银屑病综述分析PPT课件.ppt

银屑病综述 psoriasis 本文由医城网阿罗神胶囊发布 1 重点内容 银屑病临床分型寻常型银屑病临床分期寻常型银屑病三联征治疗基本原则 2 银屑病俗名牛皮癣银屑病 癣 3 概念是一种基本损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑的常见的慢性 复发性 炎症性皮肤病 4 病因与发病机制 是遗传与环境因素相互作用的多基因遗传病 精神异常 外伤 手术等可诱发或使之加重 5 遗传因素 36 的先证者有一或两个双亲为银屑病 父母同时患病 子女的风险为50 只一个亲代发病后代风险为16 父母均非银屑病但有一个子女受累 则其同胞患病风险为20 同卵双生中银屑病的同时发病率为73 异卵双生者同时患病率为20 6 HLA中I类抗原A1 A13 A28 B13 B17 B37 Cw6位点和 类抗原DR7与银屑病相关 Cw6与中国人及高加索人有关 7 易感基因位点有PSORS1 6p21 PSORS2 17q PSORS3 4q PSORS4 1q21 PSORS5 3q PSORS6 19p PSORS7 1p PSORS9 4q31 区域8个位点 汉族人易感基因位点在6p21和4q31区域 其中4q31区域是汉族人银屑病所特有的易感基因位点 张学军 8 根据遗传特点分型 型银屑病 有家族史 发病年龄 40岁 型银屑病 无家族史 发病年龄 40岁 9 免疫因素 皮损处T淋巴细胞浸润人皮肤 SCID鼠嵌合体模型 10 环境因素 精神紧张和应激事件 外伤 手术 妊娠 吸烟和某些药物作用等 感染与上感及扁桃体炎等有关 11 病理生理 表皮基底层的角质形成细胞增殖加速 有丝分裂周期缩短为37 5小时 正常311小时 表皮通过时间缩短为3 4日 导致角化不全 12 临床表现 我国发病率0 123 我国北方 南方 城市 农村 15 45岁居多 分为寻常型 脓疱型 关节病型 红皮病型四种 寻常型占99 以上 13 寻常型 脓疱型 红皮病型 关节病型 14 寻常型银屑病psoriasisvulgaris 临床上最多见 皮损淡红色丘疹或斑丘疹 表面厚积银白色鳞屑 15 薄膜现象 点状出血现象 Auspitz征 蜡滴现象 银屑病三联征 16 寻常型银屑病 psoriasisvulgaris 好发部位 头皮 四肢伸侧 尤其在肘膝伸侧及腰骶部 广泛对称分布 病程经过缓慢 痒不明显 冬重夏轻 17 18 特殊部位银屑病 面部 类似脂溢性皮炎龟头 界清暗红斑块甲 顶针样凹陷 甲残缺不全头皮 厚积鳞屑 束状发间擦部位 界清潮红斑 少许鳞屑 19 束状发 头部皮损呈暗红色斑块或丘疹 覆有较厚的银白色鳞屑 境界清楚 常超出发际 银屑病冠 其上毛发正常 不脱落 但排列成束状 束状发 20 银屑病甲损害 甲的损害可一个到多个 典型的甲板出现 顶针状 凹陷 顶针甲 其他可见横沟 纵峭 肥厚 甲剥离 畸形或缺如等 21 急性点滴状银屑病 acuteguttatepsoriasis 常见于青少年 发病前常有咽喉部链球团感染史 发病急骤 皮疹迅速发展 数日内可遍布全身 是点滴状丘疹 斑丘疹 色泽潮红 覆以少许鳞屑 可于数周内消退 22 寻常型银屑病病程分为三期 1 进行期新疹不断增多 扩大 色鲜红 鳞屑较厚 周围有红晕 常有同形反应 Koebner现象 2 稳定期基本上无新疹出现 旧皮疹稍扩大 厚积鳞屑 3 消退期皮损缩小变薄 数目减少 颜色变淡 色素沉着斑或减退斑 23 koebner现象 koebner现象又称同形反应isomorphismreaction 24 诱因常因治疗不当引发 红皮病型银屑病 erythrodermicpsoriasis 脓疱型银屑病后期 激素骤然停药激素减药不当外用刺激性较强药物 25 红皮病型银屑病 皮损 全身皮肤弥漫性潮红 大量糠秕样鳞屑脱落 可见片状正常 皮岛 后期手足呈大片皮肤剥脱 尤如穿着破袜套 手套 指趾甲浑浊变厚变形及脱落 口鼻粘膜充血发红 全身症状 伴畏寒 发热 关节痛 头痛等全身不适症状 浅表淋巴结肿大 病程漫长 常复发 消退后可出现寻常型银屑病皮损 实验室检查低蛋白血症 并发感染后血中白细胞及中性粒细胞计数增高 26 27 脓疱型银屑病 psoriasispustulosa 泛发型急性泛发性环状 亚急性 妊娠 疱疹样脓疱病 少年和婴幼儿 先天尿布皮炎 局限型掌跖脓疱病连续性肢端皮炎 28 泛发性脓疱型银屑病 可原发 亦可在寻常型银屑病基础上发病 皮损出现前常有高热 全身不适等前驱症状 29 泛发性脓疱型银屑病 皮肤粘膜表现 发病急骤 在红斑基础上突然泛发密集针帽至绿豆大小的黄白色无菌性脓疱 可相互融合成脓湖 舌面常有较深的沟纹 称为沟纹舌 30 泛发性脓疱型银屑病 全身表现 与皮损相平行的持续发热 全身不适 关节酸痛 化验 血象升高 血沉增快 低蛋白血症 转归 短期发热 脓疱常呈周期性复发 持续数日至数周后自行缓解 全身泛发红斑脱屑 成为红皮病 31 32 局限型脓疱型银屑病 皮损红斑上成群淡黄色粟粒大小脓疱 2周后脓疱干涸 结痂及脱屑 反复发作 经久不愈 指趾甲可见点状凹陷 变形 肥厚 浑浊 部位限于手掌 足跖 指趾未端 对称分布 33 34 2019 12 30 35 关节病型银屑病 银屑病的基础上并发关节损害 表现为非对称性多关节炎 大小关节均匀可受累 出现关节红肿 疼痛 畸形 常伴有发热 贫血 肝脾及淋巴结肿大等全身症状 X线见软骨消失 关节边缘被侵蚀 破坏 关节腔变窄及肥大性关节炎 类风湿因子常阴性 血钙低 和 2球蛋白升高 36 37 银屑病到底是一种单纯的皮肤病还是一种全身性疾病 现在有人发现一部分寻常型银屑病患者在出现典型的关节炎症状之前就已经出现了全身血管的病变 US 并可合并腱鞘炎 附着点炎 脊柱病变 38 银屑病是一多系统疾病 而以皮肤及关节为突出表现 与银屑病相关的并存病有 节段性回肠炎和溃疡性结肠炎 多发性硬化 代谢综合征 肥胖 糖尿病 高血压 高TG血症 低HDL 心血管疾病 皮肤TCLC与H 39 组织病理 寻常型银屑病表现为角化不全 角化过度 颗粒层减少或消失 棘层肥厚 表皮突规则下延 真皮乳头向上延伸 角质层内中性粒细胞聚集形成Munro微脓肿 真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润 脓疱型银屑病基本病理同寻常型 在棘层上部出现海绵状脓疱 即Kogoj海绵状微脓疱 疱内为中性粒细胞 真皮内主要为淋巴细胞及组织细胞浸润 红皮病型银屑病 除有银屑病病理特征外 主要有毛细血管扩张 真皮水肿等变化 40 41 42 43 诊断 寻常型银屑病的诊断要点 皮疹为红色斑丘疹 丘疹 斑块 表面覆有银白色鳞屑 特征蜡滴现象 薄膜现象 点状出血 银屑病冠 束状毛发及顶针样甲板有诊断价值 病程慢性 多为夏轻冬重 反复发作而易诊断 病理有特征性改变 44 诊断 脓疱型 寻常型基础上成批出现多数无菌性小脓疱 病情反复发作 关节型常伴发于寻常型或脓疱型银屑病 关节病症状的轻重与皮损轻重平行 红皮病型全身皮肤弥漫潮红干燥 大量脱屑 有银屑病史 45 鉴别诊断 鉴别 头癣 脂溢性皮炎 玫瑰糠疹 副银屑病 扁平苔藓 掌跖脓疱病 二期梅毒疹 慢性湿疹等 脂溢性皮炎 损害边界不十分清楚 基底部浸润轻 鳞屑少而薄 呈油腻性 刮除后无点状出血 毛发稀疏变细脱落 无束状发 副银屑病 鳞屑较薄 基底炎症轻 发病部位不定 多无自觉症状 46 47 48 鉴别诊断 玫瑰糠疹 皮损为圆形 椭圆形的玫瑰色斑疹 以躯干及四肢近端为主 躯干部的皮损长轴与肋骨平行 病程有自限性 一般在4 8周左右自愈 通常不复发 49 玫瑰糠疹 50 玫瑰糠疹 51 鉴别诊断 慢性单纯性苔藓lichensimplexchronicus发生在四肢伸侧及腰骰部及易受摩擦的部位 瘙痒剧烈 鳞屑少类风湿性关节炎关节炎型银屑病应与本病鉴别 类风湿性关节炎关节炎的关节症状呈对称性进行性加重 多侵犯近端小关节 类风湿因子阳性 无银屑病皮损及甲的改变 52 鉴别诊断 二期梅毒疹有不洁性生活史及硬下疳史 皮疹广泛分布 掌跖有角化性脱屑斑丘疹 梅毒血清试验阳性 自觉症状轻微 53 二期梅毒疹 54 毛发红糠疹 损害为毛囊角化丘疹 呈圆锥形 淡红至暗红色 质硬 疹间有正常皮肤形成岛屿状 皮损好发于手指和肘 膝伸侧 掌 跖伴角化过度 55 毛发红糠疹 56 鉴别诊断 红皮病Erythroderma红皮病型银屑病需与其他原因所致的红皮病相鉴别 红皮病型银屑病患者有银屑病史 有时可发现银屑病典型的残余皮损 57 银屑病的治疗 基本原则外用药治疗糖皮质激素维A酸制剂维生素D3衍生物角质促成剂物理疗法 全身治疗免疫抑制剂维生素制剂维A酸类抗生素类糖皮质激素免疫调节剂中药制剂 58 基本原则basicprinciple对患者进行必要疾病知识教育寻常型银屑病不可进行过激的治疗对处于进行期的寻常型银屑病 急性点滴状银屑病 红皮病型银屑病及脓疱型银屑病应外用温和药物 禁用刺激性强的外用药物 针对不同病因 类型 病期给予相应治疗局限性银屑病损害 以局部外用药为主 59 外用药治疗糖皮质激素治疗中应用最广 有明显疗效 维A酸制剂维甲酸霜浓度为0 025 0 1 0 05 0 1 他扎罗汀乳膏 维生素D3衍生物如钙泊三醇 calcipotrio1 CPT 2次 日 连用6周为一疗程 每次治疗不宜超过体表面积的40 不宜用于面部及皮肤皱折处 每周用量 100mg 卡泊三醇 达力士 Daivonex 角质促成剂如焦油制剂如5 10 黑豆馏油 3 5 水杨酸软膏 0 1 0 5 蒽林软膏 煤焦油洗剂洗头 泽它洗剂 其它喜树碱软膏 他克莫司软膏等 60 全身治疗免疫抑制剂immunosuppressiveagent甲氨蝶呤Methotrexate适用于红皮病型 脓疱型 关节病型银屑病 顽固斑块型寻常型银屑病用其他治疗效果不佳时 用法 每12小时2 5mg 一周连服3次 症状控制后 每周服2 5mg巩固疗效 多数患者1 2周内见效 2 3月治疗后改为维持量 注意副作用及禁忌证 环孢素Ciclosporin3 5mg kg d 饭前服 视病情连用数日至数周 雷公藤多甙10 20mg 次 3次 日 也可用雷公藤片3 4片 次 3次 日 61 维A酸类retinoid阿维A 依曲替酸acitretin 适用于脓疱型银屑病和红皮病型银屑病 口服 开始剂量为每日30mg或每日0 6mg kg 以此为基础 调整用量 以达到临床效果满意而副作用又小的原则 可维持治疗3 6月 阿维A酯 依曲替酯etretinate 适用于红皮病型 脓疱型银屑病 0 75mg kg d 1 2周后见效 1个月后可用25mg d维持 芳香维A酸乙酯 arotinoid 用于银屑病 鱼鳞病 毛囊角化病等 剂量为晚餐时服0 03mg d 维持量为0 03mg 隔日一次 62 糖皮质激素glucocorticoid寻常型银屑病不宜应用仅在红皮病型 关节病型或泛发性脓疱型银屑病且伴发全身症状者可考虑短期应用临床上与免疫抑制剂 维A酸类合用时可减少其用量 电Q516317519阿罗神胶囊 63 维生素制剂维生素A口服5万U 次 3次 日 维生素B12 250 500 g 3次 日 维生素C0 1 0 2g 次 3次 日 或1 3g d 加5 10 葡萄糖溶液静脉滴注 维生素D2适用于脓疱型银屑病 成人6 10万U d 分次日服 阿尔法D3胶丸 AlphaD3 0 25 0 5 g 次 3次 日 1个月为一疗程 连服2 3月 64 抗生素类对于急性点滴型及寻常型进行期银屑病 伴有扁桃体炎及咽炎者 可用青霉素及红霉素 对泛发脓疱型银屑病可应用克林霉素 甲砜霉素 头孢类抗生素也可选用 免疫调节剂immunomodulator如转移因子 丙种免疫球蛋白 胸腺素等 中药人参 地黄 黄芩 党参 也可酌情使用 中药制剂可口服复方青黛丸 秦九丸 六味地黄丸等 65 物理疗法NB UVB narrowbandUVB311nm 300 313nm的UVB具有最佳的抗银屑病活性作用 311nmUVB的疗效优于宽谱UVB 红斑反应发生率低 使疾病缓解时间长 疗效类似于PUVA 但不需服药 费用低 致癌性小等 适用于寻常型 红皮病型稳定期 泛发性脓疱型恢复期 局限性脓疱型和关节病型 有效率分别为92 斑块状 和100 点滴状 平均治疗时间为6 6周 治疗方案 每周3次 隔天照射一次 15 20次为一疗程 起始剂量为0 3 0 5J cm2 每次光照剂量