毕业设计（论文）-糖尿病足的护理.doc

廊坊东方职业技术学院毕业设计（论文）系 部 医学系 专 业 护 理 班 级 四 班 学生姓名 学 号 110201164 指导老师 2014 年 06 月 1 日廊坊东方职业技术学院毕 业 论 文 (设 计) 任 务 书毕业论文（设计）题目： 糖尿病足的护理设计（论文）研究目的与内容：研究目的：探讨糖尿病足的早期预防和干预及实施综合性护理干预，对降低因糖尿病足溃疡而导致截肢的有效性。研究内容:对不同病例糖尿病足患者均采用控制血糖，抗感染治疗，局部治疗，抗感染改善血液循环，饮食治疗，健康教育等。具体要求：（原始数据、试验方案、手段及预期结果）研究方法和手段：对不同病例糖尿病足患者均采用控制血糖，抗感染治疗，局部治疗，抗感染改善血液循环，饮食治疗，健康教育等。 预期结果： 治愈率高，恢复快，住院时间短，费用低，患者复发率降低。主要参考资料：1 邓武权老年糖尿病足截肢相关因素分析J.实用老年医学，2009，23(3):183-186.2 周 莲糖尿病合并下肢血管病变患者行介入治疗的护理局解手术学杂志2010，99.3 范丽凤护理教育干预对糖尿病足预防的效果研究J.现代护理2005，11进度安排：3月10日-3月25日，学生在指导老师给出的论文题目中进行选题，确定论文题目。3月26日-4月20日，确定选题后，根据指导教师和要求写作初稿，指导教师完成对论文初稿的审阅。4月21日-5月10日，学生根据指导教师对初稿的意见，进行修改，写作论文二稿，指导导师完成对二高的审阅。5月11日-5月25日，学生根据指导教师的修改，完成论文终稿。并将论文电子版及纸质版上交与指导教师。指导教师教研室主任廊坊东方职业技术学院毕 业 设 计(论 文) 评 价毕业设计(论文)课题名称糖尿病足的护理学生姓名任苗专业班级护理四班毕业设计(论文)评语指导教师:答辩评语 答辩小组组长:毕业设计(论文)成绩毕业设计（论文）原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是本人在老师的指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。学生签名： 日期：20 年 月 糖尿病足的护理摘要 目的：探讨糖尿病足的早期预防和干预及实施综合性护理干预，对降低因糖尿病足溃疡而导致截肢的有效性。 方法：对不同病例糖尿病足患者均采用控制血糖，抗感染治疗，局部治疗，抗感染改善血液循环，饮食治疗，健康教育等。 结果：治愈率高，恢复快，住院时间短，费用低，患者复发率降低。 结论：指导患者做好自我的足部护理，降低和减少糖尿病足的发生率，提高糖尿病患者的生活质量。关键词： 糖尿病足；护理；目录第一章 糖尿病足的概念第二章 病因 2.1 神经病变 2.1 血管病变 2.3 保护觉丧失 2.4 微血管病变 2.5 代谢因素 2.6 吸烟 2.7 其他因素第三章 临床表现第四章 临床分期 4.1 病理分期 4.2 缺血分期第五章 检查 5.1 神经系统 5.2皮肤温度 5.3 压力 5.4 血管 5.5 血管造影 5.6 合并感染第六章 治疗 6.1 药物治疗 6.2 其他治疗第七章 心理护理第八章 讨论参考文献第一章 糖尿病足的概念糖尿病足（DF）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是糖尿病慢性并发症之一，也是导致糖尿病病人致残死亡的主要原因之一。主要临床表现为足部溃疡和坏疽，严重者需要截肢，截肢率高达40%。国内糖尿病病人并发足坏疽的占0.9%1.7%，60岁以上的老年病人并发糖尿病足坏疽的占2.8%14.5%，国内本病的截肢率21%66%。第二章 病因2.1神经病变糖尿病周围神经病变（DPN）是导致DF发生的最常见的危险因素。单纯合并DPN组足部溃疡的发生率是14.3%，而无合并症组溃疡的发生率为5.1%，糖尿病神经病变导致DF发生的危险性增加的机理是糖尿病神经病变可累及感觉神经、运动神经及自主神经，感觉神经病变多呈袜套样分布的感觉异常甚至感觉缺失，使患者对温度、疼痛、压力等的保护觉减弱或者丧失，在有烫伤、异物、创伤等外界因素的作用下，缺失保护觉的足就会发生足部溃疡。另外正常情况下在接受到疼痛刺激时，C纤维伤害感受器使局部血管扩张，而神经病变使神经轴突反射减弱，使伴有外伤或感染的糖尿病足的血管舒张能力减弱。运动神经病变可使患者本体感觉受损，足部肌肉萎缩，肌肉间失去平衡，从而足部正常结构破坏，在足部受力时易形成异常受力点，最后导致溃疡的形成。2.2 血管病变糖尿病周围血管病变（PAD）是糖尿病足和截肢发生的独立危险因素。临床上PAD的初筛方法有触摸足背动脉、测量踝肱指数（ABI）。已有研究表明，足部动脉搏动减弱、ABI值降低是足部溃疡和截肢的独立危险因素。与非糖尿病人相比，糖尿病人血管病变有发病早，病变弥散，进展迅速，发病率高等特点。2.3 保护觉糖尿病周围神经病变可导致足部保护觉丧失，震动觉阈值（VPT）和10g单丝检查是初筛DPN的简单、有效的方法，两者异常表明足部感觉异常、保护觉丧失。2.4 血管病变糖尿病微血管病变主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变是糖尿病足溃疡的危险因素。研究也表明糖尿病视网膜病变是糖尿病足溃疡的危险因素。血管病变可导致皮肤营养血流储备被破坏，也可引起神经营养障碍，2.5 代谢血糖控制不良是糖尿病足的危险因素。而且良好的血糖控制对伤口的愈合也是重要的，观察高血糖对足部溃疡愈合的影响，结果表明糖化血红蛋白控制平稳或者下降的病人溃疡的愈合率高。血脂代谢紊乱与糖尿病周围血管疾病是密切相关的，研究表明，糖尿病合并PAD的患者血脂紊乱以甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低更明显。2.6 吸烟吸烟是糖尿病周围血管疾病、糖尿病周围神经病变的危险因素，大多数人认为吸烟与糖尿病足发生有一定的关系，但有多密切的联系尚未见大样本的研究报道，需进一步研究。2.7 其他因素男性、老年、肥胖、患者缺乏相关教育、饮酒、差的精神社会状况、角膜过度角化症等因素与足部溃疡的发生密切相关，另外高血压也是糖尿病足的危险因素。第三章 临床表现 （1）足部的一般症状由于神经病变，患肢皮肤干而无汗，角化变脆，肢端刺痛，感觉迟顿或消失。因肢端营养不良，肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，趾间关节变曲，形成弓形足、鸡爪趾等畸形，周围血管病变，足背动脉搏动消失，足部皮肤温度下降，休息时伴疼痛等。（2）间歇性跛行是早期下肢症状，行走一定距离后感觉下肢乏力、劳累、麻木，下蹲起立困难，夜间出现休息痛。（3）缺血性静止性疼痛。（4）溃疡、坏疽。第四章临床分期（1）病理分期第一期早期病变期:患者常有下肢发凉，麻木，腿部抽筋，易被误认为老寒腿或老年人缺钙，导致延误病情。第二期局部缺血期：间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛，被迫停止运动，休息一会后可缓解，再次行走一段距离后疼痛即再次出现。随着病情的进展，病人行走的距离越来越短。此外还有足部感觉异常，动脉搏动弱，功能性器质性。第三期营养障碍期：静息痛，即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛，呈剧烈烧灼样疼痛，以夜间为甚。肢体营养障碍，动脉搏动消失，器质性功能性。第四期坏疽期：持续剧烈疼痛，干性溃疡和湿性溃疡，组织缺血坏死，可合并感染，最终导致截肢，严重时还可危及生命。（2）缺血分级期无症状期，仅在激烈运动后感到不适。期正常速度步行时出现下肢疼痛。期静息状态下出现下肢疼痛-静息痛。期静息状态下下肢疼痛，伴有局部营养障碍、营养不良性溃疡、坏疽。第五章 检查5.1 神经系统神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉。较为简便的方法是采用10g尼龙丝，一头接触于患者的大足趾、足跟和前足趾此时能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为不正常。不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变。5.2 皮肤温度觉的测定也可分为定性测定和定量测定。定性测定可以很简单，如放杯温热水，将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中，取出后置于患者皮肤部位的皮肤让其感觉，同时与测试者的感觉作比较。5.3 压力压力测定有助于糖尿病足的诊断。通过这种方法，可以进行步态分析。糖尿病足的步态分析是有临床意义的，可以为足压力异常的矫正提供依据。足压力异常矫正学处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽量减少局部受压点的压力，避免局部发生压力性溃疡。5.4 周围血管足背动脉搏动，通过触诊，扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变，这是简便的、传统的、也是有临床价值的检查方法。足背动脉搏减弱或消失与年龄关系密切。足背动脉搏动消失往往提示患者有严重的周围病变，需要进行密切监测或进一步检查。踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，正常值为1.01.4，0.9为轻度缺血，0.50.7为中度缺血，0.5为重度缺血，这些患者容易发生下肢（趾）坏疽。正常情况下踝动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉，但如果踝动脉收缩压过高（如高于200mmHg）或ABI大于1.5，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化。此时，应该测定足趾的血压。通常认为，足趾动脉是不会钙化的。5.5 血管造影经静脉注入对比剂后再进行扫描，常用碘造影剂。因为X光穿不透显影剂，血管造影正是利用这一特性，通过显影剂在X光下的所显示影像来诊断血管的形态和走向，使组织结构及病变显示更清晰。5.6 合并感染的检查常常很难判定足溃疡患者是否合并感染，很难判定感染是表浅的还是深部组织的以至引起脓肿或骨髓炎。深部组织感染常导致下肢或足的坏疽，因而了解有否感染非常重要。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至不存在，尤其在是神经病变的足。更可靠的感染表现是脓性渗出、捻发音（产气细菌所致）或深部的窦道。应用探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。可利用探针取溃疡底部的标本作细菌培养。针吸取样也具有特异性，但是缺乏敏感性。皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染的细菌，缺乏特异性。第六章 治疗6.1 药物治疗（1）前列腺素E1能扩张病变部位小动脉、微动脉，增加缺血区域血液供应，抑制血小板聚集，修复损伤的血管内皮细胞，有效地改善微循环。静脉途径给药时多在肺循环被灭活，且对血管刺激性较强。脂微球为药物载体的PGIE1（凯时）具有很好的靶向性，能够特异性地作用于痉挛和有斑块的动脉。另外，PGIE1还有降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的功能。（2）-受体阻断剂酚妥拉明、压宁定、丁咯地尔等主要扩张小动脉，对于痉挛的血管有明显的解痉作用，尤其适用于伴有高血压心力衰竭和肾功能不全的糖尿病足患者。（3）己酮可可碱是一种人工合成的甲基黄嘌呤衍生物，有扩张周围血管作用。最近发现还有改变血液黏稠度和抑制肿瘤坏死因子对粒细胞的刺激作用，从而可减少粒细胞激活对内皮细胞的损伤，适用于糖尿病足患者的血管狭窄。（4）抗血小板聚集药研究发现，糖尿病足患者的血液黏滞度明显高于正常人，血液处于高凝状态，易形成血栓。很多患者在出现糖尿病足之前就已发生心脑血管疾患，因此应及时给予抗血小板聚集药、抗凝药和溶栓药物治疗。（5）低分子肝素为普通肝素裂解出的一组低分子碎片，其抗凝血酶作用较弱，而抗因子Xa作用较强，出血并发症少。由于低分子肝素去除了血小板结合点，血小板减少发生率较普通肝素降低。对抗凝血酶（AT）依赖小，皮下吸收率高，半衰期长，促纤溶活性更高。低分子肝素临床应用安全，容易检测，可用于糖尿病足下肢血栓病。（6）水蛭素是迄今为止所发现的最强有力的凝血酶抑制剂。初步观察结果表明水蛭素引起的出血轻，且极少引起血小板减少。（7）溶栓剂尿激酶、链激酶和组织型纤溶酶原激活物等均可用于糖尿病足动脉血栓的治疗。其中尿激酶可同时溶解血栓中的纤维蛋白和纤维蛋白原，所以选择性不强，且在血循环中可以很快被纤维蛋白原激活物抑制物所灭活，因此临床要求剂量大，股动脉直接注射可使糖尿病足下肢供血好转，破溃组织面积减小，促进足部溃疡愈合。（8）抗氧化剂防止动脉粥样硬化斑块的形成，保护血管内皮功能，防止血栓形成。常用普罗布考、维生素C和维生素E等。如果配合他汀类降脂药使用，会起到很好的协同作用。（9）干细胞移植近年来国内外学者已经认识到缺血造成的一切后果可通过侧支循环的建立和血管的新生得到代偿。骨髓中存在血管内皮祖细胞，可在下肢缺血部位生成新的血管。干细胞移植血管再生技术又称为细胞性血管搭桥术，为糖尿病足患者带来了新希望。干细胞移植方法分为自体骨髓干细胞移植和外周血干细胞（PBSC）移植两种。目前国内外有多家医院成功地应用这项移植技术使一些糖尿病足患者获得了康复，自体骨髓干细胞和外周血干细胞移植血管再生技术已成为治疗糖尿病足的新手段。（10）血管内超声消融技术应用超声波在血管内直接消融血栓和动脉硬化斑块，使发生狭窄或闭塞的血管再通，对糖尿病所致下肢动脉硬化闭塞症有很好的治疗作用。 6.2 其他治疗 截肢因为感染和控制血糖是一对相辅相成的条件，糖尿病足深部溃疡多合并严重感染，给全身带来感染威胁，因此糖尿病足深部溃疡既往多主张实行高位截肢治疗，一般在感染部位以上10公分处截肢；截肢并不是必须的，也不是越早越好；只有在严重坏疽界限清楚后才需进行截肢。积极保守治疗仍发生坏疽，应及时予以截肢，截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择，确保良好的循环高度。蛆虫疗法蛆虫疗法治疗糖尿病足溃烂，皮肤溃烂等有相当优势，它还可以进入到外科手术都难以到达的深部创面。第七章 心理护理通过观察询问，了解患者存在的不良心理及疑问，对其进行教育和引导，主要有：每周一、周三开展糖尿病患者教育、制定个性化食谱进行糖尿病饮食辅导;每周的健康教育针对每个患者不同患病特点进行药物治疗辅导(包括药物治疗的必要性，每种药物的作用、选择和服用方法，胰岛素的注射方式);术前向患者进行DF知识的宣教