保健食品备案登记材料范本.doc

保健食品、化妆品备案申请材料请各申请保健食品、化妆品备案的单位注意：这是申请保健食品、化妆品备案的材料目录要求，登记表和目录（一）所要求的资料整理成一本（第一册），目录（二）要求的资料整理成一本（第二册），第一册、第二册的封面都是登记表的第一页。请各申请保健食品备案的单位严格按照目录顺序和要求做好资料交我办保化股，材料不符合要求我办将不予受理。 保健食品、化妆品经营企业经营备案登 记 表登记企业名称： 榕江县新城区惠民大药房 登 记 人： 李云 联系人（代理人）： 李云 移动电话：固定电话：传 真： 电子邮箱： 401305267 敬 告 1、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。 2、申请登记人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用A4型纸打印或复印，并按顺序装订成册。3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。登记提交日期 2015 年 06 月 01 日国家食品药品监督管理局制保健食品、化妆品经营企业经营备案登记表企业名称 榕江县新城区惠民大药房经营地址榕江县新城区天佑商城七栋30号邮政编码527000仓库地址无此项邮政编码法定代表人无此项联系电话无此项企业总人数3人企业负责人王成玉联系电经营类型在内打保健食品、化妆品零售 保健食品、化妆品批发营业场所面积 45 平方米仓储场所面积 无 平方米（保健品仓库平方米）序号产品名称产品生产单位产品批准文号保健功能规格1紫府园牌鱼油软胶囊威海华天生物工程有限公司国食健字G20110499增强免疫力1000mgX100粒2金奥力牌维钙软胶囊威海华天生物工程有限公司国食健字G20080328补充钙、维生素D1gX200粒3金奥力牌维钙软胶囊威海华天生物工程有限公司国食健字G20080328补充钙、维生素D1gX100粒4番茄红素软胶囊威海华天生物工程有限公司国食健字G20130307增强免疫力0.5gX60粒5盛力源牌蜂胶软胶囊威海华天生物工程有限公司国食健字G20110465增强免疫力0.5gX60粒6金奥力牌叶酸铁片威海华天生物工程有限公司国食健字G20140370补充铁、叶酸0.5gX60片7胡萝卜素软胶囊威海华天生物工程有限公司国食健字G20110660补充胡萝卜素0.5gX60粒8天然维生素E软胶囊威海华天生物工程有限公司国食健字G20110565补充维生素E250mgX60粒9维D钙片江西林丰药业有限公司国食健字G20080011补充钙及维生素D1.8gX60片10普比欧牌阿胶囊含片山东圣海保健品有限公司卫食健字（2003）第0104号免疫凋节、调节血脂0.6gX60片11钙铁锌氨基酸口服液江西樟树市庆仁保健品有限公司国食健字G20070283增强免疫力250ml12京都安顺堂牌维D3钙咀嚼片江西安顺堂生物科技有限公司国食健字G20130226补钙、维生素D2gX66片13采森牌钙锌口服液南昌市草珊瑚生物技术有限公司国食健字G20140721补充钙、锌10mlX10支14采森牌葡萄糖酸锌南昌市草珊瑚生物技术有限公司国食健字G20140727补充锌10mlX10支15国林牌江西益佰年药业股份有限公司卫食健字（2000）第0270号补钙10mlX10支16采森牌钙铁锌口服液南昌市草珊瑚技术有限公司国食健字G20140742补充钙、铁、锌10mlX10支17百合康牌芦荟软胶囊威海百合生物技术股份有限公司国食健字G20100398通便500mgX40粒18人参天麻蜂王浆广东信德集团国食健字G20100531增强免疫力10mlX10支注：若位置不够，申请人可按格式自行另加页面。资料审查按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查，并进行现场核实。 初审人： 复查人： 年 月 日 年 月 日 审核意见经核实： 该企业经营的保健食品、化妆品品种（见附表）均属国家食品药品监督管理局批准的合法保健食品、化妆品。在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局对该企业经营品种已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。 审核人： （盖章） 年 月 日 备注注： 13页准备两份，2、3、页正反两面打在一张纸上。申请人提交材料目录（一）已提交（）序号申办材料目录1保健食品、化妆品经营审查申请2工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：营业执照、企业名称预先核准通知书、名称查询证明等）3企业法定代表人或企业负责人身份证复印件4食品安全管理员履历表（企业负责人兼任不用提交）5经营场所、仓库平面图（标明摆放、存放区划图）6经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件（产权证明、由申请人签订的租赁合同等）7经营人员一年内的体检证明（体检记录中应含肠道致病菌、胸透以及转氨酶）或健康证明（食品行业从业人员）8保健食品经营自查表9索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度（无库房可不查）、不合格产品处理制度 、培训制度。10保健食品、化妆品文明诚信经营承诺书11保健食品、化妆品经营企业信息采集表12申办场所周围主干道及标志性建筑物的地理位置示意图注：所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字。所有资料请按此目录顺序整理，与之前的登记表（一式2份）装订成册。 申请人提交材料目录（二）已提交（）序号申办材料目录1本单位药品经营许可证、食品流通许可证或食品卫生许可证复印件2拟销售产品生产单位1：营业执照、食品生产卫生许可证、GMP证书3拟销售产品生产单位2：营业执照、食品生产卫生许可证、GMP证书4供货商：营业执照、食品流通许可证、GMP证书567拟销售保健食品、化妆品1：从国家局网站下载页面；产品注册批件、首次经营产品检验报告、产品质量标准复印件8拟销售保健食品、化妆品2：从国家局网站下载页面；产品注册批件、首次经营产品检验报告、产品质量标准复印件9拟销售保健食品、化妆品3：从国家局网站下载页面；产品注册批件、首次经营产品检验报告、产品质量标准复印件1011121314注：所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字，签时间。此表可加页，请按此目录顺序整理，与之前的登记表封面（放至第一页）装订成册。保健食品、化妆品经营审查申请榕江食品药品监督管理局：按照食品安全法、食品安全法实施条例、化妆品卫生管理条例保健食品、化妆品经营相关规定的要求，我单位（本人）进行了自查准备，现向你办申请保健食品、化妆品经营审查。本单位（本人）声明：所提交资料均真实、合法，如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。特此申请 申请人（签字）：（公章） 年 月 日 保健食品、化妆品经营自查表单位： 地址： 序号检查内容审查要点检查结果符合划；不符合划1保健食品、化妆品管理制度及其落实情况（1）是否有以下相应制度：索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度（无库房可不查）、不合格产品处理制度 、培训制度。（2）制度的落实情况。各项制度：健全 不健全是否按照制度要求落实工作：是 否 2标识标签保健食品、化妆品标识标签是否符合有关要求（与批准文书上内容一致）。是否有盗用、假冒批准文号的伪劣保健食品、化妆品产品。符合 不符合 有 没有 3产品保质期库房及销售的保健食品、化妆品是否过期。有过期产品 全部在有效期内 4供货商及产品资质有无供货商及相关产品资质。实际生产企业的许可证复印件：保健食品、化妆品生产许可/卫生许可 保健食品、化妆品GMP审查证明 实际生产企业营业执照复印件 供货商的营业执照复印件 保健食品、化妆品批准证书（含附件） 产品检验合格报告 5进货查验记录、批发记录或者票据有无进货查验记录、批发记录或者票据，是否真实，保存期限是否少于2年。记录和票据齐全 记录和票据不全 没有记录和票据 保存期限是否少于2年 6产品台账台账是否记录进货时间、产品名称、数量、供货商等内容。（供货清单如内容齐全可作为企业台账）能够 清楚的显示进销存记录 不能够 清楚的显示进销存记录 序号检查内容审查要点检查结果符合划；不符合划7从业人员体检情况从业人员的健康体检证明。从业人员有 没有 健康证或体检表（有肝功、便培养、皮肤、胸透项即可）8场地卫生及产品码放（1）经营场所卫生、储存环境：防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求。（2）检查保健食品、化妆品是否有相对独立的专用销售区域或专用货柜（架）。符合卫生要求 不符合卫生要求 集中码放（分区存放）是 不是 9库房卫生储存环境库房卫生、储存环境：防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求；容器、工具和设备是否符合要求。（无库房可不查）卫生、储存环境符合要求 卫生、储存环境不符合要求 容器、工具和设备符合要求 容器、工具和设备不符合要求 10店内宣传店内宣传资料是否存在宣称预防、治疗疾病功能等违法违规行为。有违规宣传存在 无违规宣传存在 自查结论：申请人签字/盖章： 年 月 日注：1、表格内所有项全部符合才视为达到经营条件 2、项为新开办合理缺项 保健食品、化妆品经营企业登记信息采集表编号： 填报单位（公章）： 填报人：企业名称榕江县新城区惠民大药房企业类型个体经营地址榕江县新城区天佑商城七栋30号仓储地址无此项营业执照代码52263260089850组织机构代码经营方式零售经营范围保健品经营品种紫府园牌鱼油软胶囊：1种、金奥力牌维钙软胶囊：2种、金奥力牌维钙软胶囊：1种、番茄红素软胶囊：1种、盛力源牌蜂胶软胶囊：1种、金奥力牌叶酸铁片：1种、胡萝卜素软胶囊：1种、天然维生素E软胶囊：1种、维D钙片：1种、普比欧牌阿胶囊含片：1种、钙铁锌氨基酸口服液：1种、京都安顺堂牌维D3钙咀嚼片：1种、采森牌钙锌口服液：1种、采森牌葡萄糖酸锌：1种、采森牌钙铁锌口服液：1种、百合康牌芦荟软胶囊：1种、人参天麻蜂王浆：1种法定代表人（企业负责人）姓名王成玉身份证号量负责人姓名冷丽群身份证号量负责人学历职中联系人李云联系电保健食品、化妆品经营备案登记基本情况表名 称榕江县新城区惠民大药房经营地址榕江县新城区天佑商城七栋30号仓库地址无此项负 责 人王成玉联系电量管理人冷丽群联系电话6673987企业类型个体经营方式批发 零售 兼营经营面积45 平方米仓储面积无此项 平方米房屋使用 期 限5年房屋使用方 式自有 租赁 无偿使用联系人王成玉联系电-邮政编码522700保健食品 功能范围补充身体微量元素提高免疫力补充多种维生素保证声明本单位（本人）承诺，申请保健食品经营备案登记所提交材料真实、有效。如有虚假之处，本单位（人）愿承担一切法律责任和后果。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 保健食品、化妆品经营企业从业人员情况表序号姓名职务学历所学专业健康状况备注