血液净化在肾外领域的应用PPT课件.ppt

血液净化技术在非肾脏病领域的应用 2019 12 30 1 血液净化的概念血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置 清除或补充体内的某些物质 净化血液 达到治疗疾病的目的 2019 12 30 2 美国成人 总数约2亿 慢性肾脏疾病 Chronickidneydisease CKD 的患病率已高达11 国内数个区域性流行病学调查结果显示 我国普通人群慢性肾脏病 CKD 患病率为9 4 13 6 推算我国慢性肾脏病患者超过1亿人随之而来的终末期肾脏疾病的患病率也持续升高全世界接受肾脏替代治疗的患者到2010年大概有200万 2019 12 30 3 尿毒症患者的肾脏替代治疗 腹膜透析 肾移植 血液透析 血液滤过 2019 12 30 4 血液净化发展史 1854年 苏格兰化学家ThomasGraham提出了透析的概念 他第一次提出晶体物质通过半透膜弥散并开创了渗透学说 被称为现代透析之父1924年德国的GeorgHaas第一个将透析技术用于人类1928年肝素发现 Haas第一个将肝素用于透析患者1945年 荷兰的WillemJohanKolff在极为困难的二次世界大战时期 设计出转鼓式人工肾 被称为人工肾的先驱 2019 12 30 5 血液净化的历史1943 急性肾衰 生存数天1960 慢性肾衰 生存数月1966 慢性肾衰 生存数年我国 1972血液透析 2019 12 30 6 血透装置与肾单位的类比 入路 回路 滤出液 置换液 入球小动脉 出球小动脉 肾小球 肾小管 原尿 滤过 重吸收分泌 2019 12 30 7 2019 12 30 8 血液净化的原理 弥散 浓度梯度清除小分子物质对流 压力清除中分子物质超滤 压力清除水份吸附 膜功能吸附与蛋白结合的毒素 炎症介质 2019 12 30 9 2019 12 30 10 血液净化的临床应用 伴随机械和电子技术的发展 临床上出现了各种血液透析方法 技术已远远超过传统的血液透析 对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种中毒 危重症患者和MODS的支持治疗 2019 12 30 11 血液透析 HD HDF 间歇性血液透析 IHD 连续性血液净化 CBP 血液灌流 HP 血浆置换 PE 免疫吸附 IA 腹膜透析 PD 血液净化方式 2019 12 30 12 血液净化方法血液透析 HD HDF 间歇性血液透析 IHD 连续性血液净化 CBP 血液灌流 HP 血浆置换 PE 免疫吸附 IA 腹膜透析 PD 2019 12 30 13 血液透析分类 间断 透析 HD 滤过 HF 透析滤过 HDF 持续 透析滤过 CBP 2019 12 30 14 血液透析的适应症 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物以及毒物中毒 分子量小 不与组织蛋白结合 水 电解质紊乱 急性重症低钠血症 2019 12 30 15 急性肾衰竭由于各种病因引起肾小球滤过功能在数日至数周内急剧进行性下降 血肌酐值平均每日增加44 88 mol L 0 5 1 0mg dl 以上 引起水 电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状 2019 12 30 16 急性肾衰竭一旦ARF诊断成立 尿量在短期内不能迅速增多 又无禁忌时即应开始 早期预防性的和充分性 的透析治疗 特别是高分解代谢型ARF 以降低病死率 2019 12 30 17 急性肾衰透析指征 无尿48h以上SCr 442umol L血钾 6 5mmol L有明显脑水肿 肺水肿症状急性溶血合并高分解代谢 2019 12 30 18 急性肾衰透析后注意点 治疗原发病补液营养问题透析导管的护理 2019 12 30 19 各种病因引起肾功能进行性恶化的结果 病人出现水 电解质以及酸碱平衡紊乱 尿毒症症状 慢性肾功能衰竭 2019 12 30 20 血尿素氮 28 6mmol L 或肌酐 707 2 mol L 内生肌酐清除率 10ml min高钾血症代谢性酸中毒尿毒症症状水钠潴留 浮肿 高血压 左心衰竭等并发贫血 心包炎 消化道出血等 慢性肾功能衰竭透析指征 2019 12 30 21 水溶性药物或毒物中毒 如甲醇 水杨酸等 血液透析效果好 药物及毒物的中毒 2019 12 30 22 血液透析可清除的药物 部分镇静 安眠 麻醉药 醇类止痛剂某些抗生素 2019 12 30 23 休克或低血压 收缩压低于80mmHg 严重心律失常 心功能不全 极度衰竭 临终患者 精神病及不合作者 血液透析的相对禁忌症 2019 12 30 24 血液净化方法血液透析 HD HDF 间歇性血液透析 IHD 连续性血液净化 CBP 血液灌流 HP 血浆置换 PE 免疫吸附 IA 腹膜透析 PD 2019 12 30 25 连续性血液净化指所有连续 缓慢清除水分和溶质的血液净化方式的总称 最早称CRRT 肾脏疾病 现在称CBP 非肾脏疾病 特点是治疗时间比间断血液净化时间长 可达12 48小时甚至更长时间 2019 12 30 26 连续性血液净化的演变 1960年 Scribner等提出连续性血液净化治疗理念1977年 Kramer等在德国率先提出并实现CAVH1979年 Bischoff采用了CVVH1998年 Geelen采用了CVVHDF经过50余年发展 派生出一系列CBP治疗方式 2019 12 30 27 2000年中国专家共识 将CRRT更名为连续性血液净化CBP ContinuousBloodPurification CBP的命名 2019 12 30 28 2019 12 30 29 2019 12 30 30 CRRT临床应用的优势 CRRT不是一般意义上的血液透析CRRT不是用于CRF病人CRRT用于ICU及各科室需清除血中有害物质而血液动力学不稳定的患者 2019 12 30 31 2019 12 30 32 CBP的特点 血流动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质利于营养支持 2019 12 30 33 2019 12 30 34 致病因素 激活机体免疫炎症反应 致炎因子 抗炎因子 内皮细胞损伤 免疫功能紊乱 微循环衰竭 免疫麻痹 MODS MODS的发病机制 2019 12 30 35 连续性血液净化临床应用一 在复杂性ARF中的应用二 CBP在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征 脓毒血症 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍综合征 挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 群蜂蜇伤 乳酸酸中毒 高钠血症 肿瘤溶解综合征 热射病 药物毒物中毒 2019 12 30 36 2019 12 30 37 2019 12 30 38 蜂毒的构成 2019 12 30 39 2019 12 30 40 蜂蜇伤诊治 2015年共收治40例蜂蛰伤6例合并多脏器损害 肾脏 心肌 横纹肌 肝脏 溶血等 早期使用了血液灌流或连续性肾脏替代治疗无死亡 2019 12 30 42 CBP并发症 2019 12 30 43 血液净化方法血液透析 HD HDF 间歇性血液透析 IHD 连续性血液净化 CBP 血液灌流 HP 血浆置换 PE 免疫吸附 IA 腹膜透析 PD 2019 12 30 44 指将患者的血液引出体外 通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物 药物以及代谢废产物 主要用于药物以及毒物中毒 联合血液透析治疗尿毒症并发症 肝性脑病和感染性疾病的内毒素吸附等 血液灌流 HP 2019 12 30 45 2019 12 30 46 活性炭 吸附速度快 吸附容量高 但吸附选择性低 机械强度差 活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏 树脂 合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物 常用的为吸附树脂 血液灌流原理 2019 12 30 47 血液灌流设备 灌流器 单泵 2019 12 30 48 血液灌流特点较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质 适用于中 大分子毒物 或与血浆蛋白结合率高的物质 特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力 2019 12 30 49 1 安眠药 巴比妥类 地西泮 水化氯醛等 2 解热镇痛药 水杨酸类和对乙酰氨基酚等 3 三环类抗抑郁剂 如丙咪嗪和阿米替林等 4 洋地黄 某些抗癌药和异烟井等 5 有机磷和有机氯 6 生物毒素 蜂毒蛇毒毒蕈等 7 尿毒症毒素和导致肝性脑病的代谢毒物 活性炭和树脂吸附谱 2019 12 30 50 1 血浆药物浓度已达致死浓度2 药物或毒物有继续再吸收的可能3 长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者5 有肝脏 心脏 肾脏功能不全致排泄药物能力降低者 血液灌流抢救中毒的指征 2019 12 30 51 有指征就应尽早进行 一般药物或毒物中毒在 小时内 不超过24小时灌流只清除毒物本身 不能纠正毒物引起的病理生理改变使用特异的解毒药 灌流在清除毒物的同时 也清除抢救用药 故要注意抢救用药剂量的调整 综合治疗至关重要 尤其是内环境紊乱间隔一定时间 反复几次进行治疗联合应用 序贯血液净化 抢救重度中毒患者 血液灌流治疗中毒注意点 2019 12 30 52 常见的毒物药物 镇静安眠药 HD HP 有机磷 HP 百草枯 HP PE 生物毒素 蜂毒蛇毒毒蕈 HP PE 2019 12 30 53 百草枯 危害严重 百草枯与土壤接触很快分解 无残留毒性 但进入人体则可致人中毒乃至死亡 且无特效解药研究发现 人经口致死量为20 百草枯溶液5 15ml 总病死率为25 75 国外资料显示口服20 原液30ml以上者全部死亡 2019 12 30 54 百草枯被吸收后会迅速分布到全身 在肺和肾脏的含量最高 被肺细胞摄取的百草枯在肺内产生大量活性氧自由基 造成细胞脂质过氧化 破坏细胞膜结构 引起肺内出血 肺水肿 透明膜变 肺纤维化 肾及心肌细胞坏死 肝损伤等多器官功能损害早期中毒患者多死于多脏器衰竭 后期多死于肺纤维化 相关知识 毒理机制 2019 12 30 55 百草枯中毒急救措施 加速毒物排泄 大量输液 利尿 尿量 200ml h血液净化治疗 最好在6小时内血液灌流或血液灌流联合血液透析治疗血灌治疗要早期 反复 联合 长疗程 时间就是生命 白金1小时 黄金3小时 2019 12 30 56 百草枯中毒行灌流的注意事项 血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变 积极的内科治疗必不可少重要脏器功能的预防和维护非常重要血液净化可能对于药物有清除作用 应视情况调节剂量 给药途径及时机密切监测血药浓度 注意反跳 百草枯中毒应早期 足量 反复 长疗程行血液净化治疗 2019 12 30 57 误服百草枯200ml 2019 12 30 58 血液灌流不良反应 微栓塞血小板减少白细胞减少一些生理物质被吸附如葡萄糖氨基酸等 2019 12 30 59 血液净化方法血液透析 HD 间歇性血液透析 IHD 连续性血液净化 CBP 血液灌流 HP 血浆置换 PE 免疫吸附 IA 腹膜透析 PD 2019 12 30 60 血浆置换 PE 将患者的血液引出体外 使用血浆分离器 孔径大的滤过膜 把血浆从有形的血液成分中分离出来 弃去血浆或血浆中的有害成分 根据不同情况 用正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充 再将血细胞回输 2019 12 30 61 血浆置换 PE 清除血中抗体 免疫复合物 蛋白 被蛋白结合的物质 炎性介质 各种毒素 临床可用于多种非肾脏疾病的治疗 2019 12 30 62 首选的疾病或综合征 I类 AIDP急性炎性脱髓鞘性多发性神经病 2019 12 30 63 作为辅助的疾病或综合征 II类 重症肝炎高胆红素血症肝衰竭 水疱性皮肤病天庖疮 2019 12 30 64 2019 12 30 65 血浆置换的适应症1 肾脏疾病 抗 GBM抗体介导的疾病 急进性肾小球肾炎2 神经系统疾病 格林巴利综合症 重症肌无力 2019 12 30 66 血浆置换的适应症3 血液系统疾病 特发性血栓性血小板减少性紫癜 自身免疫性溶血性贫血4 代谢性疾病 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 2019 12 30 67 血浆置换的适应症5 风湿系统疾病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎6 严重肝功能衰竭7 毒物药物中毒 百草枯 生物毒素 2019 12 30 68 血浆置换的不良反应 过敏感染出血倾向丢失正常血浆成分 白蛋白球蛋白补体等 影响药物浓度缺点 费用血浆 2019 12 30 69 血液净化方法血液透析 HD HDF 间歇性血液透析 IHD 连续性血液净化 CBP 血液灌流 HP 血浆置换 PE 免疫吸附 IA 腹膜透析 PD 2019 12 30 70 是指高度特异性的抗原 抗体或有特定物理化学亲和力的物质 配基 与吸附材料 载体 结合 制成吸附剂 当全血或血浆通过这种吸附剂时 即可选择性或特异性地清除体内相应的致病因子 净化血液 免疫吸附 IA 2019 12 30 71 2019 12 30 72 吸附剂的分类 生物亲和型物理化学亲和型 2019 12 30 73 免疫吸附的临床应用 体外清除低密度脂蛋白 LDL 体外清除自身抗体 2019 12 30 74 血液净化方法血液透析 HD HDF 间歇性血液透析 IHD 连续性血液净化 CBP 血液灌流 HP 血浆置换 PE 免疫吸附 IA 腹膜透析 PD 2019 12 30 75 2019 12 30 76 腹膜透析优点 无需依赖机器无需穿刺可以在任何地方进行换液 便于旅行治疗时间可灵活安排独立性强 生活自主 回归社会保护残肾功能及内分泌功能学