ICU 镇静镇痛的实施———程序化镇静.ppt

ICU镇静镇痛的实施 程序化镇静 在ICU重症患者处于强烈刺激的常见原因包括 l 自身严重疾病的影响 患者因为病重而难以自理 各种有创诊治操作 自身伤病的疼痛 2 环境因素 患者被约束于病床上 灯光长明 昼夜不分 各种噪音 机器声 报警声 呼喊声等 睡眠剥夺 邻床患者的抢救或去世等 3 隐匿性疼痛 气管插管及其他各种插管 长时间卧床 4 对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念与担心等 研究表明 对离开ICU的病人 约有50 的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆 而70 以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 2006年中华医学会重症医学分会发布 中国ICU病人镇痛镇静治疗指南 推荐意见 镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 B级 中国ICU病人镇痛镇静治疗指南 发布5年来 实施的怎么样 镇静不当的比例较高 JCritCare 2010 25 451CritCareMed 2009 37 12 3031 9 患者百分数 镇静不足疼痛忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症 过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成 镇静的危险 镇静不当的危险 镇痛 镇静不当比例高问题在哪里 医护人员忽视了患者的疼痛及疼痛评估 镇静观念仍然不足 JCritCare 2010 25 451KaolanL CritCare 2000 4 Supply1 S110 患者百分数 镇静治疗中医生顾虑多 JCritCare 2010 25 51 镇静评估的重视度不够 没有用镇静评分来调节镇静水平 BrJAnaesth2001 87 186 镇静评分的应用率低 英国镇静评分应用最多 是72 德国49 法国40 欧洲各国镇静评分的应用 评估频次不确定 CritCareMed 2006 34 2 374 80 加拿大镇静调查 ICU镇静越来越受关注 但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观 解决镇静问题对策 程序化镇静 镇痛 镇静存在的问题 忽视了疼痛及疼痛评估 镇静治疗过程中医生顾虑多 镇静评估重视度不够 频次不确定 镇静观念不够 镇静适度者少 发布5年来 程序化镇静以镇痛为基础 有镇静计划和目标 并根据镇静评分调节镇静剂用量 程序化镇静的意义 CritCareMed 1999 27 12 2609 15 缩短MV时间 ICU留治时间和总住院天数 程序化镇静的意义 SkrobikY AnesthAnalg 2010 111 2 451 63 显著降低30天死亡风险 程序化镇静现状还不乐观 程序化镇静的实施 CritCareMed 2006 34 374 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 镇痛镇静计划和目标 镇痛 镇静计划和目标 镇痛镇静计划 主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时间 并根据镇静时间 选择镇静药物 通常的镇静目标 Ramsay s评分 3 4分 有时为保证MV的顺利实施 需深度镇静 程序化镇静的实施 CritCareMed 2006 34 374 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 镇痛镇静计划和目标 镇痛评估 可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式数字评分 从0 10 不痛 疼痛难忍 视觉模拟法 用一条100mm的水平直线 两端分别定为不痛和最痛 语言评分法 以0分 不痛 至10分 疼痛难忍 的分值来代表不同的疼痛程度面部表情评分法 术后疼痛评分法 用于胸腹部手术后疼痛的测量 从0分到4分共分为5级 不可交流的患者因为存在认知缺损镇静麻醉或者机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性 镇痛评估 镇静评估 临床常用的镇静评分系统有主观性镇静评分Ramsay评分Riker镇静躁动评分 SAS 肌肉活动评分 MAAS 等客观性镇静评估脑电双频指数 BIS 等方法 主观镇静评分的应用 Anesthesiology 2007 106 687 应用最多的是Ramsay评分 其次是MAAS和SAS评分 法国镇静各阶段评分的应用 主观镇静评分的应用 CritCareMed 2006 34 374 加拿大各类镇静评分使用的比例 清醒 不清醒 RamsayScale的特点 简单 易于记录广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间 不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大2 5分之间难以准确区分 Ramsay评分的临床应用 对于一般的 病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项 1 若Ramsay评分 5分超过6小时需停药 2 所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平 主观评分系统存在的问题 主观 不客观主要描述病人对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人有效性 可靠性源于相互间比较未考虑病人对镇静治疗改变后反应 客观镇静评分系统 脑电双频指数 BIS BIS与镇静深度 根据Ramsay评分5为镇静过深的标准 分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度BIS为58 5时 患者从镇静适度向镇静过度转化 敏感度和特异度最高BIS为82 5时 患者从镇静不足向镇静适度转化 敏感度和特异度最高建议 临床适度镇静的BIS值范围 58 5 82 5 BIS的应用范围 镇静评分应用注意事项 个体化选择评分方法主 客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时 主观评价重复性更好 在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时 客观指标有助于病人镇静程度的判断 CritCareMed 2006 34 2 556 7 CritCareMed 2006 34 2264 程序化镇静的实施 CritCareMed 2006 34 374 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 镇痛镇静计划和目标 每日唤醒的方法 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少3 4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动 重新给以镇静至目标镇静水平 Ramsay评分3 4分 待脱机条件成熟后停止镇静 KressJP etal NEnglJMed 2000 342 20 1471 7 每日唤醒指南推荐 2006年中国镇痛镇静指南推荐 对接受镇静治疗的患者 应提倡实施每日唤醒制度 A级 NEnglJMed 2000 342 20 1471 1477 每日唤醒的意义 降低MV时间 ICU留治时间和住院时间 每日唤醒的意义 NEnglJMed 2000 342 20 1471 1477 减少镇静镇痛药的用量 每日唤醒时需观察的指标 每日唤醒的缺点 王艺萍 康焰 华西医学2007 22 3 614 6 程序化镇静的实施 CritCareMed 2006 34 374 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 镇痛镇静计划和目标 镇静镇痛的撤离 内科疾病患者 外科术后患者 芬太尼1mg 生理盐水至50ml咪唑安定50mg 生理盐水至50ml 丙泊芬400mg 芬太尼1mg 生理盐水至50ml咪唑安定50mg 生理盐水至50ml 丙泊芬400mg ICU程序化镇静流程示例 根据患者循环状态 呼吸机设置水平 中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分 一般在Ramsay3 4级 同时评价镇痛需求 确定镇静目标及药物配制 ICU程序化镇静流程示例 维持量 按3 5ml h的维持量持续静脉滴注老人 肝肾功能衰竭的患者酌情减量 负荷量 每2 5min缓慢推注2ml 观察患者反应 直至达到目标镇静评分水平 负荷量和维持量 ICU程序化镇静流程示例 每2 4h进行镇静评分及BIS监测 镇静不足 镇静过度 在目标评分范围内 每小时减少咪唑安定1mg 每小时增加咪唑安定1mg 维持原剂量继续输注 镇静监测与镇静深度调节 每日清晨定时停用所有镇静药物 待患者完全清醒 回答指令问题后 以停药前剂量的0 5倍开始 重新给予镇静 达目标镇静深度后 减至原镇静剂量 镇静剂的撤离 每日按10 25 剂量递减 ICU程序化镇静流程示例 大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周 每日唤醒和镇静镇痛的撤离 ICU镇静相关的药物 理想的镇静药物 ICU内常用的镇静药物 苯二氮卓类咪达唑仑 氯硝安定 安定 丙泊酚异丙酚500mg 50ml 200ml 20ml 中枢性 受体激动剂右美托咪定200ug 2ml 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物 特点是起效快 作用时间短 撤药后迅速清醒 且镇静深度呈剂量依赖性 容易控制 丙泊酚苏醒更迅速 西班牙多中心研究 98例ICU患者接受丙泊酚或咪唑安定镇静至少48小时 停药至苏醒的平均时间 ChamorroC etal CritCareMed 1996 24 932 9 丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍 发生在长时间大剂量应用丙泊酚的患者 5mg kg 1 h 1 表现为进展性心脏衰竭 心动过速 横纹肌融解 代谢性酸中毒 高钾血症 唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗 同时加强对症支持 右旋美托咪啶 dexmedetomidine DEX 2受体激动剂 有很强的镇静 抗焦虑作用 且同时具有镇痛作用 可减少阿片类药物的用量 亦具有抗交感神经作用 可导致心动过缓和 或低血压 是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 其半衰期较短 可单独应用 也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用 无呼吸抑制 唯一可唤醒的镇静药 镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主 首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予 以及短时间镇静且无需频繁用药的患者 镇静药物的给予 短期镇静 3d 丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似 但丙泊酚停药后清醒快 拔管时间明显早于咪唑安定 ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定 长期 3d 镇静 氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性 且镇静满意率较高 因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用 常用镇静药物的剂量 指南推荐 对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静 c级 需要快速苏醒的镇静 可选择丙泊酚 B级 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 A级 长期镇静治疗如使用丙泊酚 应监测血甘油三酯水平 并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中 指南推荐 对血流动力学稳定患者 镇痛应首先考虑选择吗啡 对血流动力学不稳定和肾功能不全患者 可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 B级 急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼 C级