腹腔间隔室综合征.ppt

腹高压与腹腔间隔室综合征 重症医学科 需要明确的一些概念 什么是腹腔间隔室综合征 ACS 指因各种原因引起腹内高压 IAH 导致心血管 肺 肾 腹腔内脏 腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征 ACS以腹内高压 严重腹胀合并少尿 呼吸窘迫为特征 IAP持续 20mmHg 且伴有新发的器官功能障碍 伴或不伴腹腔灌注压 APP 60mmHg IAH分级 腹内压测定 经膀胱测量IAP最为常用92 3 直接在腹膜腔内测量IAP4 2 经胃测量IAP2 8 腹内压测定 膀胱测压法的操作标准 患者仰卧位下 将测压管与Foley导尿管 传统导尿管 相连接 向膀胱内注入50 100ml等渗盐水 然后通过三通管连接压力计 以耻骨联合为零平面 水柱高度即为膀胱压 腹内压测定 其他方法包括 腹部CT13 1 腹部周径测量10 1 腹部B超测量7 8 腹内压增高病因 腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因 包括腹腔内出血 肠梗阻 肠系膜静脉梗阻 腹腔填塞 大量腹水 腹腔感染 腹腔脏器移植及肿瘤等情况 腹膜后体积增加 炎症 出血或水肿 腹部的外来挤压 烧伤焦痂 加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复 经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿 感染性休克 重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎 我国多见 病理生理学影响 病理生理学影响 对心血管功能的影响下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少 同时胸腔压力增加导致上 下腔静脉血流进一步减少 胸腔压力增加使心脏受压 舒张末期心室容积下降 IAH可以明显增加心脏后负荷 导致心搏出量减少及代偿性心率增加 病理生理学影响 对呼吸功能的影响腹内压急性升高时 通过降低胸壁 肺的顺应性而降低整个呼吸系统的顺应性 最终会引发呼吸衰竭 IAH最终引发以高通气压力 低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭 同时使肺部感染机会增加 病理生理学影响 对肾功能的影响少尿常常是即将发生ACS的第一个标志 当腹内压处于15 20mmHg范围时 可以出现少尿 而腹内压增加至30mmHg或更高时则导致无尿 且扩容及多巴胺和髓袢利尿剂治疗效果不佳 减压或腹内压下降能迅速纠正少尿 并通常引发强烈的利尿作用 病理生理学影响 对腹腔脏器功能的影响除肾上腺外 其他腹腔内及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的减少 肠道对腹内压升高最为敏感 除了减少动脉血流之外 还直接压迫肠系膜静脉 门静脉 从而造成静脉高压及肠道水肿 内脏水肿进一步升高腹内压 因而导致恶性循环 以致胃肠血流灌注减少 组织缺血 肠黏膜屏障受损 发生细菌易位 腹内压继续升高还可导致肠坏死 常在回肠和右半结肠 此种坏死常无动脉血栓形成证据 临床表现 CT的诊断征象 下腔静脉压迫狭窄 圆腹征阳性 肾脏压迫或移位 肠壁增厚 水肿 肠腔内外有液体积聚 ACS的内科治疗 改善腹壁顺应性镇静缓解疼痛神经肌肉阻滞剂适当体位 半卧位 液体负平衡手术切口皮肤界面减压减少体重 ACS的内科治疗 减排腔内容物插胃管负压吸引胃动力药 莫沙比利灌肠结肠动力药 新斯的明肠镜减压 ACS的内科治疗 减排肠间及腹腔积液抽放腹水经CT 超声定位抽吸脓肿或血肿 ACS的内科治疗 矫正毛细血管渗漏及液体过多矫正毛细血管渗漏胶体替代晶体白蛋白联用速尿血液透析 超滤 ACS的内科治疗 中医中药复方大承气汤灌肠 大黄 芒硝 枳实 厚朴 桃仁 赤芍 炒莱菔子 浓煎成400mL分装为200mL2袋 放置至室温后灌肠 每日2次灌肠 研究证明 大承气汤可增加胃肠平滑肌兴奋性 并使胃肠蠕动规律化 具有通里攻下 通腑荡积 行气散结 六腑通畅的效果 同时可改善微循环 并对脏器细胞有保护作用 值得注意的是 24h内大承气汤灌肠患者的腹腔内压明显低于超过72h应用复方大承气汤灌肠患者 ACS的外科治疗 剖腹减压手术剖腹减压腹腔减压是治疗ACS的最有效方法 当IAP 35mmHg 无论是否出现临床症状均是减压治疗的指征 有时尽管IAP10 20mmHg 但出现肠道缺血 对氧治疗无反应及器官功能不全进行性加重时也可予以减压 在剖腹手术中 打开腹腔减压时可见肠管 大网膜 壁层腹膜高度水肿 肠管 积液和坏死组织涌出切口之外 分离切开腹膜时也有大量积液和坏死组织涌出 此时甚至可于术中迅速逆转心肺