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先天性心脏病患儿术后多脏器功能障碍的预后分析【摘要】 目的 探讨小儿先天性心脏病（先心病）术后多脏器功能障碍（MODS）预后情况及其影响因素，为对此类患儿进行针对性护理提供依据。方法 收集先心病术后并发MODS 77例患儿的临床资料。结果 11例放弃治疗出院，66例中44例救治存活，22例死亡。出现时间最早、累及最多的脏器为心脏；病死率最高的为累及中枢神经系统的患儿(57.69%),其次是累及血液系统的患儿(55.56%)；患儿的病死率与累及脏器的数量呈显著正相关(P0.01)。死亡患儿手术体外循环时间和主动脉阻断时间显著长于存活患儿(均P0.05)，术中意外及术后心肺复苏发生率显著高于存活患儿(均P120 min，主动脉阻断时间60 min及术中发生过意外情况、术后采取过心肺复苏术的患儿；尽早采取有利措施避免其他脏器功能受损是提高患儿存活率的关键。 【关键词】 先天性心脏病 儿童 多脏器功能障碍 心脏直视术 预后 数据收集 Prognostic Analysis of Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Children with Congenital Heart Disease Undergoing Cardiac SurgeryCHEN Weimin, HE Pingping, GUAN Yongmei, et al(Department of Cardiothoracic Surgery, Xinhua Hospital, Shanghai Childrens Medical Center (SCMC), Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China) Abstract：Objective To examine the prognosis of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in children with congenital heart disease after open heart surgery. Methods Clinical data of 77 children who received operation for congenital diseases and developed multiple organ dysfunction were collected. Results Eleven children were discharged as they decided to gave up treatment. Among the remaining 66 patients, 44 were alive after treatment and 22 died. The heart is the organ that was involved most and earliest. The children with CNS involvement had the highest mortality (57.69%), and next came the children with involvement of blood system (55.56%). The mortatlity of the children was positively correlated with the number of organs involved (P0.05 for all) and incidences of intraoperative emergencies and cardiopulmonary resuscitation were significantly higher in the chidren who died than the alive patients (P0.05 for all). Conclusion Postoperatively the cardiac functions of the children with congenital heart disease should be carefully monitored, especially these with extracorporeal circulation time longer than 120 min and with time of aorta blockage greater than 60 min and those who had received cardiopulmonary resuscitation. Taking early measures to avoid damage of other organs is the key to the success of operation. Key words： congenital heart defects; children; multiple organ dysfunction syndrome; cardiac surgery; prognostic; data collection 多脏器功能障碍（MODS）是机体受到严重感染、休克、创伤或大手术等损伤后，相继出现2个或2个以上重要器官功能不全，并达到各自器官功能障碍标准的综合征。MODS病因复杂，预防及治疗困难，病死率高，是影响治疗效果的严重疾病。笔者对1999年7月至2005年10月在我院行先天性心脏病（下称先心病）手术治疗后并发MODS患儿的临床资料进行分析，探讨影响MODS预后的相关因素，以期为临床护理提供依据，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料77例中，男57例、女20例，年龄45 d至14岁，平均(3.473.67)岁。体重3.535.0(13.087.52) kg。术前诊断法洛四联症24例（重症10例），单心室/单心房并存完全性房室通道及肺动脉闭锁/狭窄11例，肺动脉闭锁10例（并存室间隔缺损7例），右室双出口9例，完全性大血管错位5例，纠正性大血管错位4例，完全性房室通道并存重度肺动脉高压3例，三尖瓣闭锁2例，重度肺动脉狭窄并存右室发育不良2例，主动脉缩窄、室间隔缺损并存重度肺动脉高压2例，房、室间隔缺损并存重度肺动脉高压2例，完全性肺静脉异位引流（心下型）1例，三尖瓣下移1例，左冠状动脉异常起源于肺动脉1例。实施根治手术66例，包括法洛四联症/右室双出口行跨瓣根治术27例（其中二期根治术3例），全腔肺吻合术22例（二期外管道术13例），Restelli术4例，完全性房室通道双片法根治3例，房、室间隔缺损根治2例，主动脉缩窄、室间隔缺损根治2例、Lecompte术2例，Double Switch 1例，Artery Switch 1例，完全性肺静脉异位引流和左冠状动脉异常起源纠治各1例。实行姑息手术11例，包括腔肺吻合术(Glenn)5例，右室流出道扩大/重建4例，体肺动脉分流术和中央分流1例，Senning术1例。术中采用中低温体外循环69例，深低温停循环8例。16例术中发生意外事件，包括多次室颤4例，异常出血3例，第三度房室阻滞2例，肺高压危象2例，残余左室流出道梗阻所致严重低血压不能撤离体外循环4例，严重低氧血症1例。再手术17例，包括床边开胸7例，止血3例，房隔开孔2例，左心辅助泵2例，解除右室流出道梗阻和肺动脉分支梗阻1例，因充血性心力衰竭关闭BT分流，缩小中央分流口直径1例，纵隔清创1例。 1.2 方法 1.2.1 资料收集方法:由专人对患儿的病历资料进行收集,包括MODS发病时间、累及的脏器、预后以及患儿手术情况，包括体外循环时间、主动脉阻断时间、术中意外事件发生情况、手术根治情况和再手术情况。另外统计患儿术后心肺复苏和感染的发生情况。 1.2.2 统计学方法：应用SPSS 11.5软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验及ANNOVA方差分析，计数资料采用2检验，相关性分析采用Spearmans相关性检验。 2 结果 2.1 MODS患儿预后及受累脏器情况77例患儿，11例因家属放弃治疗而出院；66例中，经救治存活44例，死亡22例，其受累脏器及预后情况见表1。表1 66例术后MODS患儿受累脏器及预后情况 2.2 患儿病死率与累及脏器数量的相关性见表2。表2 患儿病死率与累及脏器数量的相关性表2示,患儿病死率随累及脏器数量的增加而升高,其病死率与累及脏器数量呈显著正相关(r=0.487,P0.01)。 2.3 不同预后患儿的围术期情况比较见表3。 3 讨论 3.1 先心病患儿术后MODS预后分析本组MODS发生于术后早期、各脏器、系统受损的平均时间（除血液系统外）均在术后3 d内。其中心表3 不同预后患儿的围术期情况比较预后例数体外循环时间 功能受损发生率达100%，且出现时间显著早于其他脏器（P0.05，P0.01）。术后618 h是心脏术后心排量的低谷期1，提示心功能受损是导致心脏术后MODS的主要原因，其发生与低心排综合征（LCOS）有直接关联。从本组MODS患儿各脏器、系统的功能恢复情况来看，肝脏恢复率最高(74.47%),而中枢神经系统和血液系统的恢复率较低，与心功能恢复率比较，差异有显著性意义（均P0.05）。从恢复时间来看，中枢神经系统需要的时间最长，其次为肝脏，两者与心功能恢复时间比较，差异有显著性意义（均P0.05）。表2结果亦提示，患儿的预后与累及脏器的数量显著相关（P120 min、主动脉阻断时间60 min，死亡患儿的体外循环时间及主动脉阻断时间较存活患儿显著延长（均P0.05）,因此推测术后发生MODS的原因除低灌注引起组织急性缺血缺氧性损伤外，还涉及非生理性的长时间体外转流导致机体炎症反应，过度释放炎性介质、激活补体系统直接产生细胞毒性2。死亡患儿的术中意外及术后心肺复苏率显著高于存活患儿（均P0.05）,说明手术顺利进行及术后患儿心、肺功能对其预后有重要影响。此外，本组有69例(89.6%)术前诊断为青紫型先心病，提示既存的缺氧状态可能使患儿对体外转流的应激和术后的急性创伤更为敏感，容易产生MODS。因此，缺氧对患儿的预后有不良影响。 3.3 护理对策 3.3.1 心功能监测:严密监测各项指标,综合评价患儿血流动力学、内环境和氧供情况。严格根据医嘱用药，正性肌力药物的使用应在保证血容量前提下尽量减少单种儿茶酚胺类药的剂量，可选择联合用药，尤其是不增加心肌氧耗量的强心药物如米力农，同时需兼顾心室舒张功能的改善3。对于明显低心排患儿加用小剂量肾上腺素；对于外周灌注差者加用硝普钠；对于疾病复杂、体外转流时间长、术中心肌切除多、心室切口的病例根据医嘱给予心肌能量药物（护心通）；对于心率快、持续低血压、顽固性中枢高热的病例在给予充分肌松剂、镇静剂基础上，早期应用降温毯控制体温，减慢心率，减少心脏的氧耗量；对传导阻滞者，应用临时起搏器维持适宜心率。在使用上述药物时，必须用微量输液泵，每班核对剂量、滴速，确保药物剂量的准确。另外，术后第1天起常规使用地高辛和呋塞米，起到强心、利尿作用。 3.3.2 肾功能护理：尿量是最有意义的监测指标，且操作简单，应注意尿液的颜色、性质。术后每小时记录尿量，一般尿量1 ml/（kgh）可认为无肾功能障碍，可进行常规利尿，如呋塞米1 mg/（kg次）静脉注射；当尿量0.5 ml/（kgh），在排除导尿管阻塞及低血容量的情况下，应加强利尿，如呋塞米2.05.0 mg/（kgh）静脉注射，或0.10.4 mg/（kgh）持续静脉滴注。当补足血容量，并给予利尿剂后仍无适量尿液排出，或进行性少尿、顽固性代谢性酸中毒、高钾血症，对利尿剂无效的肾受损病例在血肌酐浓度出现异常前即早期实施腹膜透析，可清除体内代谢产物如尿素、肌酐，纠正水、电解质和酸碱失衡，使机体内环境维持稳定。本组存活病例肾功能的恢复率达100，表明早期干预有助于肾功能的恢复。此外，早期干预通过纠正水、电解质紊乱能同时减轻心、脑等重要脏器的水肿程度1。腹膜液的配制方法为，1.5%腹膜液1 000 ml加25%葡萄糖注射液4060 ml加庆大霉素2万U加肝素250 U。 3.3.3 营养支持:MODS患者有强制性高能量代谢的特点，对糖和脂肪利用度降低，对蛋白质消耗增加，这种分解代谢亢进常累及心肌、肝脏、肾脏、呼吸肌、白细胞等，患儿会很快出现中重度营养不良，加速MODS的进程。因此，保证MODS患儿每日摄入热量对脏器功能的修复非常重要4。对长期依赖呼吸机辅助通气的患儿可鼻饲补充高热量流质，如伴有严重消化道出血或消化道功能紊乱的患儿，则选择全静脉营养。通过监测血浆白蛋白浓度定期补充白蛋白，尤其是腹膜透析病例。【参考文献】 1 BRANCACCIO G, VILLA E, GIROLAMI E, et al.Inflammatory cytokines in pediatric cardiac surgery and variable effect of the hemofiltration processJ.Perfusion,2005,20(5):263268.2 WENG K P, HSIEH K S, HUANG S H, et al.Peritoneal dialysis in treatment of postoperative heart failure after cardiac surgery in infantsJ.Acta Paediatr Taiwan, 2004;45(2):8184.3 HOFFMAN T M, WERNOVSKY G, ATZ A M, et al.Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart diseaseJ.Circulation,2003,107(7):9961002.4 TANTALEAN J A, LEON R J, SANTOS A A, et al.Multiple organ dysfunction syndrome in childrenJ.Pediatr Crit Care Med,2003,4(2):181185.答：本文采用得是回顾性的病例分析探讨小儿先天性心脏病（先心病）术后多脏器功能障碍（MODS）预后情况及其影响因素，为对此类患儿进行针对性护理提供依据。从临床流行病学角度分析本文有以下几个方面的优点。1）作者注意到介绍研究对象的来源及诊断标准，并对性别构成、年龄范围与病程进行了描述。2）观察终点为死亡，客观明确，不易误诊或漏诊。3）有明确的观察期（1999年7月至2005年10月）。4）没有失访，下结论时包括所有研究对象。本文研究目的是探讨小儿先天性心脏病（先心病）术后多脏器功能障碍（MODS）预后情况及其影响因素，为对此类患儿进行针对性护理提供依据，存在以下几个方面的缺陷。1）没有明确的纳入标准与排除标准，诊断标准来源不明，仅在一家医院收集，存在集合偏倚。2）未说明病例的病情轻重等重要临床特征。3）研究对象没有明确的起始点（零点时间）。4）对预后其它因素中对疾病预后的影响没有进行详细的描述。5）对预后因素不同水平间的病死率未进行进一步的比较分析。6）未采用合适的统计学方法对其他预后因素的混杂作用进行校正。7）未开展健康相关生命质量评价。为了更好的实现作者的研究目的，确保研究结论的真实性、可靠性并有临床意义，建议从以下几个方面进行改进。1）制定明确的纳入排除标准，进一步明确诊断标准。明确告知医院的性质和等级，并尽可能在本地区多家医院中选择病例，以减少集合偏倚。2）详细描述研究对象人口学特征与疾病的病情轻重等重要临床特征。3）明确并统一研究对象的零点时间。4）对预后其它因素中对疾病预后的影响应有详细的描述。5）计算各预后因素的RR值及其95%可信区间，并应用log-rank进行检验，绘制生存曲线。6）采用COX多元回归模型对其他预后因素的混杂作用进行调整与校正。7）增加健康相关生命质量评价内容。流式细胞仪双标法分析白血病相关复合物及预后价值临床血液学杂志 2000年第2期第13卷 研究报告作者：于桂芬殷晓华程美兰胡赛鹏张泽国尉达民王良绪单位：于桂芬(牡丹江市血液病研究所、北方血液病医院牡丹江，157003)；殷晓华(牡丹江市红旗医院)；程美兰(牡丹江市血液病研究所、北方血液病医院牡丹江，157003)；胡赛鹏(牡丹江市血液病研究所、北方血液病医院牡丹江，157003)；张泽国(牡丹江市血液病研究所、北方血液病医院牡丹江，157003)；尉达民(北京医科大学第三临床医学院)；王良绪(北京医科大学第三临床医学院)应用流式细胞仪免疫荧光双标法检测18例急性白血病(AL)，对照11例骨髓单个核细胞(MNC)或外周血干细胞移植术(PBSCT)时采集的外周血干细胞(PBSCS)的白血病相关复合物表达情况其中急性髓细胞白血病(AML)以CD34/CD56复合物为标志，急性淋巴细胞白血病(ALL)及急性未分化细胞白血病(AUL)以CD34/CD56，CD19/CD34，CD19/CD33，CD19/CD56复合物为标志探讨这些白血病相关复合物对AL的预后价值。1病例和方法1.1病例来源18例AL患者包括AML 15例(M28例，M37例)，ALL-L22例，AUL 1例。男6例，女12例。年龄1860岁。采集标本28份，其中2份来自PBSCT时采集之PBSCS，26份为骨髓标本。对照组取自非白血病(NL)患者的骨髓标本，共采标本11份(大致正常4例，小细胞低色素性贫血4例，巨幼红细胞贫血1例，原发性血小板减少性紫癜2例)。男7例，女4例。年龄2969岁。AML以DA方案(柔红霉素、阿糖胞苷)化疗，ALL、AUL以DVCP方案(柔红霉素、长春新碱、环磷酰胺、泼尼松)化疗。其中6例为PBSCT术者。疗效判断依据1987年全国白血病化疗讨论会制定的标准。1.2抗原标志无菌操作取抗凝骨髓或PBSCT术时采集之PBSCS 13 ml，分离MNC。取1106 MNC分装于50 l小离心管内，离心(5 000 r/min30 s)，弃上清。根据待检免疫复合物配对，分别于相应小离心管内加入相应直标单克隆抗体，其中CD-34FITC、CD-56PE、CD-19cychrome(美国Pharmigen公司)各20 l，CD-33PE(美国BD公司)10 l，加毕后轻轻振荡混匀，置冰箱430 min后取出，PBS洗液清洗2次后，加保存液1 ml，4冰箱保存待上机。对照组标本以同样方法制备。1.3流式细胞仪双荧光法分析膜抗原标志采用FACS can流式细胞仪(BD公司)分析，FACS激光功率15 mv，激发光波长488 nm，第1荧光探测器收集通过530 nm带滤光片的绿色荧光(FL1)，第2荧光探测器收集通过586 nm带滤光片的橙色荧光(FL2)、第3荧光探测器收集通过620 nm带滤光片的红色荧光(FL3)，分别反映FITC、PE及cychrome的荧光强度。用Autocomp软件结合CALIBRITE Beads检正仪器，采用LYSIS 软件分析，每次读取10 000个细胞。1.4统计学处理采用F检验、Q检验或秩和检验。2结果2.1对照组、完全缓解(CR)组AL白血病相关复合物的检测结果动态观察18例AL患者，13例CR者，5例患者复发或死亡。11例对照CD+19/CD+34、CD+19/CD+56、CD+19/CD+33检测结果见表1。对照组及CR组(包括化疗CR组及PBSCT CR组)CD+34/CD+56复合物及CD+34单阳细胞检测结果及统计学分析结果见表2。表111例对照检测结果，%项目CD+19/CD+56CD+19/CD+33CD+19/CD+34gate值0.700.160.350.120.200.10total值0.290.110.170.060.100.04表2对照组、化疗CR组、PBSCT CR组CD+34/CD+56、CD+34检测结果，%项目对照组化疗CR组PBSCT CR组P值CD+34/CD+56gate值 total值0.25910.1099 0.06820.02310.18000.0459 0.09110.02100.05500.0290 0.03500.02530.20 0.20CD+34gate值 total值1.93600.3201 0.28180.08311.57330.3842 0.84000.21261.44751.1113 1.18500.99730.50 0.10由表1可见，CD+19/CD+56、CD+19/CD+33、CD+19/CD+34于对照组中表达率很低，各组gate值均1.0%，total值均0.5%。表2可见，CD+34/CD+56表达率于对照组、化疗CR组、PBSCT CR组gate值0.5%，total值0.1%。CD+34单阳细胞表达率于各组gate值2.5%，total值0.5%。各组CD+34/CD+56及CD+34表达率差异无统计学意义。2.2复发或死亡患者白血病相关复合物检测结果5例临床预后差的患者及1例PBSCT术后CR患者，白血病相关复合物检测结果及相关临床资料见表3。CD+34/CD+56复合物：1，2为M2患者，检出有CD+34/CD+56高表达，较对照gate值及total值均升高10倍，其中例1 gate值升高130倍，total值升高239倍。此2例患者化疗均不敏感。例1诊断后3个月死亡，例2复发后多次化疗均未缓解。例3，4分别为AUL、ALL-L2患者，其CD+34/CD+56表达率较对照无明显升高。例5，6为PBSCT术者，其PBSCS CD+34/CD+56表达率亦无明显升高。CD+34单阳细胞：例2，3，4，5，6均检出CD+34单阳细胞高表达，gate值升高1.3倍，total值升高8倍，其中例5，6标本来自PBSCS。此5例患者前4例复发或复发后持续未缓解，例6仍CR。CD+19/CD+33，CD+19/CD+56，CD+19/CD+34复合物：例3复发状态、例4 CR状态时，检测骨髓细胞CD+19/CD+33，CD+19/CD+56，CD+19/CD+34表达率升高，较对照gate值分别升高3，9，6倍，total值分别升高5，18，15倍，检测3个月后，例4复发，例3复发后多次化疗均未缓解。例5 PBSCS检出有CD+19/CD+33高表达，较对照gate值升高69倍，total值升高76倍。PBSCT术后3个月的患者复发。 表3白血病临床资料及相关复合物测定结果%病例诊断标本 来源检测 状态预后CD+34/CD+56CD+34CD+19/CD+56CD+19/CD+34CD+19/CD+33gatetotalgatetotalgatetotalgatetotalgatetotal1M2BM初发死亡47.4421.891.860.862M2BM复发NP4.022.9436.3824.613AULBM复发NP0.500.2826.9315.142.511.4126.9715.982.221.194L2BMCR复发0.190.172.942.7614.0812.972.292.151.281.205L2PBSCSCR复发0.290.148.844.080.160.110.040.0232.6417.396M3PBSCSCRCR0.300.136.542.923讨论3.1CD+34/CD+56复合物文献报道，CD+34/CD+56复合物多见于伴有t(8；21)(q22；q22)染色体易位的AML患者，儿童20%可检出，对CD+34/CD+56阳性AML，尤其是M2有明显预后提示价值。本文检测18例AL患者有该复合物，得出类似结论。AML M2患者无论初发或复发状态，一旦检出CD+34/CD+56高表达，则对化疗不敏感，预后差，患者1，2即如此。从本文检测结果看，CD+34/CD+56复合物对AUL、ALL-L2预后价值不大。3.2CD+34单阳细胞例2，3，4复发或CR状态时，检测骨髓细胞均有CD+34细胞高表达，此3例患者均表现为化疗不敏感或CR者3个月内复发。因此认为，无论AML还是AUL、ALL-L2患者，一旦骨髓细胞检出CD+34单阳细胞高表达，则化疗不敏感，短期内复发。原因与该类细胞存在PgP高表达(MDR高表达)有关。3.3CD+19/CD+56，CD+19/CD+33，CD+19/CD+34复合物11例对照此3种复合物表达率很低，gate值1.0%，total值0.5%，即正常人或造血系统非恶性疾患骨髓内此类细胞存在微量，这与国外报道一致。国外报道，CD+19/CD+56、CD+19/CD+33、CD+19/CD+34高表达，对ALL有明显预后价值。例3复发状态、例4 CR状态时，检出此三种复合物高表达，3个月后例4复发，例3多次化疗均未缓解，表明患者体内存在多个白血病细胞亚群，白血病细胞分布异质性大，化疗不敏感，预后差。与其他报道一致。3.4PBSCS的评价患者5，6为2例PBSCT术者，对其PBSCS进行了分析。结果例5 PBSCS检出有CD+19/CD+33明显高表达，例6检测CD+34/CD+56表达率无明显升高，PBSCT术后3个月，例5复发，例6仍CR。表明例5 PBSCS内有大量CD+19/CD+33白血病细胞存在，因此回输后很快复发。这与其他报道类似。这2例患者PBSCS均检出CD+34单阳细胞高表达，PBSCT术者应用氟美松、G-CSF、化疗等动员措施后，外周血CD+34单阳细胞升高。而CD+34单阳细胞对PBSCS的预后评价作用，有待进一步探讨。答：本文采用得是回顾性的病例分析探索流式细胞仪双标法分析白血病相关复合物及预后价值。从临床流行病学角度分析本文有以下几个方面的优点。1）作者注意到介绍研究对象的来源及诊断标准，并对性别构成、年龄范围与病程进行了描述。2）没有失访，下结论时包括所有研究对象。本文研究目的是探讨流式细胞仪双标法分析白血病相关复合物及预后价值，存在以下几个方面的缺陷。1）没有明确的观察期。2）没有明确的纳入标准与排除标准，诊断标准来源不明，仅在一家医院收集，存在集合偏倚。3）未说明病例的病情轻重等重要临床特征。4）样本量偏小，样本例数只有18例。5）对预后因素不同水平间的病死率未进行进一步的比较分析。6）未采用合适的统计学方法对其他预后因素的混杂作用进行校正。7）未开展健康相关生命质量评价。为了更好的实现作者的研究目的，确保研究结论的真实性、可靠性并有临床意义，建议从以下几个方面进行改进。1）要有明确的观察期。2）制定明确的纳入排除标准，进一步明确诊断标准。明确告知医院的性质和等级，并尽可能在本地区多家医院中选择病例，以减少集合偏倚。3）详细描述研究对象人口学特征与疾病的病情轻重等重要临床特征。4）增大样本量。5）计算各预后因素的RR值及其95%可信区间，并应用log-rank进行检验，绘制生存曲线。6）采用COX多元回归模型对其他预后因素的混杂作用进行调整与校正。7）增加健康相关生命质量评价内容。急性淋巴细胞白血病预后及其相关因素分析作者：张薇，付蓉，刘文会，程毓倩【摘要】 为了解急性淋巴细胞白血病的预后及其相关因素，对1996-2005年我院收治的53例初治急性淋巴细胞白血病（ALL）患者疗效和预后进行分析，了解其缓解率、复发率、总生存率和无事件生存率，并采用同期病例对照法，探讨不同因素和预后的关系。结果表明： ALL总缓解率为67.9%；总复发率为37.7%，中位复发时间为缓解后6个月；18个月总生存率（OS）为35.1%，中位生存时间为4个月；18个月无事件生存率（EFS）为14.2%，中位无事件生存时间为1个月。不同性别患者EFS之间有显著性差异；年龄是缓解率的独立相关因素。初诊时白细胞总数和血红蛋白水平与OS和EFS显著相关，初诊时白细胞总数越高，死亡和复发风险越高；血红蛋白水平越高，死亡和复发风险越低。诱导后中性粒细胞绝对值（ANC）为OS的独立相关因素，诱导后ANC越高，死亡风险越低。化疗后感染为复发独立相关因素，化疗后出血可影响OS，而诱导化疗中空腹血糖偏高者相对OS低。结论：急性淋巴细胞白血病的复发率高，成人相对于儿童预后不良，应依据疾病危险分组进行个体化治疗，防治感染和出血，以减少复发，延长无病生存时间。 【关键词】 急性淋巴细胞白血病 Prognosis and Related Factors of Acute Lymphoblastic Leukemia Abstract In order to analyze the prognosis and related factors of acute lymphoblastic leukemia (ALL), 53 newly diagnosed ALL patients were enrolled in this study. The therapeutic efficacy and prognosis of 53 cases of ALL were analyzed, the remission, relapse, overall survival and eventfree survival were studied, and relation between different factors and prognosis of ALL were investigated by comparison of cases in same stage. The results showed that the complete remission was achieved in 36 out of 53 patients, the total remission rate was 67.9%, the total relapse rate was 37.7%, the median relapse duration was 6 months after remission. Median overall survival (OS) and mediam eventfree survival (EFS) time were 4 and 1 months after remission respectively, OS and EFS rate of 18 month was 35.1% and 14.2%. The patients with different gender had significantly different EFS. Age was an independent risk factor of CR rate. White blood cell count and hemoglobin level of newly diagnosed patients were significantly correlated with OS and EFS. Absolute neutrophil count (ANC) at the end of the induction chemotherapy was an independent related factor of OS, the higher ANC, the lower risk of death. The patients with or without chemotherapy related infection had different relapse rate. The patients with bleeding after chemotherapy had lower OS when compared with those without bleeding. Serum glucose level was a significant negative prognostic factor. It is concluded that there is higher relapse rate, poor prognosis in adult ALL in comparison with children. In order to decrease the relapse rate and prolong the EFS, individual therapeutical regimens and prophylaxis of complicating diseases should be applied to ALL patients. Key words acute lymphoblastic leukemia; prognosis; risk factors J Exp Hematol 2007; 15(5):1102-1106 急性淋巴细胞白血病（ALL）是一组异质性疾病，各亚型具有不同的生物学特征及预后特征。目前经过诱导化疗大约有95%以上儿童及70%左右成人患者可达到完全缓解(CR)， 5年总生存率(OS)分别为70%和35%1。现对我院 1996年12月至2005年12月期间新诊的53例ALL患者进行疗效及预后分析，以期加深对该病的认识。 材料和方法 病例 我院1996年12月-2005年12月初诊ALL 53例，男性29例，女性24例，中位年龄32(7-76)岁，20岁患者10例，中位随访时间4（0.5-33）月。其中L1型15例，L2型24例，L3型5例，未明确分型9例。检查免疫表型9例，B细胞表型7例，T细胞表型2例。检查染色体4例，3例为正常染色体核型，1例为35X，Y，1，2，3，62，7，8，10，12，19。 所有病例均按照FAB标准确诊，疗效按照1987年全国白血病化学治疗讨论会确定的标准判断。生存时间：从确诊日到死亡或随访日时间；首次缓解：自诱导化疗开始35天内达到完全缓解；早期死亡：首次诱导化疗40天内死亡；复发：已达完全缓解的病例、骨髓中原始、幼稚淋巴细胞比例超过20%，或脑脊液（CSF）离心后可见2个及以上原始、幼稚淋巴细胞，或骨髓外白血病细胞浸润的组织学证据2。 化疗方案 以长春新碱和强的松(VP)为基础，加柔红霉素、环磷酰胺(CTX)或左旋门冬酰胺酶（L）为诱导方案，VDCP 47例，VDLP 4例，VDP 2例，缓解后治疗用原方案、大剂量甲氨喋呤(MTX)、足叶乙甙和阿糖胞苷等强化治疗，继以6MP、MTX、CTX维持治疗，并给予预防性MTX鞘内注射，复发后以原诱导方案或氨丫啶加阿糖胞苷（AA）再次诱导，中枢神经系统复发予MTX鞘内注射。 统计方法 采用SPSS 12.0软件包统计。生存率采用生存曲线模型分析；结果用无事件生存率（eventfree survival， EFS）和总生存率（overall survival， OS）来评价，其与预后相关因素关系采用KaplanMeier及Cox Regression模型检验。事件定义为白血病复发或死亡。均数比较采用t检验，率的比较采用2检验。 结 果 近期疗效 缓解率 首次完全缓解率为52.8%（28/53），部分缓解率为15.1%（8/53），总缓解率为67.9%（36/53）。 早期死亡率 诱导过程中死亡3例（5.7%）。 远期疗效 总生存率 6个月OS为74.1%，1年OS为54.9%，18个月OS为35.1%，2年OS为26.3%。存活时间最长为33个月。中位生存时间为4个月。 无事件生存率 6个月EFS为53.2%，1年EFS为37.3%，18个月EFS为14.2%。中位无事件生存时间为1个月。 复发情况 53例患者中复发20例，总复发率为37.7%，其中中枢神经系统复发3例（5.6%），骨髓复发17例（32.1%），中位复发时间为缓解后6个月。1年内复发15例（28.3%），1-2年复发5例（9.4%）。上述复发均无明显诱因。 预后相关因素 性别 不同性别患者EFS之间有显著性差异，男性和女性1年EFS率分别为62.5%和15.5%（p=0.04）；而不同性别患者OS之间无显著性差异。性别与缓解率和复发率之间均无相关性（p=0.23）（ 图1）。 Figure 1. Comparison of eventfree survival between different genders. 年龄 将患者按年龄分为3组： 0-20岁； 21-50岁；大于50岁。经KaplanMeier检验，不同年龄组之间OS有显著性差异（p=0.03）（图 2）。而EFS无显著性差异（p =0.85）。经2检验，年龄为缓解率的独立相关因素，年龄越大，相对缓解率则越低（2=8.429， p =0.038）（附表）。 血型 按血型分为A、B、AB和O型4组，经KaplanMeier检验不同血型之间OS和EFS均无显著性差异（p均0.05）。 肿瘤家族史 是否有肿瘤家族史经KaplanMeier检验对于OS和EFS均无显著性差异，其与缓解率亦无相关性（p均0.05）。 疾病自身因素 可能诱因 患者是否接触过特殊化学物质（油漆，汽油等），药物（氯霉素，乙霜吗啉等）及是否有装修接触史等对OS、EFS和缓解率无影响（p均0.1）。 疾病分型 将所有患者按FAB分型分为L1、L2、L3 3组，经检验发现型别与OS和EFS均无明显相关性，与缓解率和复发率之间亦无相关（p均0.05）。 起病时血象 经Cox Regression单因素检验，初诊时白细胞（WBC）总数和血红蛋白（HB）水平与OS和EFS显著相关（p值分别为0.018、0.025和0.008、0.046），其中初诊时WBC总数越高，死亡及复发风险越高；Hb水平越高，死亡及复发风险越低。经Cox Regression多因素检验后，初诊时Hb水平和初诊时WBC总数为OS和EFS的非独立影响因素（p均0.05）。其余如初诊时血小板和红细胞计数等与OS和EFS无相关性，起病时WBC总数、Hb水平、RBC和Plt计数与缓解率无相关性。 起病时症状体征 患者起病时出血、感染、贫血症状以及是否存在淋巴结和肝、脾肿大与OS、EFS、缓解率和复发率均无相关性（p均0.05）。对于诱导化疗的反应 诱导化疗后ANC 经Cox Regression单因素检验发现诱导后ANC为OS的相关因素（p =0.036）。经Cox Regression多因素检验，诱导后中性粒细胞绝对值（ANC）与OS显著相关（p = 0.008），诱导后ANC越高，死亡风险越低，故得出诱导后ANC为OS的独立相关因素。 诱导化疗中空腹血糖水平 将53名患者按诱导化疗期间空腹血糖水平分为2组，血糖11.1 mmol/L视为正常范围血糖11.1 mmol/L视为高血糖。血糖正常者47例，血糖偏高者6例，两组之间OS有显著性差异（p =0.0495）；血糖正常者1年OS为63.8%，血糖偏高者为50.0%，前者显著高于后者。两组相比EFS和缓解率无显著性差异（p均0.05）（图3）。 Figure 3. Comparison of overall survival between different patien