大动脉转位术后心律失常个案护理

大动脉转位术后心律失常个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿李XX，男，3个月，于202X年X月X日因“大动脉转位术后2个月，阵发性呼吸急促、面色发绀2天”入院。患儿系足月剖宫产，出生体重3.1kg，无窒息史，父母非近亲结婚，家族中无先天性心脏病及心律失常病史，无药物过敏史。（二）现病史患儿出生后1周因“呼吸急促（45次/分）、喂养困难（每次喂奶30ml，间隔1.5小时，每日总奶量约240ml）”于当地医院就诊，心脏超声提示“先天性心脏病：大动脉转位（D型），室间隔缺损（膜周部，直径4mm），动脉导管未闭（直径2mm）”。出生后2周转入我院，行“动脉导管未闭结扎术”，术后恢复良好，7天后出院。出生后1个月再次入院，行“大动脉调转术+室间隔缺损修补术”，术中顺利，术后给予机械通气3天、静脉抗感染（头孢曲松钠，50mg/kg/d）及利尿（呋塞米，1mg/kg/次，每日2次）治疗，术后10天复查心脏超声提示“大动脉调转术后，室间隔缺损修补术后，心内未见明显分流，左心室射血分数65%”，遂出院。出院后患儿每日奶量约600-700ml，体重增至5.0kg。入院前2天，患儿无明显诱因出现阵发性哭闹，伴呼吸急促（最高55次/分），偶有面色发绀，每次发作持续3-5分钟，安静后可自行缓解，每日发作5-6次。家属遂带患儿来我院门诊，心电图提示“阵发性室上性心动过速，心率230次/分”，为进一步治疗收入儿科心脏监护室。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏225次/分（阵发性），呼吸50次/分，血压75/45mmHg，体重5.2kg，头围38cm，身长58cm。神志清楚，精神萎靡，面色稍发绀，皮肤弹性可，无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，直径1.5cm×1.5cm，无张力增高。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口唇发绀，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，未触及肿大淋巴结。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音（右肺底明显）。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围1.5cm×1.5cm，心音有力，发作时心率220-240次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；间歇期心率130-140次/分，律齐。腹平软，肝肋下1.5cm，质软，边缘锐，脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）。四肢活动自如，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间2秒，无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。（四）辅助检查心电图：入院时提示“阵发性室上性心动过速，心率235次/分，QRS波群时限0.08秒，ST-T段无偏移，未见病理性Q波”；间歇期心电图示“窦性心律，心率138次/分，各导联QRS波群形态正常，ST-T段无异常”。心脏超声（入院后第1天）：大动脉调转术后，室间隔缺损修补术后，心房水平未见分流，心室水平未见分流，主动脉瓣形态及活动正常，肺动脉瓣轻度反流（瞬时流速2.1m/s），左心房前后径18mm（同龄儿正常参考值12-16mm），右心房前后径16mm（同龄儿正常参考值12-15mm），左心室舒张末期内径25mm（同龄儿正常参考值20-24mm），左心室射血分数62%，短轴缩短率32%。实验室检查：血常规（入院时）：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，单核细胞3%，血红蛋白115g/L，血小板256×10⁹/L，C反应蛋白3mg/L（正常＜8mg/L）。电解质（入院时）：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常130-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常95-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.0-2.75mmol/L），血镁0.8mmol/L（正常0.75-1.0mmol/L）。心肌酶谱（入院时）：肌酸激酶180U/L（正常25-200U/L），肌酸激酶同工酶25U/L（正常0-25U/L），乳酸脱氢酶220U/L（正常109-245U/L），α-羟丁酸脱氢酶180U/L（正常72-182U/L）。肝肾功能（入院时）：谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常0-40U/L），血肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮2.5mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），总胆红素8.5μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L）。动脉血气分析（入院时，鼻导管吸氧0.5L/min）：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂40mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-1mmol/L，血氧饱和度95%。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与阵发性室上性心动过速导致心率过快、心室舒张期缩短，心室充盈不足有关。依据：患儿发作时心率220-240次/分，面色发绀，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间2秒（正常＜2秒）。（二）气体交换受损与心律失常致肺循环淤血、肺顺应性下降有关。依据：患儿呼吸急促（50次/分，同龄儿正常30-40次/分），口唇发绀，双肺闻及湿性啰音，动脉血气分析PaO₂85mmHg（正常80-100mmHg，处于正常下限）。（三）电解质紊乱（低钾血症）与术后利尿治疗导致钾离子丢失、奶量摄入不足有关。依据：入院时血钾3.2mmol/L（低于正常范围），患儿偶有烦躁不安。（四）焦虑（家长）与患儿病情反复、担心预后及治疗效果有关。依据：家长频繁询问医护人员患儿病情，表现为坐立不安，夜间陪护时难以入睡，主动寻求其他患儿家长交流病情。（五）知识缺乏（家长）与家长对大动脉转位术后护理要点、心律失常诱因及应急处理方法不了解有关。依据：家长不知如何避免患儿哭闹，不清楚患儿出现面色发绀时的正确处理方式，对出院后复查时间及项目不明确。三、护理计划与目标（一）心输出量减少的护理计划与目标目标：入院48小时内，患儿阵发性室上性心动过速发作次数减少至每日≤2次，发作时心率控制在160次/分以下；血压维持在70-90/40-60mmHg，四肢末梢转暖，毛细血管充盈时间≤1.5秒。计划：①持续心电监护，每15-30分钟记录心率、心律、血压；②遵医嘱给予抗心律失常药物，观察疗效及不良反应；③纠正电解质紊乱，维持内环境稳定；④减少患儿哭闹，降低心脏负荷。（二）气体交换受损的护理计划与目标目标：入院24小时内，患儿呼吸频率降至40次/分以下，面色及口唇发绀缓解，双肺湿性啰音消失；血氧饱和度维持在95%-100%，动脉血气分析指标正常。计划：①给予氧气吸入，调整适宜氧浓度及给氧方式；②定时拍背、吸痰，保持呼吸道通畅；③监测血氧饱和度及动脉血气，评估呼吸功能；④遵医嘱使用改善肺循环药物。（三）电解质紊乱（低钾血症）的护理计划与目标目标：入院24小时内，患儿血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，且维持稳定；烦躁症状缓解，无高钾血症相关表现（如心率减慢、肌张力降低）。计划：①遵医嘱静脉补钾，严格控制浓度及速度；②每2-4小时监测血钾水平，调整补钾方案；③指导家长增加含钾丰富食物摄入（如母乳、配方奶）。（四）焦虑（家长）的护理计划与目标目标：入院3天内，家长焦虑情绪缓解，能平静描述患儿病情，主动配合护理操作；夜间睡眠质量改善，无明显坐立不安表现。计划：①每日定时与家长沟通，解答疑问；②介绍治疗成功案例，增强家长信心；③鼓励家长参与患儿护理（如喂奶、安抚），增强参与感。（五）知识缺乏（家长）的护理计划与目标目标：出院前，家长能准确说出术后护理要点（如避免哭闹、合理喂养）、心律失常诱因（如感染、电解质紊乱）及应急处理方法（如安抚患儿、及时就医）；明确复查时间及项目。计划：①分阶段开展健康教育（入院时、治疗中、出院前）；②通过示范、视频讲解护理操作；③发放健康教育手册，便于查阅。四、护理过程与干预措施（一）心输出量减少的护理干预病情动态监测：入院后立即连接多功能心电监护仪，设置心率报警范围100-180次/分，血压报警范围70-90/40-60mmHg。每15分钟记录心率、心律、血压、呼吸及血氧饱和度，发作时加密至每5分钟记录1次，并详细记录发作时间、持续时长、伴随症状（如面色、呼吸）。例如，入院当天14：00，患儿哭闹后心率骤升至230次/分，面色发绀，呼吸55次/分，血氧饱和度降至90%，立即通知医生，同时协助记录心电图，显示阵发性室上性心动过速。抗心律失常药物护理：遵医嘱首先尝试刺激迷走神经（用无菌纱布包裹冰袋敷面部，每次10秒，间隔5分钟，共2次），患儿心率无明显下降。随后遵医嘱静脉推注普罗帕酮（剂量1mg/kg，用5%葡萄糖注射液稀释至5ml，推注时间＞5分钟），推注期间每2分钟监测心率1次，推注后10分钟心率降至160次/分，20分钟后恢复至140次/分，面色转红润。后续遵医嘱以5μg/kg/min的速度静脉泵入普罗帕酮维持治疗，每小时监测血压1次，防止血压下降（最低血压72/43mmHg，未低于报警下限）；每日复查心电图，未见QRS波群时限延长及QT间期异常。减轻心脏负荷：保持病室安静，温度22-24℃，湿度55-65%，光线柔和，减少人员探视（每日≤2人，每次≤30分钟）。护理操作（喂奶、换尿布、拍背）集中进行，每次操作不超过15分钟，避免频繁打扰。患儿哭闹时，采用轻拍、哼唱儿歌、家长怀抱安抚等方式，必要时使用安抚奶嘴，每日哭闹时间由入院时的120分钟减少至出院前的30分钟。（二）气体交换受损的护理干预氧气支持：入院后给予鼻导管吸氧，氧流量0.5-1L/min，氧浓度30-35%，血氧饱和度维持在95%以上。发作时增至面罩吸氧，氧流量2-3L/min，氧浓度40-45%，待症状缓解后逐渐过渡至鼻导管吸氧。每日更换鼻导管/面罩，吸氧装置专人专用，防止交叉感染。入院后第2天，患儿呼吸频率降至38次/分，口唇发绀消失，双肺湿性啰音减少，改为间断吸氧（每次1小时，每日3次）。呼吸道管理：每2-3小时为患儿拍背1次，采用“由下向上、由外向内”手法，力度以患儿胸廓轻微震动为宜，每次拍背5-10分钟。呼吸道分泌物较多时，给予生理盐水2ml雾化吸入（每日3次，每次10分钟），雾化后30分钟吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧30秒，选用5Fr吸痰管，吸痰压力80-100mmHg，插入深度4-5cm，每次吸痰时间＜15秒，吸痰后再次高浓度吸氧30秒。入院后第2天，吸痰吸出少量白色黏痰，双肺湿性啰音消失；第3天停用雾化吸入。呼吸功能评估：每日监测动脉血气分析1次，入院当天PaO₂85mmHg，第1天PaO₂90mmHg，第2天PaO₂95mmHg，均在正常范围。密切观察呼吸频率、节律及胸廓起伏，无鼻翼扇动、三凹征等呼吸困难表现，入院后第3天呼吸频率稳定在35-40次/分。（三）电解质紊乱（低钾血症）的护理干预静脉补钾护理：遵医嘱给予10%氯化钾注射液1.5ml加入5%葡萄糖注射液50ml中（钾浓度0.3%），以5ml/h的速度静脉输注（钾输入速度0.3mmol/h，符合婴儿＜0.5mmol/h的安全标准）。选择头皮静脉穿刺，固定牢固，每小时观察穿刺部位有无红肿、渗液，防止药液外渗（未出现外渗情况）。补钾期间密切观察患儿有无高钾血症表现，如心率减慢（低于100次/分）、肌张力降低、腹胀等，未出现相关症状。血钾监测与方案调整：补钾初期每2小时监测血钾1次，入院后8小时血钾升至3.5mmol/L，16小时升至3.7mmol/L，遵医嘱调整为10%氯化钾注射液1ml加入5%葡萄糖注射液50ml中，输注速度不变，改为每4小时监测血钾1次。入院后24小时血钾3.8mmol/L，停用静脉补钾，改为口服补钾（10%氯化钾口服液，每次0.5ml，每日3次，混入母乳中喂养），每日监测血钾1次，出院时血钾4.0mmol/L。饮食指导：向家长强调母乳喂养的重要性（母乳含钾约500mg/L），指导家长按需喂养，每次喂奶量由入院时的60ml增加至出院前的90ml，每日喂养8-10次，总奶量达720-900ml，保证钾摄入充足。告知家长避免给患儿喂食甜食（如糖水），防止血糖升高导致钾离子内移。（四）焦虑（家长）的护理干预针对性沟通：入院当天，待患儿病情稳定后（入院后2小时），责任护士与家长进行首次沟通，用通俗语言讲解“阵发性室上性心动过速是术后常见心律失常，及时治疗可控制，目前心功能正常”，解答家长关于“是否影响未来生长发育”“治疗周期多久”等疑问，沟通时长15分钟。之后每日上午10点、下午4点各沟通1次，告知患儿当日病情（如心率、血钾、呼吸情况）及治疗进展，每次沟通10-15分钟。心理支持：邀请1名大动脉转位术后心律失常治愈出院的患儿家长与该家长交流，分享护理经验（如“如何安抚哭闹患儿”“出院后注意事项”），缓解其对预后的担忧。当家长表现出焦虑时，给予情感支持，如“我们会密切关注宝宝情况，有变化会及时处理，您有需求也可以随时找我们”，增强家长信任感。参与护理：指导家长正确喂养（如喂奶姿势、喂奶速度，避免患儿呛咳）、更换衣物（动作轻柔，避免按压胸部）、安抚患儿（轻拍背部、轻声说话），让家长参与到护理中。入院后第2天，家长可独立完成喂奶，第3天能协助拍背，自信心明显增强，夜间睡眠质量改善。（五）知识缺乏（家长）的护理干预分阶段健康教育：入院时：讲解患儿当前病情、治疗方案（如心电监护、药物治疗）及护理重点（如避免哭闹、保持呼吸道通畅），发放简易版“病情告知单”。治疗中（入院后第2-3天）：讲解心律失常诱因（如感染、电解质紊乱、过度喂养、剧烈哭闹），指导家长识别早期症状（如面色发绀、呼吸加快、烦躁不安），告知出现症状时的处理步骤（先安抚患儿，若10分钟无缓解立即呼叫医护人员）。出院前：讲解出院后护理要点（如合理喂养、规律作息、避免去人群密集场所）、复查时间（出院后1周、1个月、3个月返院复查，异常时随时就诊）及复查项目（心电图、心脏超声、电解质），并进行提问反馈，确保家长掌握。操作示范与指导：通过现场示范，指导家长正确拍背（手法、力度）、喂养（避免患儿吞咽过快导致呛咳），让家长亲自操作，护士在旁纠正错误（如初期家长拍背力度过大，指导后调整至适宜力度）。播放“大动脉转位术后家庭护理”视频，供家长反复观看学习。资料发放与随访：发放图文并茂的健康教育手册，包含护理要点、应急处理流程、复查时间表及科室咨询电话。出院时告知家长，出院后1周内会有护士电话随访，解答居家护理疑问，确保家长获得持续指导。五、护理反思与改进（一）护理成功之处病情监测精准高效：通过持续心电监护与动态记录，及时捕捉心律失常发作，为医生制定治疗方案提供了准确依据。抗心律失常药物使用期间，严格监测心率、血压及心电图，确保用药安全，患儿入院48小时内心律失常发作次数由每日5-6次减少至1次，发作时心率控制在150-160次/分，未出现药物不良反应。电解质纠正及时：针对低钾血症，严格遵循“见尿补钾、浓度适宜、速度缓慢”原则，动态调整补钾方案，入院24小时内血钾恢复正常，且无高钾血症发生，避免了电解质紊乱加重心律失常的风险。家长护理效果显著：通过针对性心理护理与分阶段健康教育，家长焦虑情绪明显缓解，出院时满意度达98%；且能准确掌握术后护理要点及应急处理方法，为患儿居家护理奠定了基础。并发症预防有效：全程密切观察呼吸、循环、电解质情况，及时采取呼吸道管理、感染预防（如吸氧装置专人专用、严格无菌操作）等措施，患儿住院期间未发生肺部感染、心力衰竭、高钾血症等并发症，住院7天后顺利出院。（二）护理不足之处入院初期沟通存在滞后：入院当天因患儿病情紧急，护士优先处理紧急护理（如连接监护、准备药物），与家长首次沟通延迟至入院后2小时，导致家长初期因信息缺失产生明显焦虑，影响护理配合度。血钾监测频率可优化：补钾初期（血钾3.2mmol/L），虽按计划每2小时监测血钾，但患儿补钾后2小时出现短暂烦躁，当时未立即复查血钾（原计划2小时后复查），虽后续复查血钾升至3.5mmol/L，但存在潜在风险，提示补钾初期需结合患儿临床表现灵活调整监测频率。操作刺激控制不足：在为患儿吸痰时，因操作手法不够轻柔，导致患儿吸痰期间心率短暂升至160次/分（正常130-140次/分），虽1分钟内恢复正常，但说明操作对患儿循环系统仍有一定刺激，需进一步改进手法。（三）护理改进措施优化紧急情况下的沟通流程：制定“危重患儿入院初期沟通指引”，明确护士在患儿入院后30分钟内，需与家长进行首次简短沟通（5-10分钟），简要告知病情、当前处理措施及后续沟通时间；入院后1小时内进行第二次详细沟通（15-20分钟），解答疑问并了解家长需求，确保信息传递及时，缓解家长焦虑。细化血钾