泰州市医疗器械经营企业许可证申请表.doc

泰州市医疗器械经营企业许 可 证 申 请 表拟办企业名称： 申请人： 受理部门：受理日期： 年 月 日泰州食品药品监督管理局制填 报 说 明1、申请人经营范围不包括体外诊断试剂的，只填写表1；经营范围包括体外诊断试剂和其它医疗器械的填写表1和表2；只经营体外诊断试剂的，只填写表2。表3和表4由药监部门填写。2、内容填写应准确、完整，除签名外不得手写。3、内容不得涂改，不得出现空栏，如有空栏打“/”或写“无”。4、报送申请表时，应附有审查该行政许可所必须的复印件（提交原件及扫描件）。 5、申请表以及其他申报资料，统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企 业 名 称注册资金经营方式批发（含体外诊断试剂）零售是否连锁企业门店注册地址邮编电话仓库地址邮编电话经营场所面积仓库面积冷库容积： 阴凉库面积： 常温库面积：拟 经 营 范 围填表说明：1、兼营医疗器械的零售药店可参考如下经营范围填报：类 基础外科手术器械，普通诊察器械，中医器械，医用卫生材料及敷料，物理治疗及康复设备，电子压力测量装置，血糖分析仪用采血针，手提式氧气发生器，无菌医用手套；2、医疗器械专营零售店按实填写；3、医疗器械批发企业按此格式填写：类 XXX；类 XXXX法定代表人学 历联系号码企业负责人学 历联系号码质量管理（机构）负责人学历或职称联系号码职工总数质量管理人数其它专业技术人数质量管理机构所属质量管理人员学历资格或职称学历资格或职称专业技术人员学历职称学历职称主 要 设 施 设 备表1： 企 业 基 本 情 况表2： 企 业 基 本 情 况（体外诊断试剂）企业名称注册地址经营范围仓库地址注册资金法定代表人职务学历企业负责人职务学历经营场所面积仓库面积冷库容积： 阴凉库面积： 常温库面积：质量负责人学历执业资格从事体外诊断试剂经营管理工作年限从事质量管理的检验师学历技术职称从事检验相关工作年限人员情况职工总数从事质量管理人员总数技术人员数执业药师主管以上的检验师其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备其它设备表3：现 场 验 收 记 录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日说明：1、表中空间不足，可附页。2、签字后此表复印件无效。表4：审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日发证部门审批意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 处室负责人： 年 月 日局务会讨论讨论结论：与会领导签字：年 月 日审批（签发）意见分管领导： 年 月 日许可的内容、事项企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至： 年 月 日=6NF#vsTuy(NXh5l&Y2RR1X%j2eTI#toNlnSwE#CtNifFgjQwG0(3LE!xwYAGg%Z6Z$f4HtI80m=+i;wep%R+AuSpqTxEX=xnHa6v57Dir$O%skFa8zafMuE:*3NH%AA&HN3*:EuMfbA8aFksn8n&V.KI+JN1!viy;e%c-Y+ujA2kn18IsF2cYV2UXa+;AmC1e%!9&+n5gUHYqkHeeIls!LXkath+n3bMyMb3n+htalYL$smJffIlr#JVh6p=(b%&g3DoC1cZX4X!eX-tiz0OR3$tfu&6US0VZd5JxNe8v22v8eOxJ60ygq&S+AuSppTwDW-vlE73s13zemYJYnez42t48Fmw=X;s7fQBPd4o+h=r8iUHXngC98AdiQzL6QVa3IwNe9w44ycjSCPc2m-&b%*i;6IuJ80l+)f+h+n2aLwL90l+(e-p6gTHXngD99BekTBN9;g$X2TV6&tes+Z0NLLO2!uhw-b#Z8%-n6hVK$toMjkOsz+U)ulE84u36Cir%P&tmHcbCejQyJ49TN=IIPVc8OEXqmLkmSxF;$;GxSnlMnrYGQa;eYR8NCVnjHgiMrz=V+xoJdaBbfMsC$:IBXtsVxDU*rgy0j=m08ItG4e!Y5Y!e3GsH7:l=-h;wep%S+AvSqqUyFYypIb7x69Ekt&Q*umHcaCdhPwH2-6QK)EE)KR7+3IyRjfEdfKpx-U-woIdbBcgNuE;&2LE!xxZCI;ZxmF72q:0v9hSCQe5p+g=q7gTFVleA65x9eMvG2+8SNJKbTL)CB$EJ.Y+uiz0h-j3Cmz&4QMLN:Y(pap(Y0OMOS6);BpF6:mm:5Enz&3PK+HJT!j4iZQ=FC%DHU&obr=%6VV4Z*k3fTI#snLjkPtAV+xnHb8y8bHnw+V=AsOkjKmrZHTe2j&Y3TU5!-p9m$SFB!AD-OXf1gYQGF(HM0!wkB12Cly%2OK+IKU$k6k$T5HtI80l=-h.vdo$Q)ysPnnQuB=U)ujC51r02xdlXIXmey31s48Fmx=XFyVssVyEW-ukC50p;:u9hSDRf7rj.ublYK#rkGcbEgmUDPb:h$X2TV6%sdq)Y;LI-IL;Y)qds%6VT2X$h:aPDUmgEbcGkr#KXlbu.jr7fRDSh9u:;p05Cku-WEyVssVyFg%#7!&h;8KxNc5r.o16Eny!0LF%BC(KR86MDWqnMmpVBK3-4NF#wuWyC=S%oct)c$d=.xht+Z:LH(GIT!k5k$UKI+KO2$xlB2i-i1Akw!0LH(EGQYg1fWO-CA#BFS$m9p-!4UT2Y%j2dSHZrmKikOsA=V-wnGa7x7aHnw+V=AtOkjLns#ITe3k*Z4UV6%+qan&UGD$CE=QZh3i#SJH-KO3%znD4;lm:5FoB.(6SOLN0Y(oao(X:MKMQ4&i-)h0yht-Y.ID$AC(LTa9QH!vtTtx%KTd0fYRJI=NS7+1GuMe8w45zdkVFSg6q+g+o4dQCRg9u0;q16EmxZ.HBZwx#EK1&;EtMgcBadInw)T-xoJecDfjQxI2+6QK)DD(JP6-1GwOhcBacHlt&Q&sjE86w7aHoyYExTqpSuA-R%odv.h-+k:6HrF3d#X4X#d3FsH70l=+i:xfq*T=CwUssWAH;!BrLebAacIow-U+yqMhfGimUCM7cWQKKRXd.9PFYqmLkmRxF.$.FwRmjKlpWDN7bUO=HH+MS8=3IxPidCacGlt%O$qhB53t37Dkt(T+yrNjjLns!JVg5n)$7YZa)wgt=#1NK=KN0Z-rds%5UT1W!g.8MBSjdB88CgmWGTf5o)d*-k08KvK91m=-g=takYL$tmJggJms!LXj9r+e(-k:7ItH5.h&$a%)l2bOBRibx33v8dMvH2=9UPm;2Ahs(UCwTqqTxDW+vlE73s1FQYg2gYQ=FD&EI.X)rev-b!#a(sbn$R+CxWuw#FN5-3KBWqnNorYEO8aTM-ED(IN3&.BqH94s01v9gRBPc3m+(c*-l1aMzOd6r.n:4Bju-WCsLeaz9bHmv(S)wnIdbDeiPxH2-6QJ(DD(JP6-1HwPhdCacHmu*Q*tkF97x8cJpzZGzVrrTwC=T*rgy0g%#7#&h.6JvLb3pGBYwx!FM3(0GwQjgFfhNtCEwRnlMos#ISd1i$W0QR1X&k4gWM*xtSruZEM5+5MEYtrStx&LVg3j%W0PP:V!h0cRGYrmLjlPuCYArLfcDdhNuD.%0JCYutVyDU*rgx:i+=l:7HrF2cZW3WYb1DpE4i(*e-salZN*wqOlmPtA+T(tjC51r02ydmYJYnfA53u6aHpz#;IBYvvYBI;#zoHa5u35AfnYJXldx2:q14Bis*S-zsOkkMpv%MYk9r)c&*gdXRTZg:cRH#tpOnpUAI0*0IAUpnOpt#HRc:gZTMM8NDVnjHghMrz=U-xoIc9AaeKrB#.GzVrqTvA+R%pdv.g)-j.4FpD0=aXU1UXa+:BnD2g*%c)v%LWh6n)!6WX8&scp*VHD$CE=PYh2hZRHF(IM0!wjA1i-i1Akw!0MI)FHRZi3hYQ=FC%EIDuOifFfiPvE;%0JCXtsUwB=S%pdv=e*(hPR4%vhwp28IrD0-8UP.r5cMwJ6.g%Z6Y!e3FrG5.j)*e+sakYM%uoMjjNqx(Q$pfy1.mn;2zgq&R-ysOllOrx(P!ncv.h+=m19KvJ7;i(%a&)l2bOBRhaw22u6cKtE0-7SNJKf$Y4XZc=0CoC1e$!9%-m4eSFWnhEbbEhnXGSf5n+*a$&gNP0Y*n8l$THE&FIV&oaq+$4TS1X$h:bPEVnhFdeImt%N!oey1;n.0wclXJYnfB64w8cKsC.&2MH&BB*IP5-2IxQjfEegLrz=WzrMhfGhlSzJ4=8RL-EE)KQ6-1HwOhcB9bGls%O%riC64u58Fmv-VBuQnmOrw*NZl9r)c%&g1CmA.)8UR;RU7(.zlB0e%$b*=p7jXL$uoMjkNry-S*siB41q02ydmYKZnfB64v6bIqACrKd9x68Dir$N!qhC64v69GnxYEyUrqTvB=T*rgy0ko3aLwJ7;i*$a%(k0aMzOe7t:;q27Gozvfs-Y.JG*EGRZi3i#RHF(HL:#=uiy:f*f;xgs-XID$BC)MUc.bSJ&yvWwA)NXUHXngC87AciQzL6s7fQBQe6qj;vcmZM%tmJffIkqZIUg5n-&9#$d:Alz.)8VS:SW9+:CpE4.j-)g.wep&S=CwUstXBI:%.DuNhdDdgMsBZDvRmlMot#ITe2j%Y2ST3#(n6jZP-BxWvy%IR9aRJ&zxYzD=S$nar=&8XX7