高血压规范化诊疗.ppt

高血压的规范化诊治黄石市中心医院心内科李振龙 目录 1 高血压定义2 血压的正确测量3 高血压的危害4 高血压的发病机制5 高血压的诊断与治疗6 特殊人群高血压的处理 高血压的定义 一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征 动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏 肾脏 脑和血管的损害 并伴有全身的代谢性改变高血压的新定义 高血压是一个处于不断进展状态 由许多相互作用病因引起的心血管综合征 可导致心脏 肾脏 脑和血管结构和功能改变新定义包括 有或无 危险因子 早期标志和靶器官损伤 更精确地反映了高血压造成的心血管系统和其他器官的生理异常 一 高血压的定义 H型高血压的定义 当血中同型半胱氨酸水平高于10 mol l时称为高同型半胱氨酸血症 伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压C型高血压 伴有胆固醇升高的高血压 主要危害的心血管 冠心病 H型高血压主要危害脑血管2008 11 14柳叶刀亚洲卒中论坛美国伊利诺伊大学流行病学教授 哈佛大学遗传室主任徐希平教授首次根据欧美与亚太地区的心脑血管事件流行病学差异提出 二 血压的正确测量 血压测量方法 分为直接血压测量及间接血压测量临床上常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉 再送入主动脉 然后经换能器显示血压的数值特点 1 准确 技术要求高2 有一定的创伤 病人往往不易接受 不宜广泛使用 仅在特殊情况下使用 血压测量仪 1 水银柱式血压计 1896年意大利Riva Rocci发明 与柯氏音听诊法一起 组成了目前临床测量血压的标准方法 原理为重力作用 准确便于调整2 气压表式血压计 轻便 容易携带 机械装置易于老化 常难以保证读数正确 通常读数偏低 必须定期与水银柱式血压计进行校准3 电子血压计 袖带充气后仪器自动显示或打印血压读数 BHS及AAMI国际标准 方便自我测量血压 手动充气 半自动式 全自动式 袖带充气加压部位 上臂式 手腕式 指套式 血压测量规范 检查室温度适当 21oC左右 安静无噪音测量前30分钟内避免受寒 用力 疼痛 疲劳 进食 吸烟和饮咖啡等 应排空膀胱检查前5分钟内不要做体位变动 安静休息 精神放松被测量者取坐位 双足平放在地面 胳膊放在桌面上 手掌向上裸露被测上臂 肘部 袖带气囊中点 应与胸第四肋间隙水平使用大小合适的袖带 袖带气囊宽度应为被测量者上臂长度的80 气囊的长 宽之比至少为2 1将袖带平展缚在被测者上臂 松紧能容下两个手指 袖带下缘应在肘弯皱折上2 5cm听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处 压力应适中 血压测量步骤 估计最大充气水平 快速充气 同时触摸桡动脉搏动 桡动脉搏动消失后 将汞柱升高30mmHg 再缓慢放气至桡动脉恢复搏动时的汞柱值 即为估计的收缩压值在此值的基础上增加30mmHg 即为最大充气水平快速 平稳充气至最大充气水平缓慢放气获取舒张压读数后 继续恒定速率放气20mmHg 然后快速放气至零 如需进行第二次读数 充气应间隔2分钟 读取血压值的要点 血压数值应以水银柱凸面的顶端为准如水银面在二个刻度之间 读数应取较上一刻度值眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行血压单位用毫米汞柱 mmHg 读数应精确到2mmHg读数只能是2 4 6 8 0等偶数放气速度 2mmHg 秒 首次测量时 应测量双臂血压 以较高一侧为准记录时应同时注明时间 体位 上臂 袖带号等如在肱动脉以外其他部位测量血压 应另加以注明连续测量血压 中间应隔2分钟 取两次的平均值如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差 5mmHg 则应相隔2分钟后再次测量 然后取3次读数的平均值有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇 可能造成收缩压读数偏低 应注意达到最大充气水平首先听到的连续两个规律的声音为收缩压测压前不要询问患者以前的血压水平 防止惯性判断 不正确的血压测量方法对测量结果的影响 血压测量方法 诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量最好选择符合计量标准的水银柱式血压计测量家庭自测血压动态血压监测 自我测量血压 受测者在家中或其它环境里给自己测量血压自测血压可以提供日常生活状态下的血压信息推荐135 85mmHg为正常上限参考值以下情况不宜采用家庭自测血压 导致病人焦虑导致病人自行改动治疗方案的自我测量血压推荐使用符合国际标准的 ESH BHS和AAMI 上臂式全自动或半自动电子血压计自测血压有利于提高治疗依从性 动态血压监测 ABPM 2011年英国高血压指南 所有诊室血压在140 90mmHg以上怀疑高血压的患者 都必须进行动态血压监测 对诊室筛查发现的高血压予以确诊2014年5月30日 欧洲高血压学会 ESH 发布了 动态血压监测实践指南 2015年动态血压监测临床应用中国专家共识 ABPM的临床应用 识别白大衣高血压现象 包括未经治疗的WCH 经过治疗或未经治疗的白大衣效应 经过治疗而归因于白大衣效应的假性难治性高血压 识别MH识别异常的24小时血压模式 包括日间高血压 夜间高血压 午睡 餐后低血压等 评估疗效 评估24小时血压控制情况 识别真正的顽固性高血压 优点和局限性 优点 可提供个体在日常生活环境中的血压状况 可以了解血压的正常昼夜节律 特别是检出夜间非杓型血压 可识别白大衣高血压 WCH 和隐匿性高血压 MH 可用于评估降压药物的24小时疗效 监测24小时内血压过度降低现象是比OBPM更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子局限性 在活动时测量的血压可能不准确每小时血压均值的重复性不佳可能引起不适 尤其在夜间受成本影响 部分患者不愿重复使用 动态血压监测诊断标准 受测者处在日常生活状态下 一般监测24小时测压间隔时间 白天20分钟 夜间30分钟推荐以下正常值参考标准 24小时 130 80mmHg白天 135 85mmHg夜间 120 70mmHg血压节律 夜间血压均值比白昼血压均值降低 10 异常血压节律 减弱的杓型血压 1 10 超杓型血压 20 反杓型血压 夜间高血压 120 70mmHg 晨间高血压 135 85mmHg 血压负荷 血压超过某个阈值水平的次数百分比 白昼 140 90mmHg 夜间 120 80mmHg 三 高血压的危害 全国3亿高血压患者 2014年 中国心血管病报告 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病 其中一半与高血压有关1 中国人群脑卒中发病的最重要危险因素2 中国人群冠心病发病的危险因素3 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关我国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41 居首位 发病率 所占比例 1 2005中国高血压指南2 中国高血压防治指南 2009年基层版 3 2010中国高血压指南 现实 我国人群高血压的发病率 知晓率 服药率 控制率 我国高血压控制率极低 血压控制率 高血压是心脑血管疾病首位危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 我国心血管病危险因素队列研究 CMCS 2008年 2020年 脑卒中280万 脑卒中达370万 我国脑卒中的发病率 以每年8 7 的速度增加 8 7 年 20年来降压降脂降糖逐年加强 中国脑卒中发生率仍然以每年8 7 的速度增加 Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素 HCY是我国脑卒中发生率明显高于西方的 隐形杀手 心脑血管病的中国现象 1 中国人高血压 高血脂 高血糖患病率低于美国 但脑卒中患病率却远高于美国 2 近50年来 美国脑卒中和冠心病大幅下降 中国却大幅攀升3 美国冠心病远远多于脑卒中 中国脑卒中却远远多于冠心病 中国新指南 重视中国特点 我国高血压人群伴有HHCY比例高达75 降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中HHCY是脑卒中的独立危险因素 显著增加高血压患者血管事件风险HHCY检测具临床诊断 筛查和防治价值干预的界值是 10 mol L固定复方制剂 依那普利 叶酸片 具有降低心脑血管事件风险的优效性 中国高血压防治指南2010 HCY 二十一世纪的胆固醇 Hcy水平对心脑血管事件影响 荟萃研究表明 1 Hcy每升高5 mol L脑卒中的风险升高59 缺血性心脏病的风险增加32 2 Hcy每降低3 mol L脑卒中发病风险会降低24 心脏病发病风险降低16 四 高血压的发病机制 1 交感神经活性亢进2 肾性水钠潴留3 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活4 细胞膜离子转运异常5 胰岛素抵抗 insulinresisitance IR 6 高Hcy对心血管损伤 发病机制尚不明确 五 高血压的诊断与治疗 1 诊断 非同日 一般间隔2周 三次 测得收缩压 140mmHg或 和舒张压 90mmHg 诊断为高血压 2 分级 当收缩压和舒张压分属于不同级别时 以较高的分级为准 3 影响病人预后的因素 2011年中国高血压防治指南 4 高血压病的危险分层 其它危险因素和病史 血压 mmHg 1级收缩压140 159舒张压90 99 2级160 179100 109 3级 180 110 I 无其它危险因素低危中危高危 II 1 2个危险因素中危中危很高危 III 3个危险因素 靶器官损害或糖尿病高危高危很高危 IV 并存临床情况很高危很高危很高危 危险定义 10年随访中患者发生主要心血管事件的危险低危患者30 5 治疗策略 在危险分层的基础上作出治疗决策很高危病人 立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗高危病人 立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗中危病人 先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察 评估靶器官损害情况 然后 决定是否以及何时开始药物治疗低危病人 对患者进行较长时间的观察 反复测量血压 尽可能进行24小时动态血压监测 评估靶器官损害情况 然后 决定是否以及何时开始药物治疗 6 降压目标 一般高血压患者 应将血压降至140 90mmHg以下65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下 如能耐受还可进一步降低伴有肾脏疾病 糖尿病 或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化 一般可以将血压降至130 80mmHg以下伴有严重肾脏疾病或糖尿病 或处于急性期的冠心病或脑血管病患者 应按照相关指南进行血压管理舒张压低于60mmHg的冠心病患者 应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标 7 非药物治疗 内容目标减少钠摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪 适量蔬菜水果每日1斤规律运动每周3 5次中量运动控制体重BMI 24kg m2 腰围男 90cm 女 85cm戒烟坚决戒烟限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于1两 葡萄酒小于2两 啤酒小于5两心理平衡调节情绪 缓解压力 8 降压药物治疗 五类主要降压药 利尿剂 受体阻滞剂钙离子拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压 尽量用长效药个体化治疗 降压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身五类降压药及其低剂量复方制剂均可作为降压治疗的初始用药和维持用药五类降压药之间总体差别较小 但对特定的并发症 可能有较大差别CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强 ACEI或ARB对靶器官保护作用较好 受体阻断剂则对预防心脏事件作用较强些CCB与ACEI联合与其它联合治疗方案相比 可更有效预防各种心脑血管并发症发生 不同药物不良反应不尽相同 个体差异明显最好选择1天服用1次 降压作用持续24小时的药物 因为患者对这种简单治疗的依从性较好需要关注药物的副作用 副作用是依从性差的首因对于血压轻度升高 总体心血管风险偏低或中等的患者 起始治疗可选择单药治疗最初血压为2级或3级 或者总体心血管风险高或极高的患者 最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗多数病人需应用两种或更多的药物才能降压达标 降压治疗 优选药物 亚临床器官损害 左室肥厚ACEI CCB ARB 无症状动脉粥样硬化CCB ACEI 微量白蛋白尿ACEI ARB 肾功能不全ACEI ARB 临床事件 卒中病史任何一种降压药物 心肌梗死病史 阻滞剂 ACEI ARB 心绞痛 阻滞剂 CCB 心衰利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB 房颤 复发性 ACEI ARB 房颤 持续性 阻滞剂 非二氢吡啶类CCB 肾衰 蛋白尿ACEI ARB 袢利尿剂 外周动脉疾病CCB 临床情况 老年人单纯收缩期高血压利尿剂 CCB 代谢综合征ACEI ARB CCB 糖尿病ACEI ARB 妊娠CCB 甲基多巴 阻滞剂 联合治疗方案推荐参考 优先推荐一般推荐不常规推荐D CCB ARB利尿剂 阻滞剂ACEI 阻滞剂D CCB ACEI 阻滞剂 阻滞剂ARB 阻滞剂ARB 噻嗪类利尿剂D CCB 保钾利尿剂ACEI ARBACEI 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂中枢作用药 阻滞剂D CCB 噻嗪类利尿剂D CCB 阻滞剂 各种降压药物的绝对与相对禁忌证 转到高血压专科门诊处理难治疗的高血压 9 药物治疗开始后病人的随诊 开始抗高血压药物治疗 六 特殊人群高血压的处理 1 老年高血压2 儿童与青少年高血压3 妊娠期高血压4 阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压5 急性脑卒中的血压处理6 难治性高血压7 代谢性高血压8 围术期高血压 1 老年高血压 临床特点 1 收缩压增高 脉压增大 脑卒中的发生率高 2 血压波动大 血压 晨峰 现象增多 高血压合并体位性低血压和餐后低血压增多体位性低血压定义为 在改变体位为直立位的3分钟内 收缩压下降 20mmHg 或舒张压下降 10mmHg餐后低血压定义为 餐后2h内每15min测量血压 与餐前比较SBP下降 20mmHg 或餐前SBP 100mmHg 餐后 90mmHg 或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状 3 血压昼夜节律异常的发生率高 老年人降压目标 血压应降至150 90mmHg以下 如果能够耐受应降至140 90mmHg以下对于80岁以上老年人 降压目标应在150 90mmHg目前尚不清楚血压降至140 90mmHg以下是否有更大收益对于降压耐受性好的患者 应积极进行降压治疗 老年人理想降压药物的选择 常用五大类降压药均可选用 对于合并前列腺肥大或使用其他降压药血压控制不理想者 受体阻滞剂亦可应用收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度 如何处理目前没有明确证据 建议 舒张压 60mmHg 收缩压 150mmHg 观察暂不用药物治疗收缩压在150 179mmHg 可谨慎给予小剂量降压药收缩压 180mmHg 则给予小剂量降压药治疗 2 儿童及青少年高血压 血压特点和流行现状 以原发性高血压为主 表现为血压轻中度升高 没有明显临床症状主要与遗传 胎儿生长发育 母亲妊娠高血压 肥胖和摄盐过多有关 50 的儿童高血压伴有肥胖血压明显升高者多为继发性 80 左右为肾性43 的儿童高血压20年后发展为成人高血压 而儿童血压正常人群发展为成人高血压比例仅为9 5 最突出的靶器官损害为左心室肥厚 占儿童高血压的10 40 诊断标准 与成人血压测量不同 儿童与青少年常规测量坐位右上臂肱动脉血压选择合适的袖带非常重要 气囊宽度应至少等于右上臂围的40 长度至少包绕上臂围的80 气囊宽度与长度的比值至少为1 2 国际上统一采用P90 P95 P99作为儿童及青少年高血压诊断标准 一般认为 学龄前儿童血压 110 70mmHg学龄儿童血压 120 80mmHg13岁以上的青少年血压 140 90mmHg 儿童及青少年高血压的治疗 非药物治疗 控制体质量 延缓BMI的上升 增加有氧锻炼 减少静态活动时间 调整饮食结构 建立健康饮食习惯药物治疗 出现高血压临床症状 继发性高血压 出现高血压靶器官的损害 糖尿病 非药物治疗6个月以上无效者用药原则 从单一用药 小剂量开始ACEI或ARB类和钙离子拮抗剂类在标准剂量下不良反应较少 通常作为首选利尿剂作为二线药物常与其他药物合用 解决水钠储留及肾性继发高血压 及 受体阻滞剂多用于严重高血压和联合用药 3 妊娠高血压 患病率 患病率占孕妇的5 10 其中70 是与妊娠有关 30 为妊娠期前即存在的高血压分类 慢性高血压 妊娠期高血压 先兆子痫慢性高血压 妊娠前即存在或妊娠前20周内出现的高血压妊娠期高血压 妊娠20周以后发生的高血压 不伴有明显蛋白尿 产后12周内血压可恢复正常先兆子痫 发生在妊娠20周以后的血压升高伴有临床蛋白尿 24h尿蛋白 300 重度先兆子痫 血压 160 100mmHg 有大量蛋白尿 并出现头痛 视力模糊 肺水肿 少尿和实验室异常 常合并胎盘功能异常可并存出现 如妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并子痫 妊娠高血压治疗的策略 轻度妊娠高血压 降压不宜过于积极1 非药物治疗 限盐 富钾饮食 适当活动 情绪放松2接受非药物治疗后 血压 150 100mmHg时开始药物治疗 治疗目标是将血压控制在130 140 80 90mmHg血压轻度升高的先兆子痫者 其子痫发生率仅0 5 不建议常规应用硫酸镁 但需要密切观察血压和尿蛋白变化及胎儿状况重度妊娠合并高血压建议静脉应用硫酸镁 密切观察血压 腱反射和不良反应 确定终止妊娠时机 妊娠高血压治疗原则 目前没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝对安全的 除甲基多巴及氢氯噻嗪在FDA的安全性评价中为B级证据 其余均为C级证据ACEI ARB 肾素抑制剂有致畸作用 禁用于妊娠高血压患者 对有妊娠计划的慢性高血压患者 一般于计划妊娠6个月前停用妊娠早期原则上采用尽可能少的药物种类和剂量妊娠20周后可选药物常用静脉药物包括拉贝洛尔 硫酸镁 硫酸镁是严重先兆子痫的首选药物 口服药物包括 4 阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 导致血压升高的机制不明确治疗原则 改善和纠正因睡眠呼吸暂停所致的间歇性低氧血症和高碳酸血症 有效控制血压 减少心脑血管事件发生治疗包括改变生活方式 口腔矫正器 五官科手术和持续气道正压通气 CPAP CPAP是目前治疗OSAS的首选 OSAS的药物治疗 5 急性脑卒中的血压处理 急性脑卒中降压缺乏临床试验足够证据 建议 急性缺血性脑卒中溶栓前血压控制 185 110mmHg急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理 除非收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病者 一般不予降压降压的合理目标 24h血压降低约15 有高血压病史且正在服用降压药者 如神经功能平稳 可于脑卒中后24h开始降压 收缩压 200mmHg或平均动脉压 150mmHg 要考虑持续静脉滴注给药 积极降压收缩压 180mmHg或平均动脉压 130mmHg 并有颅内压增高证据者 考虑监测颅内压 用持续或间断静脉给药如无颅内压升高的证据 考虑间断或持续的静脉给药轻度降压 平均动脉压110mmHg 目标血压160 90mmHg 密切观察病情变化 6 难治性高血压 难治性高血压 在改善生活方式的基础上 使用足够剂量且合理搭配的3种或3种以上抗高血压药物 包括利尿剂 血压仍不能控制为 140 90mmHg 或服用4种或4种以上降压药物血压才得以控制应充分了解病史 去除可能影响降压药物疗效或使血压升高的因素 如 是否未限制饮食中盐的摄入 是否有打鼾嗜睡症状