稳定 代谢稳定的患者 严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高 应与中心实验室测量结果进行对照 血糖仪需定期校准 一 血糖监测 动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准 在低血压 组织低灌注 贫血以及高血脂 高胆红素血症 高尿酸等代谢异常的情况下 指血血糖准确性下降 应使用动脉血气监测血糖 生理情况下 动脉血糖较毛细血血糖高0 3mmol L 01 正常饮食的患者监测空腹 三餐后和睡前血糖 禁食患者每4 6小时监测一次血糖 术中1 2小时监测一次 重危患者 大手术或静脉输注胰岛素的患者 每30 60分钟测一次血糖 02 03 体外循环手术中 心脏停搏 降温复温期间血糖波动大 每15分钟监测一次 04 2 监测频率 05 血糖 3 9mmol L时每5 15分钟监测一次直至低血糖得到纠正 术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次 病情稳定的门诊手术患者 如手术时间 2小时 在入院后和离院前分别监测一次血糖 06 07 推荐正常饮食的患者控制餐前血糖 餐后血糖和随机血糖 7 8mmol L 10 0mmol L 禁食期间血糖 不建议过于严格的血糖控制 术中和术后血糖控制 较为合适 7 8mmol L 10 0mmol L 范围可转回病房 在PACU过渡期间血糖达到 4 0mmol L 12 0mmol L 二 围术期血糖控制目标 术后ICU住院时间 3日的危重患者 推荐血糖目标值 8 4mmol L 血糖长期升高者围术期不宜下降过快 与高血糖相比 血糖波动时围术期死亡的风险更高 围绕术前基础水平 建立个体化目标 整形手术对伤口愈合要求高 器官移植手术术后可能出现糖耐量递减 除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至 12 0mmol L 脑血管疾病患者对低血糖耐受差 目标值可放宽至 12 0mmol L 血糖最高不超过13 9mmol L 整形手术建议血糖目标适当降低至6 0mmol L 8 0mmol L以减少术后伤口感染 三 个体化的围手术期血糖控制目标 围手术期应以血糖值为目标 进行分层管理 即一般控制 宽松控制和严格控制 见表 注 特殊情况可放宽至13 9mmol Ll L 四 血糖控制方案 1 围术期多数患者胰岛素敏感性降低 血糖增高 术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体 糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者 建议液体中按糖 g 胰岛素 U 4 1的比例加用胰岛素 一 高血糖 2 胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物 血糖 10 0mmol L开始胰岛素治疗 1单位胰岛素平均大概可以降低血糖3 4mmol L 3 胰岛素静脉使用起效快 方便滴定剂量 术中和术后ICU首选静脉用药 糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素 应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药 如血糖仍持续升高 给予持续输注 胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性 表2 围术期静脉胰岛素剂量参考方案 4 皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者 注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加 门诊短小手术的患者首选速效胰岛素 5 根据患者的血糖水平 基础胰岛素用量 手术应激大小等因素确定胰岛素用量 个体化用药 小量微调 密切监测 避免发生低血糖 6 优化循环容量 监测并维持电解质在正常范围内 持续静脉输注胰岛素的患者可考虑同时给予0 45 NaCl 5 GS 0 15 或0 3 KCl的液体 有利于提供胰岛素作用的底物 维持水电解质平衡 1 低血糖可能引起生命危险 危害很大 控制高血糖的同时必须积极防治低血糖 血糖 2 8mmol L时出现认知功能障碍 长时间 2 2mmol L的严重低血糖可造成脑死亡 脑损伤患者难以耐受5 6mmol L以下的血糖水平 发生一次低血糖即可增加围术期死亡率 长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应 全麻镇静患者低血糖症状被掩盖 风险尤其高 二 低血糖 2 静脉输注胰岛素的患者血糖 5 6mmol L应重新评估 调整药物方案 血糖 3 9mmol L立即停用胰岛素 开始升血糖处理 立即口服10 25g快速吸收的碳水化合物 如含糖饮料 不能口服的患者r 静脉推注50 葡萄糖20 50ml 没有静脉通路者肌注1mg胰高血糖素 可进食的清醒患者 之后持续静脉点滴5 或10 葡萄糖维持血糖 每5 15分钟监测一次直至血糖 5 6mmol L 详细记录低血糖事件 筛查低血糖的可能原因 五 术后管理 术后早期管理 1 2 术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上 机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动 应继续静脉输注胰岛素 病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射 用量调整方案见附录2 停用静脉胰岛素前1 2小时加用短效皮下胰岛素 或停用前2 3小时加用中 长效皮下胰岛素 尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素 正常进食者给予基础联合餐前短 速效胰岛素方案 积极预防术后恶心呕吐 尽早恢复进食 有利于尽快恢复术期常规治疗方案 出院前准备 01 入院前使用胰岛素的患者在出院前1 2天恢复原有方案 02 饮食正常规律 器官功能稳定后恢复口服降糖药 二甲双胍在肾功能稳定后加用 并且不早于术后48小时 03 对于新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者 应进行出院前宣教 安排内分泌科随诊 门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家 皮下注射速效胰岛素1 5小时内 常规胰岛素3 4小时内有发生低血糖的风险 离院途中携带含糖饮料 恢复正常饮食前 常规降糖治疗应推迟 04 六 术皮下注射胰岛素剂量参考方案 1 起始胰岛素全天总量0 4 0 5U kg年龄 70岁或肾小球滤过率 60ml min者减量至0 2 0 3U kg 其中1 2为基础量 选择长效胰岛素iHqd或中效胰岛素iHbid 1 2量用于餐前 选择速效或短效胰岛素 均分至三餐前 持续肠内营养的患者 每4小时给予一次速效胰岛素或每6小时给予一次短效胰岛素 血糖未达标者 如正常进食 如未能进食 血糖持续 7 8mmol L 血糖 3 9mmol L 根据附表1中 常规 一列在餐前和睡前加用短效或速效胰岛素 胰岛素加用量由 胰岛素敏感 一列转到 常规 一列 或由 常规 一列转到 胰岛素抵抗 一列 根据下表中 胰岛素敏感 一列每4小时加用一次速效胰岛素或每6小时加用一次短效胰岛素 胰岛素加用量由 胰岛素抵抗 一列转到 常规 一列 或由 常规 一列转到 胰岛素敏感 一列 2 临时纠正高血糖的胰岛素用量 也可采用附表2的方案 根据餐前血糖水平调整胰岛素总量 3 术后由持续静脉输注转换为皮下间断注射胰岛素时 根据前一天的用量和当前进食情况确定皮下胰岛素剂量 最近6 8小时