骨与关节感染性疾病.ppt

第五章骨关节化脓性感染 1 化脓性骨髓炎 是病变涉及骨髓 骨和骨膜的化脓性炎症 病变常见于长管状骨 依序好发于胫骨 股骨 肱骨及桡骨等1 急 慢性骨髓炎 病因病理 病菌进入骨髓的途径可为 1 血行感染 最常见2 附近软组织或关节的化脓性感染直接蔓延至骨髓3 感染随外伤由外界进入骨髓 2 骨髓炎好发于干骺端 细菌在此繁殖后 形成局部脓肿 若细菌毒力小或机体的敏感性不高 骨脓肿可局限化 形成慢性骨脓肿 但病灶一般继续蔓延发展 波及整个骨干 其蔓延途径有二 1 骨脓肿向外扩展 突破干骺端皮质 掀起骨膜 形成骨膜下脓肿 再经哈佛氏管侵入髓腔 骨膜下脓肿可扩展至整个骨干 3 2 感染直接向髓腔蔓延 又经哈佛氏管向外蔓延 形成骨膜下脓肿 儿童的骨骺软骨板对化脓性感染具有阻力 所以感染一般不直接穿过骨能进入关节 在成人中由于缺乏这种阻力 故可直接侵入关节引起化脓性关节炎 4 5 婴幼儿骨骺与干骺血管相交通 儿童骨骺与干骺血管不相连 成人骨骺与干骺血管相连 6 临床表现 急性起病有高热 寒战 以至昏迷等全身性毒血症状 局部可有红 肿 痛 热等炎症表现 白细胞计数 治疗不及时或不彻底 转为慢性骨髓炎 其特征为排脓屡管经久不愈 或时愈时发 阻碍瘘管愈合的主要原因是脓腔或死骨的存在 慢性化脓性骨髓炎一般无明显的全身症状 但病骨局部的肿胀 酸痛 脓肿或窦道形成可以较为明显 7 影像学表现 软组织肿胀 7 10天内X线检查无骨质改变 可见到邻近的肌肉肿胀 其脂肪间隙模糊或消失 骨质破坏 两周左右 即可见到骨质的早期X线表现 干骺端松质骨开始显示骨质稀疏 密度减低 骨小梁模糊不清 甚至消失而形成边缘模糊的斑点状透亮区 8 骨膜增生由于骨膜下脓肿的刺激 骨皮质周围产生骨膜反应 呈线状 层状的致密影 与骨干平行 有时骨膜新骨呈花边状 骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部 即称包壳 又称骨柩 死骨形成由于骨膜掀起以及血栓性动脉炎 骨质血供受阻 骨皮质坏死 形成大片长条状死骨 周围有脓液将其与骨干分离 呈现环形透亮带 长条状死骨片是化脓性骨髓炎的特征 9 10 11 12 急性期 以骨破坏为主 但增生修复作用已开始 慢性期 骨的修复作用占优势 骨外膜增生 骨质硬化 外形增粗 密度增高 骨内膜增生 骨质硬化 髓腔变窄或闭塞 死骨死腔存在 邻近部位骨质疏松 远端骨萎缩 愈合标准 无死骨存在 破坏区消失 13 14 治疗前 治疗3月后 15 16 17 18 19 2 慢性骨脓肿 X线表现 边缘整齐的圆形或卵圆形透光区 透光区反应性骨质硬化 20 21 22 3 硬化性骨髓炎 低毒性感染骨髓炎 发病常与外伤有关 挫伤后骨膜下出血是发病的重要因素 多发生于抵抗力较强的青年人 好发于长骨骨干如胫骨 腓骨 尺骨和跖骨等处 病人一般无全身症状 仅见局部软组织肿胀 疼痛 夜间加重 有时可见皮下静脉曲张 症状反复发作为其特征 X线表现 骨皮质增厚 髓腔狭窄或消失 广泛性骨质硬化 密度增高 无骨膜反应 无死骨 23 24 4 化脓性关节炎病原菌以金黄色葡萄球菌为主 感染途径有 细菌经血流侵犯关节滑膜 邻近骨软组织感染灶向关节侵犯 关节开放性外伤后直接感染 25 病理 关节软骨的破坏 关节周围软组织的破坏和晚期的增生修复早期 2 3天 关节滑膜的急性炎症反应 滑膜明显充血水肿及炎性渗出形成脓性关节积液中期 两周左右 关节软骨可严重破坏 并累及软骨下骨性关节面 引起骨骺或骨端的骨质坏死晚期 关节骨性强直 26 27 化脓性膝关节炎 进展期表现关节囊显著肿胀 关节间隙变狭窄 关节面不规则骨质破坏 破坏区周围骨质硬化增白 28 29 化脓性膝关节炎 修复期表现膝关节骨性强直 屈曲畸形 30 5 脊柱化脓性骨髓炎X线表现 有骨质破坏伴有骨质增生和硬化现象 最终以增生为主和脊椎附件发病率高是化脓性脊椎炎的特征 31 32 33 骨与关节结核 病因病理 骨关节结核多继发于肺结核 多见于儿童及青年时期 结核杆菌经血行至骨或关节 易停留于血管丰富的松质骨内 如椎体 四肢长骨的骨骺与干骺端 以及负重大 活动多的关节滑膜 其中以脊柱最好发 其次为髋 膝 肘及掌指骨 长管状骨及扁骨少见 病变进展缓慢 常以月计 偶以年计 X线征象迟于临床表现 34 2019 12 30 35 临床表现 全身症状有低热 血沉增速等 早期的局部症状有疼痛 肿胀和功能障碍等 无明显发红 发热 后期可有冷脓肿产生 穿破后形成窦道 并引继发的化脓性感染 长期病变可导致发育障碍 骨与关节的畸形和严重的功能障碍 36 骨骺 干骺端结核 影像学表现 1 病灶常为一个局限的 边缘较清楚的锥形或类圆形骨质破坏区2 病变周围一般无骨质硬化现象 在破坏区中可见碎屑状或砂粒样死骨 无骨皮质的大片坏死3 有时多个病灶可发展融合成一个较大的透亮区 轮廓呈分叶状 37 4 这种以破坏为主而无明显增生反应的表现是骨结核的特征 与慢性骨脓肿不同5 干骺端结核进一步发展 最易穿过骺板而侵及骨骺和关节 但极少向骨干发展6 长骨骨干结核病变破坏的范围通常不如化脓性骨髓炎广泛 死骨少见 病变破坏区周围无明显硬化现象 38 39 40 41 42 43 短管骨骨干结核 常见于5岁以下儿童的掌骨 跖骨 指或趾骨 是儿童骨结核中相当常见的类型 此时期短管状骨富于松质骨 利于结核病灶的产生 大多可自愈 44 影像学表现 早期X线表现是海绵骨的骨质稀疏 继而吸收消失 在骨内形成囊样改变 由内向皮质侵蚀 因幼儿骨膜再生能力强 故使骨干呈膨胀现象 称为 骨气臌 骨膜反应 使病骨更为增粗 形如纺锤 病骨周围的软组织亦有明显肿胀 45 46 47 48 脊柱结核 病因病理 好发于儿童及青年 以20 29岁之间发病率最高 以腰椎最多 胸椎次之 颈椎最少 但儿童以胸椎结核多见 可累及几个椎骨和椎间盘 容易产生后突 成人多发生在腰椎 一般涉及邻近的两个椎体 后突多不明显 49 影像学表现 分中心型 边缘型 韧带下型 附件型 骨质破坏 椎间隙变窄或消失 是诊断脊柱结核的重要依据 脊柱畸形 冷脓肿形成 颈椎咽后壁脓肿 胸椎椎旁脓肿 腰椎为腰大肌脓肿 死骨较少见 表现为砂粒样死骨 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 关节结核 根据感染途径 关节结核分为骨型及滑膜型两种 影像学表现 骨型关节结核 1 位于骨骺 干骺端的病灶大都在偏侧产生明显的骨破坏 或者侵及骺板的边缘而进入关节 或者直接穿破骨能破坏关节面2 关节周围软组织阴影肿胀3 关节间隙早期可以增宽 但一般呈不对称狭窄 60 膝关节结核 骨型 胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏 关节囊肿胀 61 滑膜型结核 病变以髋关节及膝关节多见 其次为肘 腕及踝关节 其X钱表现为 1 发病缓慢 呈亚急性或慢性滑膜炎表现 关节软组织肿胀和关节腔内大量渗液 关节肿胀2 病变由滑膜侵犯至关节软骨下面 侵蚀软骨下骨 使骨端关节面呈模糊 虫蚀样糜烂 破坏 62 3 因病变来自滑膜 故破坏多在关节滑膜附着处 不承重的关节边缘产生 并往往波及关节间隙的两对应面 关节面边缘