诊断学基础张霞PPT课件.ppt

绪论 概念 是研究诊断疾病的基本理论 基本技能和临床思维方法的课程 内容 症状诊断检体诊断实验诊断器械检查影像诊断病历与诊断方法重要性 是基础医学与临床医学的桥梁 是临床各科的基础 确切的早期诊断能使患者及时得到正确治疗 中断病程早日康复 学习方法与学习要求诊断的步骤 一般情况下医生只要在询问病史和进行体格检查的基础上再加必要的辅助检查就能提出符合实际诊断 初步诊断 初步诊断后进行治疗并同时进一步检查以证实或修正初步诊断 最后明确诊断 1 症状诊断 2 发热 概念 正常人在体温调节中枢的调控下 机体的产热和散热保持着动态平衡 将体温稳定于正常范围内 若致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能发生障碍 如产热多于散热 导致体温超出正常范围 即称为发热 发生机制病因 可分为感染性与非感染性两大类临床表现 临床分度 发热过程 典型热型 3 发热 问诊要点 1起病时间 季节 起病情况 缓急 病程 程度 热度高低 频度 间歇性或持续性 诱因 2有无畏寒 寒战 大汗或盗汗 3多系统症状询问4患病以来的一般情况 如精神状态 食欲 睡眠和二便情况5诊治经过 药物 剂量 疗效 6传染病接触史 疫水接触史 手术史 流产或分娩史 服药史 职业特点 4 发热 伴随症状 检查要点 观察面容 重点检查 辅助检查 5 发热 正常人的体温保持相对恒定 任何原因使体温升高超过正常范围 称为发热 口测法 腋测法 肛测法 现在常用腋测法 正常体温为36 1 37 C 病因 1 感染性发热2 非感染性发热 发生机制 6 发热 大多数发热的基本机制是致热源的作用 包括外源性激活 释放内源性致热源作用于体温调节中枢 产热增多 散热减少 排汗减少 体温升高致发热 非致热源发热如先天性汗腺缺乏 高温 甲亢 临床表现 1 临床分度以腋测温度为标准 根据体温升高的程度不同 分为 低热37 1 38 C中等度热38 1 39 C高热39 1 41 C超高热41 C以上 7 发热 2 发热的临床经过与特点 1 体温上升期 体温上升的方式常见的有两种骤升型缓升型 2 高热期 3 体温下降期 体温下降异常有两种方式骤降型缓降型 8 发热 3 热型与临床的意义 1 稽留热体温持续高于39 40 以上 达数日或数周 24小时波动不超过1 见于肺炎链球菌肺炎 伤寒 班诊伤寒等的发热极期 2 驰张热体温在39 以上 但波动幅度大 24小时内体温差达2 以上 最低时一般仍高于正常水平 常见于败血症 风湿热 重症肺结核 化脓性炎症 9 发热 间歇热高热期与无热期交替出现 体温波动幅度可达数度 无热期 间歇热 可持续1日至数日 反复发作 见于疟疾 急性肾盂肾炎等 回归热体温逐渐骤然升至39 或以上 数天后逐渐下降正常水平 高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次 见于回归热 霍奇金病 周期热 10 发热 波状热体温逐渐升高达39 或以上 数天后逐渐下降至正常水平 数天后再逐渐升高 如此反复多次 见于布鲁菌病 不规则热发热无一定规律 可见于结核病 风湿热 支气管肺炎 渗出性胸膜炎 感染性心内膜炎等 11 疼痛 概念 是损害性刺激作用于机体的一种复杂的感觉 常伴有不愉快的情绪活动和机体的防卫反应 疼痛是一种警戒信号 是促使病人就医的主要原因 也是机体采取措施避开或去除造成疼痛的因素 但强烈或持久的疼痛又会造成生理的紊乱 甚至休克 分类 1皮肤痛2内脏痛3牵涉痛 12 疼痛 1 皮肤痛 有明确的定位 还有 双重痛感 2 内脏痛 定位不明显 缺乏双重痛感3 牵涉痛 起源于内脏疾病的痛觉冲动可产生疼痛感 定位于体表 且常位于罹患脏器的远距离处 如某一内脏器官有病变 病人除感觉患病器官的局部疼痛外 尚可感到远离该器官的某部体表或深部组织疼痛 疼痛的部位 疼痛的部位与病变的部位有关 但有时也很难说清 疼痛的性质和强度 不能完全用痛的程度去衡量病变的轻重 13 头痛 一定义 是指头颅内外各种性质的疼痛 是临床最常见的症状之一 大多无特异性 且经过良好 二分类 按时间的急缓分1急性头痛2亚急性头痛3慢性头痛按病因分 原发性和继发性三病因 1颅脑病变 感染性 血管性 占位性 颅脑外伤 其他2颅外病变 颅骨疾病 颈部疾病 神经痛 五官疾病 3全身性疾病 急性感染 心血管疾病 中毒 其他 4神经症 14 头痛 临床表现 发病情况 头痛部位 头痛的程度与性质 头痛出现的时间与持续时间 加重和减轻或激发的因素 伴随症状检查要点 四大生命体征 观察面容 神经系统与五官科检查 辅助检查 问诊要点 1起病时间 急缓病程 部位与范围 程度 频度 间隙性或持续性 激发或缓解因素 15 头痛 2相应伴随症状3职业特点 毒物接触史4治疗经过及效果 五 常见头痛的临床表现1 偏头痛 多见于青年女性 发作较快 每次持续数小时或数天 发作缓解后不留其它症状 在先兆期有全身不适 眼冒火星 头晕 手足发麻 发作期限于一侧眼眶 额部和颞部的剧烈跳痛 有时弥散到全头部 可伴有恶心呕吐 呕吐后头痛症状明显减轻 一般睡眠后头痛症状消失 16 头痛 2 高血压头痛 为持续性紧张性胀痛或者是跳痛 部位常位于前额 后枕部 疼痛程度不与血压高低成正比 当摇头用力时加重 常还伴有头晕 晨间较剧 3 三叉神经痛 疼痛不超过三叉神经分布的范围 疼痛剧烈 来去急骤 约数秒钟即过 可伴有面肌抽搐 流涎流泪 结膜充血 发作常越来越频繁 间歇期正常 嘴嚼 刷牙 讲话 风吹颜面均可触发 17 头痛 六诊断分析方法根据病史和体检的发现 对照前述病因分类中各种的临床特点 进行细致考虑 一般而论由面到点 逐步缩小搜索范围 首先排除全身性疾病引起的头痛 然后排除颅内 外及颈部疾患 并依次而及眼 耳 鼻 喉 齿 以及头面部的各类神经痛 至此 则基本上已可排除器质性病变引起的头痛 留下的只有两种 不是发作性血管性头痛 便是精神性头痛了 至于一般外伤性头痛 因病因自明 无需推敲 18 胸痛 概念 主要由胸部 包括胸壁 疾病所引起 少数由其他疾病引起 胸痛的程度因个人痛阈的差异而不同 也与疾病的轻重程度不完全一致 病因 1胸壁疾病 1 胸壁疾患较常见 其疼痛特点痛的部位多固定于病变处 局部常有压痛 深呼吸 咳嗽 举臂动作可致疼痛加重 19 胸痛 3 骨骼病变 肋软骨炎 肋骨骨折 骨髓炎 原发性及转移性骨瘤可致胸痛 2 软组织损伤或炎症 胸部挫伤 胸肌劳损有局部触痛 痛区现肌肉分布一致 4 肋间神经病变 如肋间神经炎 多因邻近器官感染或外伤引起 带状疱疹多为病毒感染所 20 胸痛 2 呼吸系统疾患 其疼痛的特点是咳嗽和深呼吸时加重 局部无压痛 有原发性疾病的症状和体征 1 肺部疾患 肺炎 肺结核 肺栓塞 肺癌等 2 胸膜疾患 胸膜炎 胸膜肿瘤 气胸等3心血管疾患 其疼痛特点多胸骨后或心前区 并向左肩部放射 疼痛可因情绪激动 体力活动而诱发 4 消化系统疾患 可直接或间接引起胸痛 如食管炎 食管癌的疼痛常局限于胸骨后 且吞咽加重 胃十二指肠疼痛可在胸骨下端痛 胆石症发作时可在右胸或右肩部 5 心脏神经官能症 21 胸痛 问诊要点 1发病年龄与病史2胸痛部位3胸痛性质4胸痛持续时间5胸痛的诱因与缓解因素6伴随症状 22 胸痛 检查要点 重点胸部检查1检查局部皮肤 肌肉 肋骨有无红肿 疱疹 压痛及畸形 肋间神经分布区域有无感觉减退或过敏 2检查心脏体征包括心率 心律 心音有无改变 有无心脏杂音及心包摩擦音 3肺部体征有无呼吸音的改变 是否有罗音 胸膜摩擦音以及胸腔积液或积气 辅助检查 常规和生化检查 X线和心电图治疗性诊断 23 腹痛 一概念 多数由腹部脏器的疾病引起 但胸部疾病及全身性疾病也可引起 二分类 急性腹痛和慢性腹痛三病因 腹腔脏器疾病引起的腹痛炎症性 急性胃炎 肠炎 胆道炎症 化学性刺激穿孔性 胃肠穿孔致腹膜炎梗阻 或扭转 性 急性肠梗阻 胆 输尿管结石 胆道蛔虫病 腹内有蒂器官急性扭转等 内出血性 肝脾破裂 异位妊娠破裂 黄体破裂等 缺血性 较少见 如血栓脱落引起的肠系膜动脉急性闭塞 腹腔手术后或盆腔炎并发的肠系膜静脉血栓形成 24 腹腔外脏器疾病引起的腹痛 胸部疾病全身性疾病 尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起腹痛 糖尿病酮症酸中毒也可引起腹痛等 其他原因 荨麻疹时胃肠粘膜水肿 过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血等 胃肠神经症 四问诊要点 既往史及年龄 部位 性质与强度 诱发和加重因素 伴随症状 五检查要点 重点腹部检查六辅助检查 25 急性腹痛诊断分析方法 首先区别急性腹痛起源于腹腔内疾病或腹腔外疾病 腹腔外疾病造成的急性腹痛属于内科范畴 常在其它部位可发现阳性体征 不能误认为外科急腹症而盲目进行手术 2 如已肯定为腹腔内脏器病变 应区别属于外科 妇科 的还是内科的 1 外科急腹症的特点A起病急 多无先驱症状B如腹痛为主症 常先有腹痛 后出现发热等全身性中毒症状 C有腹膜激惹体征如腹肌紧张 压痛 反跳痛 26 急性腹痛诊断分析方法 2 内科急腹痛的腹部病变主要是炎症其特点A急性腹痛常是各种临床表现中的一个症状 或在整个病程的某一阶段构成主症B全身中毒症状常出现在腹痛之前 如先发热后腹痛C腹部有压痛 偶有轻度腹肌抵抗 但无反跳痛 27 急性腹痛诊断分析方法 3 进一步确定腹部病变脏器的部位与病因1 详尽的病史和细致的体检仍然是最重要 基本的 一般应询问最初痛在何处及发病经过怎样 阵发性痛或持续性痛 轻重程度怎样 痛与排便有无关系 痛时有无呕吐 呕吐物质怎样 有无放射痛 痛与呼吸 体位关系怎样 28 急性腹痛诊断分析方法 2 腹痛性质的分析 常有助于诊断A 阵发性绞痛或阵发性钻顶样痛是空腔脏器发生梗阻或痉挛 如胆绞痛等B 持续性腹痛多是腹内炎症性疾病 如急性兰尾炎等C 持续性腹痛伴阵发性加重 多表明炎症同时伴有梗阻 如胆石症伴有感染 3 腹痛部位一般即发病部位 但也有例外 29 咳嗽与咳痰 一概念 咳嗽是一种保护性反射动作 通过咳嗽反射能有效地清除呼吸道内的分泌物和从外界进入呼吸道内的异物 咳痰是将呼吸道内病理性分泌物 借助咳嗽反射而排出口腔外的动作 属病态现象 二病因 30 三问诊要点 1发病年龄与性别2咳嗽的性质3咳嗽出现的时间与节律4咳嗽的音色5痰的性质和量 粘液痰 急支 支哮 肺炎的初期 浆液痰 肺气肿 脓性痰 化脓性细菌性下呼吸道感染 血性痰 呼吸道粘膜受损害 恶臭痰 有厌氧菌感染 铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎的特征 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出 提示有真菌感染 粉红色泡沫痰 肺水肿 6伴随症状 31 三问诊要点 咳嗽的病因 1呼吸道疾病 2胸膜疾病 3心血管疾病 4中枢神经因素5胃食管反流病咳痰的病因有呼吸道的炎症 肺淤血 肺水肿等 32 四检查要点 1重点检查心和肺2辅助检查 重点有痰检和X线检查 五对于长期干咳3月以上者 需注意有无后鼻部分泌物滴流 变异性哮喘 慢性支气管炎和胃食管反流的存在 33 咯血 一概念 喉部以下的呼吸器官出血 经咳嗽动作从口腔排出称为咯血 外观鲜红色含泡沫 可与痰液相混 亦可为纯血 后期咯出少量暗红色血块 咯血量的多少因病而异 咯血量24小时内100ml以下为小量 100 500ml为中等量 500ml以上者为大量咯血 34 咯血 二病因1支气管疾病因炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病灶毛细血管 使其通透性增高或破裂所致 2肺部疾病 病灶血管的损伤 3心血管疾病 多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致 4其他 血液病 急性传染病 子宫内膜异位症等 35 咯血 三问诊要点 病史 咯血的量及性状 伴随症状四问诊方法 详细询问病史 首先除外消化道出血 及口 鼻 咽喉部出血 进一步询问常见引起咯血的病因 如有无慢性咳嗽 咯痰及低热 盗汗等结核中毒症状 有无长期咳嗽 大量脓痰 反复咯血等支气管扩张病史 对40岁以上 尤其是吸咽者 应高度怀疑肺癌 小量咯血应询问有无肺部感染的急性发作史 有心悸 气急 头痛 头昏者应了解有无心脏病及高血压等有关病史 遇全身情况差 需询问有无血液病 尿毒症病史 咯果酱样血痰 色 性质以及过去咯血情况 疑及肺吸虫病 需了解有无进食生鱼史 女病人咯血原因不明者 应了解咯血与月经的关系 另外 还需注意24小时咯血量 颜色 36 咯血 体检时注意体温 脉搏 呼吸 血压 血液病者皮肤可有瘀点 瘀斑 口腔粘膜可有糜烂 血泡 重点检查心和肺 支气管 肺疾病所致之咯血 可能在肺部相应部位发现异常体征 二尖瓣狭窄可在心尖部闻及雷鸣样舒张期杂音 以及两肺广泛的湿性罗音 辅助检查痰检和X线检查 对有肺部肿瘤或咯血原因不明者 可作支气管镜检查 37 咯血与呕血的鉴别 38 呼吸困难 一 定义 是指患者主观上感到空气不足 呼吸费力 客观上表现为呼吸频率 节律与深度的异常 严重时出现鼻翼煸动 发绀 端呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动 二病因1呼吸系统疾病2心血管系统3中毒4血液病5神经精神因素 39 呼吸困难 三发病机制 四临床表现 1 肺源性呼吸困难A吸气性呼吸困难 吸气显著困难 气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙在吸气时明显凹陷 称为三凹征 B呼气性呼吸困难 呼气时显著费力 呼气时间延长而缓慢 伴有广泛哮鸣音 C混合性呼吸困难 呼气与吸气均感费力 呼吸频率浅而快 常伴有呼吸音异常 可有病理性呼吸音 40 呼吸困难 2 心源性呼吸困难A劳累性呼吸困难 在体力活动时出现或加重 休息时减轻或缓解 B端坐呼吸 常表现为平卧时加重 端坐位减轻 故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难 C夜间阵发性呼吸困难 左心衰竭时 因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难 多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒 3 中毒性呼吸困难 体内外的各种原因 4 中枢性呼吸困难 5 癔病性呼吸困难 41 呼吸困难 五问诊要点1发病情况2发病诱因3伴随症状六检查要点1观察呼吸频率 节律和深度的变化2重点检查胸肺和心脏3辅助检查 生化检查 血气分析 X线 支纤镜 胸穿等 42 发绀 一定义 是指血液中脱氧血红蛋白增多 致使皮肤与粘膜呈青紫色的表现 发绀在皮肤较薄 色素较少和毛细血管丰富的部位及距心脏较远和部位等处较易观察到 二机制 血氧中未饱和度 脱氧血红蛋白 50g L 动脉血氧饱和度 85 皮肤粘膜可出现发绀 43 发绀 三病因与临床表现 1血液中脱氧血红蛋白增多1 中心性发绀 特点是全身性的 除四肢与面颊外 亦见于粘膜和躯干的发肤 但皮肤温暖 可分肺性发绀和心性混血性发绀 2 周围性发绀 是由于周围循环血流障碍所致 特点是常见肢体末梢与下垂部位 如肢端 耳垂与鼻尖 且皮肤冰冷 若加温或按摩使其温暖 发绀可消退 可分淤血性周围性发绀和缺血性周围性发绀3 混合性发绀 44 发绀 2血液中存在异常血红蛋白衍生物1 高铁血红蛋白血症 特点是急骤出现 暂时性 病情严重 常因进食含大量硝酸盐的食物后出现 静注亚甲蓝溶液可缓解 2 硫化血红蛋白血症 特点是持续时间长 可达数月或更长 45 发绀 四问诊要点1发病年龄与起病时间2发绀部位与范围3有关药物或化学物质摄入史4伴随症状检查要点1确定发绀的类型2辅助检查 血气分析 心脏彩超 46 2019 12 30 47 心悸 一定义 指患者自觉心跳或心慌 常伴有心前区不适感 体检可发现心率加快或减慢 心律规则或不规则 部分患者变可正常 二机制 不完全清楚三病因 1心脏搏动增强 生理性或病理性 心室肥大与心脏搏出量增加 48 心悸 2心律失常 过速 过缓 不齐 3心脏神经症心悸常见于心脏病患者 但心悸不一定有心脏病 反之心脏病患者也可不发生心悸 四问诊要点 病史和诱因 发作特点 伴随症状 五检查要点 体检和辅助检查 49 水肿 一定义 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿 分为全身性水肿和局限性水肿两大类 二 病因及临床表现1全身性水肿 心源性 右心衰竭 缩窄性心包炎 特点是下垂性水肿 最早出现在踝内侧 经常卧床者最早出现于腰骶部 另有颈静脉怒张 肝肿大等 肾源性 各种肾炎 肾病综合症及慢性肾盂肾炎等 特点是早晨起床后出现眼睑或颜面水肿 以后发展为全身水肿 常伴高血压 蛋白尿 血尿等 50 水肿 肝源性 各种原因引起的肝硬化 重症肝炎 主要表现是腹水 腹水出现前也常表现有轻度下肢水肿 营养不良性 营养物质缺乏或慢性消耗性疾病引起的低蛋白血症和维生素B1缺乏 水肿出现前常有消瘦 体重减轻 内分泌源性 特点是非凹陷性 颜面和下肢较明显 毛发干枯 皮肤苍黄而干燥 常见于甲低 垂体前叶功能减退症等 其他 特发性水肿 药物性水肿 妊高症等 51 水肿 三问诊方法 1水肿开始的部位及蔓延情况 是否以腹水为主2即往史3伴随症状4女性患者应注意水肿与月经 妊娠 体位的关系 四检查要点1水肿特点2全身体检3辅助检查 52 水肿 2局限性水肿各种组织炎症引起的局部红肿 有红 肿 痛 热者静脉阻塞 可扪及条索状 疼痛的静脉者淋巴回流受阻 淋巴管炎可发现肢体相应部位红线且疼痛 血管神经性水肿 53 恶心与呕吐 一 定义 为上腹部不适 欲呕的感觉 二 发病机制三 病因 1 反射性呕吐 1 消化系统疾病是引起反射性呕吐最常见的一类病因 2 呼吸系统疾病3 心脏血管疾病4 泌尿生殖系统疾病5 其他 54 恶心与呕吐 2 中枢性呕吐1 中枢神经系统疾病2 全身疾病3 药物反应与中毒3 前庭障碍性呕吐4 神经性呕吐问诊要点1 与进食的关系2 发生时间3 呕吐特点 性质4 伴随症状 55 恶心与呕吐 检查要点1 体格检查2 实验室检查3 器械检查 56 呕血与黑便 一概念 呕血与黑便是上消化道的主要症状 是指上消化道疾病 屈氏韧带以上的消化器官包括食管 胃 十二指肠 胃空肠吻合术后的空肠 肝 胆 胰疾病 或全身性疾病所致的急性上消化道出血 大量出血时 胃内或返流入胃的血液 经口腔呕出称为呕血 消化道出血经肛门排出体外称为便血 57 呕血与黑便 病因 1食管疾病2胃及十二指肠疾病3肝胆胰的疾病4全身性疾病引起上消化道出血前三位的病因分别是 消化性溃疡 食管与胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 58 二临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质 部位 失血量与速度 同时病人的年龄 心肾功能等到全身情况有关 幽门以上的出血 食管与胃 常以呕血为主 幽门以下的出血 十二指肠及以下部位 则以黑便为主 但并非绝对 出血虽在幽门以下 但出血量大 血液可逆流入胃 也可表现为呕血 出血虽在幽门以上 但量少 则可仅表现为黑便 一般呕血均伴有黑便 而黑便并不一定伴有呕血 呕血与黑便 59 呕血与黑便 呕出血液的性状取决于出血量及在胃内停留的时间 咖啡色表明出血量小且出血速度慢 血液在胃内停留的时间长 由于血红蛋白经胃酸作用转化为正铁血红素之故 而鲜红色血液则表明出血量大且出血速度快 在胃内停留时间短 60 呕血与黑便 黑便的色泽取决于出血部位的高低与血液在肠道内停留时间的长短 十二指肠或以上部位的出血 在肠道停留时间长 红细胞破坏后 血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁 故大便呈黑色 表面附有粘液而发亮 故呈柏油样 如出血量大且出血速度快 粪便排出时往往呈紫色 61 呕血与黑便 全身表现 成人出血在350 400ml时 一般血压与脉搏可无变化 出血量在400 800mL时血压与脉搏可有轻度变化 如出血超过800ml以上时可发生休克 失血性休克 大量出血后 多数病人在24小时之内常出现低热 62 三问诊要点1 确定是否为上消化道出血2 测量生命体征 对脉搏 血压的动态观察 可作为对上消化道出血量估计的指标之一 3 失血量的估计出血量达5ml以上可出现隐血试验阳性 达60ml以上可以现黑便 胃内蓄血量达300ml出现呕血 出血量达400ml以上可出现头昏 眼花 口干 乏力 皮肤苍白 心悸不安 出冷汗 甚至晕倒 出血量达800 1000ml以上可出周围循环衰竭 呕血与黑便 63 呕血与黑便 4 出血是否停止的判断 有下列情况表示出血在继续或有再出血 1 留置胃管中不断有血液被抽出 2 紧急内窥镜见出血灶正在出血 3 反复呕血 或黑便次数增加甚至转为暗红色 伴有肠鸣音亢进 4 已补充足够的血容量而周围循环衰竭的表现无显著改善 或暂时好转而又恶化 64 呕血与黑便 5 上消化道内镜检查 出血后24 48小时内作急诊上消化道内窥镜检查 是诊断上消化道出血的金标准 对出血部位与病变性质的诊断阳性率可达80 6 诱因与既往史 7 伴随症状四检查要点 体检和辅助检查 大便潜血和内镜检查等 65 选择题 1 病人出现呕血 提示胃内积血量至少达 A 100 200mLB 250 300mlC 300 350mlD 400 500mlE 500 800ml2 某患者 男 50岁 体重50Kg 因上消化道出血出现呕血 自觉头晕目眩 尿少 查血压90 70mmHg 脉搏110次 分 呼吸24次 分 其出血量估计至少 A 1000mlE 1500ml3 提示上消化道出血停止的指标之一 A 柏油样便部分变黄B 尿量 30ml hC 脉搏细速D 肠呜音亢进E 口渴4 呕吐物多为隔夜宿食 甚至有粪臭味 A 胃肠梗阻B 颅内高压C 前庭功能障碍D 妊娠E 神经官能症6 病人出现急性循环衰竭表现 常提示失血量至少 A 300mL以上B 300 500mLC 500mL以上D 500 800mLE 1000mL以上 66 腹泻 一定义 排便次数增多伴有粪质改变 甚至带有粘液 脓血 称为腹泻 分急性腹泻 慢性腹泻两大类 病程在3周以内急性腹泻 3周以上为慢性腹泻 二机制 主要是肠管运动亢进和分泌功能旺盛 以及消化和吸收功能障碍 致使肠内容物迅速通过肠管 水分和营养物质不能充分吸收 粪便稀薄 便次频繁 正常人24小时内有大量液体和电解质进入小肠 来自食物约2升以上 来自唾液腺 胃 肠 肝 胰分泌的约7升 总计9升以上 而随粪便排出体外的水分不到200ml 说明98 以上的水分被肠道吸收 这是肠道分泌和吸收过程中发生动态平衡的结果 如果平衡失调 每日肠道只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻 67 腹泻 三病因1急性腹泻 最常见的病因是急性肠道感染与细菌性食物中毒 1 食物中毒 细菌性和非细菌性 植物性 动物性 药物和化学性 2 急性传染病 细菌性痢疾 霍乱等 3 肠道变态反应性病 过敏性紫癜 变态反应性胃肠病 4 饮食不当 进食过多过冷食物 2慢性腹泻 最常见的病因是肠道感染性疾病与肠道肿瘤 1 消化性疾病 2 全身性疾病 68 四临床表现1急性腹泻 起病急骤 病情较短 多为感染或食物中毒所致 每天排便可达10次以上 粪便量多而稀薄 常含病理成分 排便时常伴腹鸣 肠绞痛或里急后重 大量腹泻可引起脱水 电解质紊乱及代谢性碱中毒 2慢性腹泻 起病缓慢 指反复发作或持续4周以上的腹泻 最常见的病因是各种肠道炎症 感染 结肠和直肠癌及肠道易激综合症 大多每天排便数次 伴或不伴有肠绞痛 或腹泻与便秘交替 粪便常含有病理成分 长期腹泻导致营养障碍 69 腹泻 伪膜性肠炎 是由难辨梭状芽胞杆菌分泌的外毒素所致的一种消化道粘膜坏死性炎症 病变部位主要累及结肠和小肠粘膜及粘膜下层 严重时可累及肠壁全层 导致穿孔 发生急性腹膜炎而致死亡 死亡率达90 以上 故应早诊和早治 其典型临床表现为 在应用广谱抗生素治疗时 突然发生严重腹泻 一日数十次 呈黄绿色水样便 内含蛋花样粘液或呈血水样 洗肉水样 伴呕吐 腹泻等症状 治疗 1 停原抗生素2 万古霉素口服3 静脉用维生素k1等对症治疗 霍乱 腹泻与呕吐剧烈 不伴有腹痛与里急后重 粪便呈洗米水样 70 由于腹泻的原因不同 大便的性状也不同 常见的有以下几种 1大便为稀便或水样 伴有未消化的食物 食物中毒 小肠炎症2大便带脓 粘液 菌痢 慢性溃疡性结肠炎 结肠直肠癌3粪便呈暗红色果酱样 阿米巴痢疾4大便呈血水或洗肉水样 可能为嗜盐菌感染或急性坏死性肠炎5大便内含有大量脂肪及泡沫 气多而臭 多为胰腺疾病或肠吸收不良综合症6大便呈米泔水样 且不伴有腹痛及里急后重 霍乱或付霍乱 71 腹泻 7稀糊状大便外披淡黄色有反光脂状物者 胰腺炎或胰腺癌等致脂肪酶缺乏导致腹泻8白色念珠菌性肠炎粪便常呈蛋清样9大便稀薄 水样 镜检无特殊成分者 多为病毒性肠炎或肠毒素性腹泻10间歇发作腹泻和便秘 腹泻时大便带大量粘液 便秘时大便如 羊粪 见于肠易激综合症 结肠癌 肠结核等五问诊方法 起病及病程 发病季节 诱因 大便情况 伴随症状 72 腹泻 五问诊方法 1 起病及病程 2 发病季节3 诱因4 大便情况5 伴随症状六检查要点1 体格检查2 辅助检查 粪便及肠镜 73 复习思考题 1 咯血与呕血的鉴别要点是什么 2 简述腹泻的临床表现 3 问诊咯血量及其性状有何临床意义 74 黄疸 一定义 血清总胆红素浓度升高致皮肤 粘膜 巩膜黄染称为黄疸 二胆红素的生成 转化与排泌血清胆红素的主要来源为血红蛋白 正常红细胞的平均寿命为120天 衰老的红细胞在网状内皮系统被破坏和分解 成为胆红素 铁和珠蛋白三种成分 胆红素在体内继续进行代谢 后两者也被机体再利用 正常胆红素进入和离开血液循环的速度保持动态的平衡 故血清总胆红素相对的稳定 75 从网状内皮细胞释放到血内的胆红素 是游离的 非结合的 脂溶性的 不溶于水 不能直接溶解于血液而运输 而是附着于白蛋白以利输送 称为非结合胆红素 又因其附着于白蛋白 分子较大 不能通过半透析膜 故不能经肾排出 非结合胆红素在胆红素定性试验时呈间接反应 所以也称间接胆红素 非结合胆红素由血液输入肝脏 在肝细胞内经过摄取 结合和排泌三个过程 当非结合胆红素进入肝细胞后 在肝细胞内的线粒体葡萄糖醛酰转移酶的作用下与葡萄糖醛酸结合成结合胆红素 结合胆红素为水溶性 能通过肾脏排出 对胆红素定性试验呈直接迅速反应 故又称直接胆红素 形成的结合胆红素离开微粒体 被转移到毛细胆管的肝细胞膜下 然后通过微绒毛而排泌于毛细胆管内 随胆汁排入肠内 在结肠内经细菌作用还原为尿胆原 大部分由粪排出 又称粪胆原 一部分尿胆原在肠内被吸收 经门静脉进入肝内 回肝的大部分尿胆原 经肝细胞处理后转变为结合红素 随胆汁重新排入肠道 形成所谓 胆红素的肠肝循环 被吸收至门静脉内的另一小部分尿胆原 则经体循环由肾排出 76 三黄疸的类型 病因及临床特点1溶血性黄疸 由于大量红细胞破坏 致使非结合胆红素生成增多 超过了肝脏的处理能力 导致非结合胆红素在血中滞留而出现的黄疸称为溶血性黄疸 a先天性或与溶血有关的溶血性贫血 b获得性免疫性溶血性贫血c非免疫性性溶血性贫血机理 红细胞破坏增多 非结合胆红素的生成增多 超过正常肝脏移除的能力 潴留在血液中而形成黄疸 肝细胞功能减退也促使黄疸加重 77 临床特点 一般黄疸较轻 呈柠檬色 a急性溶血 红细胞大量破坏 常出现重度溶血反应 如寒战 高热 肌肉酸痛 头痛 呕吐 血红蛋白尿 尿呈酱油色 严重者发生急性肾衰b慢性溶血 多为遗传性与家族性 常呈轻度或波动性黄疸 脾肿大常见 大都有不同程度的贫血 实验室检查有如下改变 血清非胆红素增加 胆红素定性试验呈间接反应 结合胆红素 总胆红素 由于间接胆红素大量产生 排入肠道内的胆红素增加 肠道尿胆原形成增加 粪胆素增加 粪色加深 由肠回吸收至肝脏的尿胆原增多 但因肝功能减退 处理尿胆原的能力下降 至血和尿中尿胆原均增加 但尿中无胆红素 还有溶贫时网织红细胞增多 骨髓红系增生旺盛等 78 肝细胞性黄疸病因 病毒性肝炎 中毒性肝炎 肝硬化等机理 肝细胞受损时 对胆红素的摄取 结合和排泌功能发生障碍 致间接胆红素增多 肝细胞坏死或胆汁排泄受阻 而致大量结合胆红素返流至血液中 临床特点 黄疸呈浅黄至深黄 甚至橙黄色 常有乏力 食欲不振等肝功能损害的表现 实验室检查示 肝功能试验阳性 血清非结合胆红素和结合胆红素均增加 结合 总胆红素 或 尿和粪中尿胆原的多少取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞的程度 尿中胆红素定性试验阳性 79 阻塞性黄疸病因 肝内性阻塞和肝外性阻塞机理 胆汁的排泄通路上 无论肝内或肝外 任何部位发生梗阻 则阻塞上方的胆道内压不断增高 胆管扩大 胆小管和毛细胆管破裂致胆汁中结合红素反流入体循环血液中 因此而出现黄疸 临床特点 黄疸深而色泽暗 甚至呈黄绿色或褐绿色 血液中胆酸盐增高 刺激皮肤感觉神经末梢 引起皮肤搔痒 心率减慢 血清结合胆红素增多 结合 总胆红素 粪中粪胆原及尿中尿胆原减少或消失 但尿中胆红素阳性 D血清碱性磷酸酶 总胆固醇增高 80 问诊方法1年龄与性别2原因与诱因3既往史与病程4伴