药理学抗心律失常药PPT课件.ppt

学习目标 掌握 心律失常发生的机制 抗心律失常药物作用机制 常见类型心律失常的选药熟悉常见抗心律失常药的分类及代表药物 1 心律失常 arrhythmia 是一种由于心动频率和节律的异常 使心脏泵血功能受损而导致的严重心脏病窦性心律 频率 60 100次 分 规则 每2个心动周期间隔时间均等 概述 2 心律失常分类 缓慢型 窦性心动过缓 房室传导阻滞 快速型 房性早搏 房性心动过速 心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速 室性早搏 心室颤动等 3 治疗措施1 物理治疗 如体外压力感受器刺激 或安装器械如起搏器 手术 介入治疗 如射频消融 等2 药物治疗 4 一 心肌细胞膜电位静息电位 RP 极化 膜内较膜外负90mv 心室肌 蒲氏纤维 动作电位 AP 先除极后复极0相 快速除极 Na 内流1相 快速复极初期 K 短暂外流2相 缓慢复极 Ca2 Na 少量 内流 K 外流3相 快速复极末期 K 外流4相 静息期 非自律细胞 静息电位 自律细胞 4相坡度 斜率 最大舒张期电位 MDP 第一节正常心肌电生理 5 心肌动作电位及离子转运 动作电位时程 actionpotentialduration APD 0 3相 主要受K 外流速度的影响 膜电位恢复所需时间 6 自律细胞的自律性 自律细胞4相不稳定 自动缓慢去极化 非自律细胞 自律细胞 SA AV结 7 二 快反应和慢反应电活动 8 快反应细胞 心房肌 心室肌 浦氏f特点 1 膜电位大 80 95mv 2 除极速度快 传导速度快 振幅大3 除极主要由Na 所致4 整个APD中有多种电流参与 9 慢反应细胞 窦房结 房室结 心肌缺血的细胞特点 1 膜电位小 50 70mv 2 除极速度慢 传导速度慢 振幅小3 除极主要由Ca2 所致4 静息膜电位不稳定 易除极 自律性 10 11 三 药物 静息膜电位对动作电位的影响 静息膜电位 钠通道开放 复活时间 钠通道阻滞药 0相除极 传导 兴奋性 APD ERP 12 四 有效不应期 effectiverefractoryperiod ERP 指从除极开始到对刺激产生扩布性动作电位的时间意义 1 反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间2 其时间长短一般与APD的长度变化相应 但程度有所不同3 ERP APD 心肌不反应的时间 不易引起快速心律失常 13 二 心律失常发生机制 14 1 折返 指一次冲动下传后 又可顺着另一环行通路折回并再次兴奋原已兴奋过的心肌 15 1 折返 正常心肌 单向传导阻滞 折返形成 16 17 产生折返的条件 解剖或生理学环形通路 单向传导阻滞或相邻细胞ERP不均一 回路传导的时间足够长 折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外 18 2 自律性升高 自律细胞 加快4相除极速率 自律性 最大舒张电位 自律性 阈电位下移 自律性 病理 非自律细胞 19 3 后除极 特点 频率快 振幅小 振荡波动 膜电位不稳定 易引起触发活动 心律失常早后除极 发生在2 3相 APD过度延长时易发生迟后除极 发生在4相 Ca2 超载引起Na 短暂内流 20 mV t s 早后除极 earlyafterdepolarization EAD 与触发活动 诱发因素 APD过长c外低钾 21 mV t s 迟后除极 delayedafterdepolarization DAD 触发活动 原因 胞内Ca2 Na 短暂内流 诱发因素 强心苷中毒心肌缺血细胞外高钙 22 早后除极和迟后除极 后去极发生时间机制处理早后去极4相之前APD长APD缩短迟后去极4相Ca2 内流 抑Ca2 Na 短暂内流Na 内流 23 4 基因缺陷 染色体三个突变基因 心肌复极 Q T间期延长综合征5 离子靶点假说 INa ICa IKr通道的功能或表达异常时 可引起各种心律失常INa抑制过强 出现传导阻滞 造成折返激动IKs通道基因突变 Q T间期延长综合征L型钙电流 APD缩短 产生房性及某些快速型心律失常 24 一 抗心律失常药的基本作用机制 一 治疗心律失常的机制1 阻滞钠通道2 拮抗心脏的交感效应3 调节钾通道 适度延长有效不应期4 阻滞钙通道 第二节抗心律失常药的基本作用机制和分类 25 二 药物的基本作用机制1 降低自律性 4相除极斜率 上移阈电位 最大舒张电位 延长APD 延长心动周期 从而减慢自动起搏 26 22 8 3相K 外流 4相Na 或Ca2 内流 27 28 2 减少后除极 缩短APD药物 减少早后除极 钠 钙通道阻滞药 减少滞后除极 29 3 消除折返 改变传导性 增加反应性 加快传导 取消单向阻滞降低反应性 减慢传导 使单向阻滞变为双向阻滞 延长ERP 绝对延长 ERP APD 相对延长 ERP APD 使邻近细胞ERP趋向均一化 30 正常冲动传导 单向阻滞 浦氏纤维末梢正常冲动传导 单向阻滞和折返形成 2 1 2 1 单向传导阻滞 31 单向传导阻滞的对策 32 邻近细胞ERP长短不一引起折返 单次折返 1次早搏 多次折返 心动过速 1 2 1 2 33 二 抗心律失常药的分类根据vaughanwilliams分类法 一 类钠通道阻滞药 a类 适度阻钠 减慢传导 延长复极 ERP 奎尼丁 b类 轻度阻钠 传导减慢或不变 降低自律性利多卡因 c类 重度阻钠 明显减慢传导 复极影响小普罗帕酮 34 二 类 肾上腺素受体拮抗药普萘洛尔 三 类延长动作电位时程药胺碘酮 四 类钙通道阻滞药维拉帕米 35 2019 12 30 36 第四节常用抗心律失常药一 类钠通道阻滞药 一 a类奎尼丁 quinidine 本品为金鸡纳树皮的生物碱 是奎宁的右旋体适度阻断钠内流 轻度抑制钾外流 37 体内过程 1 PO吸收迅速而完全 F为70 80 2 血浆蛋白结合率较高约80 心肌药物浓度为血浓度的10 20倍3 肝脏代谢 肾脏排泄 t1 2约5 7h 38 一 直接作用2 减慢传导抑制快钠通道 Na 内流 AP振幅 0相去极V 传导 单向阻滞变为双向阻滞 消除折返3 延长ERP抑3相K 外流 APD 抑Na 内流 ERP ERP APD 消除折返4 减弱心肌收缩力 Ca2 内流 治疗量 抑4相Na Ca 内流 自律性对正常窦房结 自律性影响不明显窦房结功能不全时 明显抑制自律性 1 降低自律性 药理作用 奎尼丁 39 二 抗胆碱作用心房肌ERP 利于治疗房颤房扑房室传导 室率 先用强心苷对抗三 抗 受体作用 血管扩张 血压下降 反射性交感 奎尼丁 40 41 临床应用 广谱抗心律失常药 少用1 房颤 房扑2 阵发性室上性 室性心动过速3 频发性室上性 室性早搏 42 奎尼丁 不良反应 发生率1 3 安全范围窄 1 胃肠道反应 早期 恶心 呕吐 腹泻等2 心血管反应 1 低血压 阻断 受体 2 心律失常 房室及室内传导阻滞治疗浓度 心室内传导减慢 QRS波延长 50 为中毒 应减量高浓度 房室及室内传导阻滞 室性心动过速 因传导阻滞诱发浦氏纤维自律性 所致 奎尼丁 43 奎尼丁晕厥或猝死 偶见 引起严重心动过速型心律失常 晕厥 惊厥乃至死亡 由于室内弥漫性传导阻滞 众多异位节律点发放冲动所致处理 人工呼吸 胸外心脏挤压 电击除颤 异丙肾上腺素 乳酸钠 奎尼丁 44 奎尼丁 3 栓塞 窦性复律 收缩力 心房附壁栓子脱落4 金鸡纳反应 胃肠 CNS反应 耳鸣 听力 视力模糊 晕厥等 5 其他 药热 血小板 易引起地高辛中毒 奎尼丁 45 注意事项 1 与苯巴比妥 苯妥英钠合用 疗效 2 与奎尼丁与其他血管舒张药合用 BP 3 与地高辛合用 地高辛的肾清除率4 与双香豆素 华法林合用 出血5 用奎尼丁治疗房颤 房扑前应先用强心苷6 禁用于房室传导阻滞 强心苷中毒 病窦综合症和过敏病人慎用于心衰及低血压 奎尼丁 46 普鲁卡因胺 procainamide特点 1 作用似奎尼丁但较弱2 无奎尼丁的抗 M作用3 房扑 房颤 疗效不如奎尼丁 对室性心动过速 疗效优于奎尼丁4 不良反应较奎尼丁少而轻 普鲁卡因胺 47 二 Ib类利多卡因 lidocaine 轻度抑制钠内流 降低0相上升最大速率 减慢传导速度 抑制4相钠内流 降低自律性促钾外流 缩短复极过程 缩短APD 利多卡因 48 体内过程 1 首关消除明显 F低2 血浆蛋白结合率为70 体内分布广3 肝脏代谢 t1 2为2h 49 药理作用 1 抗心律失常作用 降低自律性 K 外流 MDP 远离阈电位 自律性 4相除极斜率 自律性 心室肌阈电位 50 相对延长不应期 取消折返促进3相K 外流 APD 2相少量Na 内流 平台期缩短 ERP 抑制Na 内流 促进K 外流ERP APD 比值增大 利多卡因 51 52 改变病区传导 1 治疗浓度正常传导无影响 2 缺血部位 抑制0相Na 内流 减慢传导 消除折返 3 血K 降低 K 外流 MDP 0相除极速度和幅度 传导 消除折返2 局麻作用 利多卡因 利多卡因 53 临床应用 各种室性心律失常 室早 室性心动过速 室颤为首选 心梗诱发 不良反应 1 中枢神经系统 眼震颤中毒早期信号2 心血管系统 心率 传导阻滞 BP 3 禁用于严重室内及房室传导阻滞者 54 苯妥英 phenytoin特点 1 作用似利多卡因2 能与强心苷竞争Na K ATP酶 抑制强心苷中毒所致的心律失常3 强心苷中毒引起的室性心律失常首选4 可用于治疗各种室性心律失常美西律用于心肌梗死后急性室性心律失常有效 55 三 c类普罗帕酮 propafenone 特点 1 抗心律失常作用 自律性 传导 APD ERP2 局麻作用3 具有弱的 R阻断作用4 阻滞钙通道5 适用于室上性 室性心律失常6 不良反应为消化道 心血管系统7 不宜与其他抗心律失常药合用 轻度负性肌力 56 二 类 肾上腺素受体拮抗药 普萘洛尔 propranolol 药理作用 1 自律性 窦房结 心房和蒲肯野纤维 交感神经 兴奋 4相自动除极速率 2 传导 高浓度时Na 内流 0相Na 内流 0相除极化速度 传导速度 3 房室结ERP明显 57 临床应用 1 室上性心律失常 房颤 房扑 尤其对与交感神经兴奋有关的窦性心动过速治疗效果良好2 室性心律失常 对由运动 甲亢 情绪激动 嗜铬细胞瘤诱发的室性心律失常效果较好3 心梗患者可降低其死亡率 58 不良反应 1 可引起窦性心动过缓 传导阻滞 哮喘 心衰 低血压等2 突然停药可产生反跳 59 三 类药延长动作电位时程药 胺碘酮 amiodarone 体内过程 1 口服 静注给药均可2 广泛分布于全身各组织器官3 肝脏代谢 t1 2长达数周 60 药理作用 广谱 慢效 长效抑制多种离子通道 K 主 Na Ca2 通道 阻断 受体1 钠 钙通道 T3 T4 R2 自律性 窦房结 浦肯野纤维3 传导 房室结 浦肯野纤维 Na K 通道 4 APD及ERP 心房和浦肯野纤 阻K 通道 5 扩张冠脉 保护心肌缺血 扩血管 降血压 61 临床应用 广谱1 室上性心律失常 使房颤 房扑 室上性心动过速转复为窦律2 室性心律失常 62 不良反应 1 iv可见窦性心动过缓 传导阻滞等2 最严重罕见的为肺间质纤维化3 甲状腺功能亢进或低下 发生率约9 因含碘过多 37 2 之故 碘过敏4 其他 消化道反应 肝功异常 眼角膜微粒沉淀等 注意 与 类抗心律失常药合用可引起窦性心动过缓 甚至停搏 房室传导阻滞禁用 63 四 类药 钙通道阻滞药维拉帕米 verapamil 选择性阻滞钙通道 抑制细胞外 Ca2 0内流 降低细胞内 Ca2 i的药物 64 药理作用 阻滞慢钙通道 抑制Ca2 内流1 自律性窦房结和房室结2 传导 ADP和ERP 利于消除折返3 心肌收缩力 耗氧 4 扩张冠状血管和外周血管 血压 65 临床应用 1 阵发性室上性心动过速首选2 房颤 房扑 房性心动过速较好3 对心梗 心肌缺血 洋地黄中毒引起的室性早博有效 66 不良反应 1 一般反应 胃肠道症状 头痛 头晕等2 心血管反应 低血压 心动过缓 传导阻滞 诱发心力衰竭3 禁用于 病窦综合征 房室传导阻滞 心衰 心源性休克 67 五