心脏术后循环功能的维护.ppt

心脏术后循环功能的维护 连云港市第一人民医院心外科许丽 概述 影响循环系统功能的主要因素 心肌收缩力与心排血量 外周血管阻力 血容量 动脉壁的弹性心脏直视手术患者由于受全麻低温体外循环和手术创伤等因素的影响 术后早期可出现有效循环血量不足 心肌收缩不同程度的损害和外周血管张力变化等 均可使循环系统功能受到影响心脏术后需要持续监测循环功能的各种指标 及时掌握病情的动态变化 控制和预防并发症 尽快顺利渡过术后早期危险状态 监测指标 血压 心率 心律 中心静脉压 左房压脉搏氧饱和度 肺动脉压肺动脉楔压心排血量外周血管阻力 肺循环阻力 重点 1心率及心律的维护2血压的维护3中心静脉压的维护4左房压的维护5皮肤末梢的观察与护理 心率的维护 正常成人术后心率60 100次 分婴幼儿100 160次 分儿童80 140次 分 术后心率增快的原因 手术创伤 切口疼痛儿茶酚胺类药物的作用 正肾 付肾 异丙肾等 麻醉剂的作用血容量不足体温增高腹胀躁动 焦虑缺氧肺不张脓毒血症 药物作用交感神经兴奋胃肠胀气和尿潴留低心排畸形手术纠正不满意手术后代偿反应 心排血量 心率 每搏量术后每搏量减少 通过增加心率来维持心排血量 术后心率增快的处理 补充血容量降低体温改善缺氧镇静及时纠正低心排等并发症减轻胃肠胀气药物治疗 西地兰 美托洛尔 可达龙等 术后心率减慢的原因 缺氧酸中毒术后房室传导阻滞大量镇静剂等药物因素洋地黄作用迷走神经兴奋输液过多或速度过快 导致心脏胀满应用抑制心脏的药物 术后心率减慢的处理 改善缺氧纠正酸中毒减停洋地黄类药物药物治疗 654 2 阿托品 异丙肾 多巴酚丁胺 使用临时起搏器 心脏术后常见的心律失常 窦性心动过速窦性心动过缓房早阵发性房性心动过速房颤室早室性心动过速 室扑室颤心室停搏房室传导阻滞心肌梗死 几种心律失常的诊断 房早提前出现与窦性P波有差别的P波 P波后有室上性QRS波群P R间期 0 12秒常有不完全代偿间歇多源性房早异位P波形态不同 几种心律失常的诊断 房颤窦性P波消失 代之以大小不同 形态不一 间隔不均的f波 其频率为350 700次 分R R间歇完全不规则QRS波群一般为室上性当房颤合并洋地黄中毒时心电图可发生多种改变 几种心律失常的诊断 室早提前出现的QRS波群形态宽大 粗钝或有切迹 QRS间期 0 12秒 T波与QRS主波方向相反 QRS波前无P波室早后有完全性代偿间歇 早搏前后两个正常窦性P波间距等于正常P P间期的2倍在1个或2个窦性激动后有规律地出现室早 称为二联律或三联律同一个导联上有2个或2个以上形态不同的室性早搏 为多源性室早 几种心律失常的诊断 室上性心动过速是房性心动过速和交界性心动过速的统称QRS波窄频率快 150 250次 分阵发性 可持续数秒 数分钟 数小时 几种心律失常的诊断 房室传导阻滞 A VB 度房室传导阻滞 每个心房激动都能下传至心室 但P R间期延长 0 12秒 度房室传导阻滞 度 型房室传导阻滞 文氏型 P R间期逐渐延长 最终脱落QRS波群 如此周而复始 度 型房室传导阻滞 莫氏型 QRS波有规律或不定时地漏搏 下传的P R间期正常 度房室传导阻滞P波频率明显高于QRS波频率P P间期和R R间期各自匀齐或大致匀齐 其间无固定关系QRS波形不定 心室节律点越低QRS波越宽 几种心律失常的诊断 室颤QRS T波群完全消失 代之以波形不同 大小各异 频率极不匀齐的波群 频率250 500次 分 心脏术后心律失常的原因与处理 房早原因 低温麻醉手术影响电解质紊乱 如低钾 败血症药物反应处理偶发且对血流动力学影响不大 一般可不处理频发对血流动力学有影响 应立即处理由异丙肾引起的应减量非洋地黄中毒引起的可用洋地黄类药可用普罗帕酮 维拉帕米 可达龙 心脏术后心律失常的原因与处理 房颤原因风湿性二尖瓣病变 冠心病 缩窄性心包炎 心肌病 甲亢等处理急性发作期 心室率较快者用西地兰静推 预激综合征合并房颤者禁用洋地黄 或可用普罗帕酮或可达龙 出现低血压或药物难以控制心室率时尽早用同步电复律慢性房颤 控制心室率 根据病情应用抗凝药 预防心房内血栓形成 心脏术后心律失常的原因与处理 室早原因 电解质紊乱 洋地黄中毒 心动过缓处理 利多卡因静推低钾引起的立即补钾洋地黄中毒引起的用苯妥英钠100 200mg静推 同时注意补钾心动过缓发生的可应用氨茶碱 阿托品 异丙肾等药物将心率提高后自行消失 心脏术后心律失常的原因与处理 室上速处理 刺激迷走神经 压迫眼球或按摩颈动脉窦 深呼吸或深吸气后憋住再用力做呼气动作 用压舌板或棉签刺激咽喉引起恶心药物 维拉帕米 普罗帕酮 西地兰 可达龙电复律 心脏术后心律失常的原因与处理 房室传导阻滞原因 洋地黄中毒 冠心病尤其是急性心肌梗死 急性心肌炎 迷走神经张力增高 电解质紊乱 低温 缺血 缺氧 水肿 术中损失传导束处理洋地黄中毒者减量或停药迷走神经张力高用阿托品手术引起可用肾上腺皮质激素 抗炎治疗急性心肌梗死者及时溶栓 扩血管增快心率 异丙肾 阿托品使用起搏器 动脉血压的维护 意义动脉血压影响因素 心率 前负荷 心肌收缩力 心室舒缓功能 心脏收缩的协同性 心输出量 血容量 周围血管阻力 血液黏稠度 动脉壁弹性 动脉血压的维护 要求一般成人 106 75mmHg 平均压68 75mmHg术前高血压者 比术前低20 30mmHg儿童 收缩压70 90mmHg舒张压40 60mmHg术后出血 渗血较多 心功能较差或术前血压较低者 正常偏低水平 90 60mmHg平均压66mmHg即可 动脉血压增高的原因与处理 早期麻醉初醒 患者肌张力高 体温低 末梢血管收缩处理 保暖 镇静 扩血管 硝甘 硝普钠 尼卡地平 PDA AVR 动脉瘤切除术 术后血压高应给扩血管药物术后早期低氧血症 高碳酸血症 提高供氧 增加通气容量负荷过重 控制液体入量 利尿单位时间内正性肌力药物输入过多 减量术后切口疼痛 镇痛体 肺循环阻力增加 动脉血压下降的原因与处理 血容量不足表现 HR CVP BP 尿量 及时补充血容量心肌收缩力下降 心功能不全表现 HR CVP BP LAP 选用正性肌力药物 血管活性药物心包填塞一旦确诊立即开胸探查药物影响 B 受体阻滞剂抑制心脏收缩力如氨酰心安或扩血管药物注意药物使用心律失常 心动过缓 心动过速 室性心律失常对症处理呼酸或代酸 调呼吸机 纠酸 有创血压的维护要点 股动脉血压比桡动脉血压高20mmHg手术刚返回者需首先校零测动脉压的换能器应保持换能器无菌 用治疗巾包裹 防止污染缩血管与扩血管的药物分开输入 禁止与输血 输液 测CVP及其它给药管道混用正确更换血管活性药动脉测压管定期用肝素稀释液冲洗 遇有凝血应抽出血凝块疏通 不得用力推 皮肤穿刺进针处用透明敷贴覆盖 有血渍及时更换留取血标本 测压及冲洗管道等操作严格遵守无菌原则循环稳定尽早拔除测压管严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度有无异常 中心静脉压 意义反映右心房充盈压和血容量的客观指标 有助于调节补液速度和估计血容量正常值5 12cmH2O监护仪mmHg 中心静脉压升高的原因 右心泵功能低下心力衰竭 心源性休克肺循环阻力增高肺水肿 肺梗死 支气管痉挛 肺动脉高压 右室流出道或肺动脉狭窄补液补血过量 速度过快药物影响强烈缩血管药物胸内压升高张力性气胸 血胸 呼吸机加PEEP 吸痰 剧烈咳嗽 躁动导致腹内压升高的各种因素心包填塞 缩窄性心包炎 中心静脉压降低的原因 血容量不足用扩血管药或心功能不全患者用洋地黄等强心药后 血管张力降低 血容量相对不足应用镇静药物 中心静脉压异常的处理 原则观察动态变化 结合血压 心率 颈静脉充盈度 尿量 肝脏大小 是否脱水等情况综合进行分析 对不同情况做出相应的处理 中心静脉压异常的处理 CVP低 血压低 心率快 血容量不足补充血容量CVP高 血压正常 容量负荷过重或心衰强心 利尿CVP进行性增高 血压降低 心包填塞或严重心功能不全强心 利尿 心包引流CVP正常 血压低 血容量不足或心排血量降低强心 升压药 试行小量快速输血或输液CVP 血压高 周围血管阻力增大 循环血量多扩血管 利尿 停止输血输液 CVP测压管的管理 每30分钟测一次 必要时随时监测不同疾病维持不同CVPASD VSD6 8mmHg法四10 12mmHg换瓣8 10mmHgGleen10 12mmHgFantan12 17mmHg呼吸机加用PEEP CVP增高 PEEP越大CVP越高每次测压前需校零 零点为腋中线与腋前线之间与第4肋间的交叉点 换能器 患者躁动 咳嗽 呕吐 抽搐 用力 体位改变均影响CVP 测压通路禁止输入血管活性药严格执行无菌操作防止并发症 穿刺局部皮肤感染和血行感染 静脉内导管穿通静脉 穿刺导管折断 血栓形成 穿刺导管脱出静脉 液体输入皮下 左房压的监测与维护 左房压能较灵敏地反映左室前负荷 是最直接的血容量指标正常值 5 12mmHg用PEEP者 实际左房压 测得压 PEEP值一般术后测左房压24小时左右 在拔除引流管之前拔除左房测压管 以免拔除后有漏血 造成大出血或心包填塞拔管后密切监测血压 CVP 心率等 末梢循环监测与维护 监测内容皮肤与末梢表面的温度 潮湿度 颜色 弹性 毛细血管和静脉床的充盈程度动脉搏动 末梢循环监测与维护 肢端皮肤温暖 干燥 红润 弹性好 按压指甲后当手离开时甲