机械通气基础.ppt

机械通气基础 呼吸系统 呼吸道可分为 上呼吸道下呼吸道 呼吸系统 上 下呼吸道的解剖口腔和鼻腔咽喉气管支气管树细支气管肺 呼吸系统 上呼吸道功能气体进入肺的通道鼻腔起过滤 湿化及加热吸入气体 从而维持呼吸道及全身温度的作用 下呼吸道功能气体通道完成气体交换 呼吸系统 上呼吸道解剖示意图 下呼吸道气管支气管树 下呼吸道呼吸区 呼吸过程 气体交换过程 呼吸肌 吸气肌胸锁乳突肌 将胸骨向上提前锯肌 提升多数肋骨斜角肌 提升第一和第二肋肋间外肌 扩张胸廓呼气肌 主动呼气腹直肌肋间内肌 呼吸肌 AccessoryMusclesofRespiration 肺容量 潮气量 TV 静息状态每次吸入和呼出的气量 成人400 500毫升补吸气量 IRV 平静吸气后再吸入的气量 正常成人2500 2600毫升吸气量 IC 平静呼气后能吸入的最大气量IC TV IRV补呼气量 ERV 平静呼气后所能呼出的最大气量 肺容量 残气量 RC 最大呼气后肺内残留的气量功能残气量 FRC 平静呼气后肺内残留的气量 FRC RC ERV稳定肺泡气体分压 减少呼吸间歇时对肺泡内气体交换的影响可防止呼气末期肺泡将完全陷闭 动 静脉分流 FRC增加提示肺泡扩张 FRC减少说明肺泡缩小或陷闭 肺容量 肺活量 VC 最大吸气后能呼出的最大气量 VC IRV TV ERV 正常成人4500毫升肺总容量 TLC 深吸气后肺内所含的气量TLC VC RC 肺容量 人工气道的建立 气管插管经口经鼻气管切开 插管 经喉气管内插管 经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内 插管的适应证 机械通气 高浓度给氧 气管内吸痰 防止误吸 转运病人时需要保持气道通畅 插管 插管 口插管 鼻插管 气道阻塞炎症 烧伤通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全肺气肿哮喘外科情况耳鼻喉科 部分或全喉切除术神经系统疾病昏迷破伤风 感染创伤头面部 气管造口术的适应证 自主呼吸与正压呼吸的比较 IEIE Pressure Volume SpontaneousPositivePressure IEIE 自主呼吸 膈神经兴奋膈肌收缩 肋间隙增大胸廓容积增加胸廓容积增加使胸内压下降肺内外的压力差使空气进入肺内胸内负压有助于静脉血回流到右心 自主呼吸 胸廓容积增加时 胸内压下降从肺尖到肺底部胸内负压梯度逐渐增加灌注良好的肺底部通气较好通气 血流比匹配 负压通气和正压通气 负压通气在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力低于大气压 典型代表是铁肺和胸甲 负压通气符合生理情况 但由于负作用较大现今临床上应用已很少 负压通气和正压通气 正压通气概念 在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于大气压 正压通气改变了机体的正常生理状况 因此应用时必须对生命体征进行监测以保证安全 正压通气 在整个呼吸过程中胸内压始终为正压气流会选择阻力较小的气道气体在肺内分布于非重力依赖区 灌注不好的区域通气 血流比失调 气道阻力 气体在气道内流动时所受到的阻力机械通气过程气道阻力的影响因素气道的长度和直径气道的弹性气管插管及呼吸管路 气道阻力 临床上气道阻力增加的常见因素COPD 慢性支气管炎 支气管哮喘 慢性阻塞性肺气肿 炎症喉气管支气管炎会厌炎支气管炎机械性原因异物肿瘤出血气管插管呼吸管路扭曲或积水 气道阻力 气道阻力 气道阻力正常值 在流速 V 30L min时气道阻力 Raw 0 6 2 4cmH2O L sec对于气管插管的病人 影响气道阻力的原因插管的长度及直径 气道阻力及呼吸功 气道阻力 Raw 与呼吸功 WOB 的关系 Raw P fRaw WOB 气道阻力增加是导致呼吸功增 加的最主要原因 肺通气不足 CO2不能充分排出体外阻塞性疾病肺顺应性高 呼吸幅度深节奏慢限制性疾病 呼吸幅度浅节奏快气道阻力是影响通气及氧合的因素Raw WOB 病人通气及氧合发生变化如果气道高阻力长时间得不到解决则导致呼吸肌肉疲劳 最终通气衰竭 氧合衰竭 顺应性 compliance C 顺应性 compliance V 容量变化 P 压力变化 单位压力下容量的变化 静态顺应性动态顺应性 Cs 40 60ml cmH2OCD 30 40ml cmH2O 顺应性 VT500ml 10cmH20 顺应性 临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性 肥胖痰液滞留肺不张ARDS张力性气胸动态顺应性 支气管痉挛气道阻塞气管插管扭曲 呼吸力学监测 临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的金标准 呼吸机气道压力的监测 峰值压力呼吸机送气过程中的最高压力容量控制通气时取决于肺顺应性 气道阻力 潮气量 峰值流速和气流模式压力控制通气时 气道峰值压力水平与预设压力水平接近平台压力平台压力为吸气末屏气0 5秒 吸气和呼气阀关闭 气流为零 时的气道压力 与肺泡峰值压力较为接近压力控制通气时 如吸气最后0 5秒的气流流速为零 则预设压力即为平台压力 呼吸机气道压力的监测 平均压力 整个呼吸周期的平均气道压力 可间接反映平均肺泡压力呼气末压力呼气即将结束时的压力 等于大气压或呼气末正压在呼气末 如气道压力低于肺泡内压力 则与内源性呼气末正压有关当吸气延长 呼气缩短时 呼气末肺泡内压仍为正压 即产生内源性呼气末压力 A PIP B Pplat C End expiratorypressure Paw PResistance DP 阻力 DP 顺应性 PEEP A B C 0 Time sec 阻力正常顺应性正常 阻力高 哮喘 顺应性正常 阻力正常 ARDS 顺应性下降严重哮喘 DHI 压力波形 机械通气的基本原理 当呼吸器官不能维持正常的气体交换 即发生呼吸衰竭时 以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作 称为机械通气支持 Mechanicallyventilatorysupport 只是一种支持疗法 不能消除呼吸衰竭的病因 只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件 基本定义 通气机 Ventilator 一种通气用的器具 尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气的装置和管道 美国新世界词典 TheNewWorldDictionary 为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置 美国胸科医师学会 TheAmericanCollegeofChestPhysicians 呼吸机 器 Respirator 诸如罩在口或口鼻上 用以防止有害物质吸入 温热吸入空气的网罩一类的装置进行人工呼吸的装置气体面罩 机械通气的适应证 低通气量低氧血症呼吸疲劳气道保护 低通气量 应以动脉pH而不是以PaCO2来评估通气量的治疗结果 低通气量导致动脉pH低于7 30 应进行机械通气 如在较高或较低pH时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气 低氧血症 所有低氧血症病人均应供氧 因肺不张 肺水肿或两者综合作用所导致的低氧性呼吸功能衰竭的病人 可考虑行面罩持续气道正压 CPAP 供氧 严重低氧血症 SpO2 90 而对多种保守治疗无反应的病人 应行气管内插管及机械通气 呼吸疲劳 呼吸做功过度时 应在气体交换功能发生异常之前进行机械通气呼吸过快呼吸困难辅助呼吸肌参与呼吸鼻翼扇动出汗心动过速 气道保护 需气管插管来保护气道的病人 如精神抑制 误吸危险增加 尽管尚未出现呼吸异常也可使用机械通气人工气道并不是机械通气的绝对适应证 例如 许多长期气管造口的病人并不需要机械通气 机械通气目的 提供足够的肺泡通气 PaCO2 提供足够氧合应用呼气末正压 PEEP 以维持肺泡复张 recruitment 避免肺泡过度膨胀避免内源性PEEP auto PEEP 尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合 呼吸机系统简图 呼吸机系统 呼吸机由气压和电力为动力 气压提供膨张肺所需能量 气流可通过电子设备 微处理器 控制吸气阀在吸气相时控制流量和压力 呼气阀在吸气相时关闭呼气阀控制PEEP 在呼气相时吸气阀关闭呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流由于气体可压缩和环路有弹性 呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入 此压缩容量约为3 4ml cmH2O 有些呼吸机对此有代偿功能 有些则没有 病人重复吸入环路内容量为机械无效腔 它应小于50ml 呼吸机系统 气体情况细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端吸入气体应主动或被动地进行湿化主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化 有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴被动湿化器 人工鼻 置于呼吸机环路与病人之间 可回收呼出气的热量及湿度 再转至吸入系统 被动湿化对多数病人效果良好 但比主动湿化效果差 它可增加吸入及呼出阻力 增加机械无效腔在吸气环路近病人端 或应用被动湿化器时气管导管近端 可见水滴 表明吸入气湿化程度充分 机械通气分类 负压还是正压通气有创还是无创通气完全还是部分通气 负压还是正压通气 铁肺 ironlung 和胸甲 chestcuirass 可于吸气相在胸廓周围形成负压 虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用 但在ICU已经不再应用 正压通气指在吸气相对气道施以正压 正压机械通气几乎是ICU专用的 在正压通气和负压通气中 呼气均是被动的 有创还是无创通气 有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行在大多数重症病人中 通过人工气道进行机械通气是标准方法 有创还是无创通气 有些可迅速恢复的病人 如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰 可成功地进行无创正压通气 NPPV 无创通气可鼻面罩 nasalmask 或口鼻面罩 oronasalmask 口鼻面罩常用于急性呼吸困难的病人 此种病人常经口漏气 尽管NPPV常采用便携式压力呼吸机 但任何呼吸机均可进行此项治疗压力支持通气最常用于NPPV然而 很多病人并不适合用NPPV 无创正压通气 适应证呼吸窘迫伴呼吸困难 辅助呼吸肌参与做功 腹部运动反常pH45mmHg 6 0kPa 呼吸频率 25 min 无创正压通气 相对禁忌证呼吸停止心血管状态不稳定病人不合作面部 食管 胃手术颅面创伤或烧伤误吸危险性大无法保护气道上呼吸道解剖结构病变极度焦虑过度肥胖分泌物多 完全还是部分通气 完全通气支持在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量多需进行镇静 有时需用神经肌阻滞药 多用于患严重呼吸衰竭 血流动力学不稳定 已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人 完全还是部分通气 部分通气支持只提供部分分钟通气量 而其余部分由病人自主呼吸 inspiratoryefforts 提供 此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人 如试脱机期间 优点 避免长期机械通气造成的肌肉萎缩 保存通气驱动和呼吸方式 减少镇静药及神经肌阻滞药需求量 对正压通气有较好的血流动力学反应 切换类型 触发切换 吸气 控制切换 呼气 触发切换吸气 触发切换是指如何启动呼吸机送气当病人开始呼吸时 呼吸机对压力变化 压力切换 或流量变化 流量切换 进行探测切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力 又要避免自动切换 压力敏感度多设为0 5 2cmH2O 0 049 0 196kPa 流量触发设为2 3L min当敏感度适当且严密监测时 压力切换和流量切换同样有效 控制切换 在整个吸气过程中总有一个参数应保持恒定容量控制压力控制 容量控制通气 定容 不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小 容量控制通气保持潮气量恒定呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高 在容量控制通气时可导致气道峰压升高不管病人呼吸能力如何 吸入流量在容量控制通气时保持恒定 这样可造成病人呼吸机不同步 容量控制通气 定容型 容量控制通气时 吸气流量波型包括恒定流量 方波 减速流量和正弦波型流量容量控制通气中 吸气时间取决于吸气流量 吸入气流波型和潮气量需要分钟通气量恒定时 最好选用容量控制通气 如患有颅内高压的病人 压力控制通气 定压 不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何 压力控制通气时应用恒定气道内压力在压力控制通气中 吸气流量为减速波型 并取决于压力设定 气道阻力和呼吸系统顺应性 当呼吸系统顺应性降低 如急性呼吸窘迫综合征 ARDS 流量迅速降低 当气道阻力高 如COPD时 流量缓慢减速 压力控制通气 定压 在压力控制通气中 影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性 气道阻力和压力设定 在压力控制通气时 只有吸气末流量不为零时 延长吸气时间才能影响潮气量与容量控制通气不同 在压力控制通气中 吸气流量是可变化的 当病人呼吸动作 patienteffort 增强时 可增加呼吸机输送的流量及潮气量 压力控制通气 定压 流量的变化可改善人 机同步性 吸气时间可在呼吸机上设定 压力控制通气 定压 通气模式 控制机械通气 CMV 辅助 控制通气 A C 同步间歇指令通气 SIMV 压力支持通气 PSV 持续气道内正压 CPAP 双重控制模式 Dualcontrolmodes 控制通气 CMV所有呼吸均由呼吸机提供 病人不可能自行切换因病人无法切换 故不必设定切换敏感度控制机械通气通常需要镇静 有时还需神经肌阻滞 辅助 控制通气 A C病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气 控制 辅助 但病人至少能接受设定频率不论是呼吸机切换或病人切换 所有呼吸均以设定容量 和流量 或设定的压力控制 和吸气时间 进行 A C模式允许病人改变呼吸频率 但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量 和流量 快频率切换可导致通气过度 低血压和动力性过度膨胀 辅助 控制通气 同步间歇指令通气 SIMV病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量 和流量 或设定的压力控制 和吸气时间 指令呼吸与病人呼吸动作同步在指令呼吸间歇期 病人可自主呼吸自主呼吸可以压力支持辅助 同步间歇指令通气 同步间歇指令通气 在指令呼吸和自主呼吸中 病人吸气用力相同SIMV中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步若病人不能切换呼吸机 如病人用神经肌阻滞药 则A C和SIMV是同一种呼吸模式 压力支持通气 PSV以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时 才能进行呼吸辅助 因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警当流量降至呼吸机设定值时 如5L min或25 吸气峰流量 呼吸周期切换为呼气相 压力支持通气 潮气量 吸气时间 呼吸次数均可变化潮气量取决于压力支持水平 肺力学参数的变化 病人吸气用力情况以流量为周期切换 若存在漏气 如支气管胸膜瘘 则导致呼吸周期异常 至下一个时间周期前将在3 5s 根据呼吸机设置 内中止吸气病人主动呼气 呼吸机将迫使周期切换至呼气相 持续气道内正压 CPAPCPAP时 呼吸机不提供吸气辅助严格讲 CPAP是对气道内施以正压 然而 现在的呼吸机允许病人自主呼吸 CPAP 0 不产生气道内正压现代呼吸机呼吸阀的阻力很小 不会导致病人呼吸做功增加和疲劳 尤其在流量切换 flow by 时更是如此 持续气道内正压 10cmH2OPEEP Time 双重控制模式 Dualcontrolmodes在启动呼吸或呼吸之间进行压力控制和容量控制切换呼吸内双重控制呼吸间的双重控制 呼吸内双重控制 可用于指令呼吸或压力支持呼吸一旦切换呼吸 呼吸机将以设定的压力进行支持 呼吸是压力控制的 并可迅速改变流量 这样可减少呼吸做功输送的潮气量等于设定潮气量时 则呼吸即为压力支持呼吸 呼吸内双重控制 当达到压力支持水平 呼吸机微处理器将测定呼吸机已传送出的容量 并与预期的潮气量相比较 以确定是否已达到最低预期潮气量若病人吸气动作减弱 此时流量减速并达到设定的峰流量 呼吸将由定压模式切换至定容模式 保持流量恒定 延长吸气时间直至设定容量输送完毕 此时 压力将超过设定的压力支持水平 当肺顺应性急性降低或气道阻力增加时也可发生类似情况 呼吸间的双重控制 容量支持 VS 以改变呼吸间压力支持水平 维持临床选择的潮气量呼吸间最大压力变化 3cmH2O 0 294kPa 变化范围从PEEP水平以上至高压报警限5cmH2O以下 呼吸间的双重控制 压力调节容量控制 Pressure regulatedvolumecontrol PRVC 限压时间切换通气方式以潮气量反馈控制持续调整限压每次呼吸限压变化不超过3cmH2O 以便输送预期的潮气量 压力限制波动范围在PEEP水平以上至报警限5cmH2O以下 呼吸机设置 潮气量呼吸频率吸呼 I E 比氧浓度 FIO2 呼气末正压 PEEP 潮气量 6 10ml kg 理想体重 ARDS的病人潮气量为6ml kg阻塞性肺疾病病人的潮气量为6 8ml kg神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8 10ml kg若平台压高于35cmH2O 应监测平台压和减少潮气量 容许性高碳酸血症 胸壁顺应性下降时 可提高平台压 呼吸频率 呼吸频率 潮气量 分钟通气量 理想状态 设定次数为12 15 min 分钟通气量达7 10L min当潮气量及pH降低时 须提高呼吸次数为避免auto PEEP需降低呼吸频率调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2避免呼吸频率快所产生的auto PEEP由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量 10L min 吸呼 I E 比 吸气时间取决于流量 潮气量 容量通气中的流量方式呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率呼气时间通常应比吸气时间长 如I E为1 2 若因正压通气反应所致血压下降或出现auto PEEP 应延长呼气时间 如提高吸气流量 减少潮气量及呼吸次数 延长吸气时间可增加气道平均压力 在一些病人中可提高PaO2I E反比 I E 1 1 通气几乎无效当延长吸气时间 应严密监测血流动力学及auto PEEP 吸气流速 容量控制 辅助通气时如病人无自主呼吸 则吸气流速应低于40升 分如病人有自主呼吸 则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要根据病人吸气力量的大小和分钟通气量 一般将吸气流速调至40 100升 分压力控制通气时由预设压力水平和病人吸气力量共同决定最大吸气流速受呼吸机性能的限制 氧浓度 FIO2 机械通气起始时FIO2为1 0用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2如果不能将FIO2降至0 6以下 表明存在分流 肺内分流或心内分流 呼气末正压 PEEP PEEP Spontaneous MechanicalVentilation CPAP Continuouspositiveairwaypressure EPAP Expiratorypositiveairwaypressure CPPV Continuouspositivepressureventilation CPPB Continuouspositivepressurebreathing 呼气末正压 PEEP 维持肺泡不萎陷增加功能残气量减少肺内分流提高肺顺应性 呼气末正压 PEEP 在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中 应用PEEP可提高氧合在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少 因此 大多数病人可在机械通气开始时 至少应用3 5cmH2O的PEEP在疾病过程中 如ARDS 维持肺泡不萎陷 可减少呼吸机相关肺损伤的可能性 呼气末正压 PEEP 最佳PEEP调节PEEP可取得预期的氧合按压力 容量曲线下拐点以上2 3cmH2O水平设置PEEP患COPD的病人 使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力患左心功能衰竭的病人 PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷 改变心功能 呼气末正压 PEEP 不良作用减少心排血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度 减少潮气量单侧肺疾病时 PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布 故可加重氧合障碍 特殊情况下机械通气的原则 急性心梗 保证组织尤其是心肌的氧供和氧需平衡 减少呼吸功 并给予适当镇静剂 使病人处于安静状态 避免加重心肌缺血 严重心衰 严重心衰导致严重低氧血症者 应尽早开始机械通气 以改善和纠正低氧血症 减少心脏前负荷尽可能通过血流动力学监测 指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整采用适当的通气模式 并应用镇静剂 减少呼吸功和全身氧耗 降低心脏负担 慢性阻塞性肺病 COPD 通气模式的选择 临床医师应选择自己较熟悉的呼吸机 使用较了解的通气模式延长呼气时间 减少呼气末肺容积和内源性呼气末正压 防止过度肺充气引起的血流动力学改变提高吸气峰值流速 可降低呼气末肺容积和内源性呼气末正压 防止肺过度充气一般要求吸气平台压力不高于35 40cmH2O监测和抵销内源性呼气末正压降低分钟通气量 防止肺过度充气镇静与肌松 有哮喘的病人 出现人机对抗时可考虑适当使用镇静剂和肌松剂 颅脑外伤术后或颅脑出血 颅内压正常的病人 没有必要采用控制性过度通气 动脉二氧化碳分压维持在正常水平颅内高压的病人 应采用控制性过度通气 使动脉血二氧化碳分压保持在25 30mmHg 如果有颅内压监测 应根据颅内压的变化 调整分钟通气量采用控制性过度通气的病人 颅内高压改善后 应逐渐降低分钟通气量 至少24 48小时 使动脉二氧化碳分压逐渐恢复正常避免分钟通气量和动脉二氧化碳分压的快速改变 神经肌肉疾病导致呼吸衰竭 主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭可采用较大的潮气量 由于这类病人发生气压伤的危险性比狭窄性或阻塞性肺病病人要低 而且潮气量较大时 病人才比较舒适 因此 往往采用12 15ml kg的潮气量及较高的吸气峰流速 以缓解病人的呼吸困难 使病人较为舒适应用呼气末正压 为防止肺不张 往往应用5 10cmH2O的呼气末正压通气模式 控制呼吸和辅助呼吸的选择 主要根据病人自主呼吸力量来决定 高位截瘫病人应用控制呼吸恢复期病人或自主呼吸者 采用辅助呼吸更为舒适 合理 外科术后并发呼吸功能不全 原则上与其他原因引起的呼吸衰竭大致相同适应证要适当放宽 为阻止 预防呼吸衰竭的发生 可以主动积极进行机械通气治疗 尤其怀疑有ALI发生时 应尽早进行机械通气治疗 以免贻误抢救时机 机械通气并发症 呼吸机诱发的肺损伤病人与呼吸机不同步 dyssynchrony Auto PEEP气压伤血流动力学紊乱医源性肺炎 呼吸机诱发的肺损伤 肺实质跨肺压异常升高可发生过度膨张肺损伤过度膨张损伤可导致炎症和肺泡 毛细血管膜通透性增加因为潮气量在肺内的分布尚不清楚 即健康的肺泡可能接受较多的潮气量而变得过度膨张 所以潮气量作为过度膨张肺损伤的危险指标并不合适推荐平台压应维持在35cmH2O或更低 以防止过度膨张肺损伤造成过度膨张肺损伤的危险性与跨肺压有关 如胸壁顺应性下降 提高平台压较为安全腹膨隆胸壁烧伤胸壁水肿肥胖 呼吸机诱发的肺损伤 肺泡不复张性损伤 Derecruitmentinjury 若PEEP不足以维持肺泡不萎陷 可导致呼吸周期性肺泡张开和关闭 这样会产生炎症及增加肺泡 毛细血管膜通透性患ARDS病人 可通过应用适宜水平的PEEP避免此种损伤 通常用10 15cmH2O 偶尔达15 20cmH2O 呼吸机诱发的肺损伤 氧中毒长期吸入高深高浓度氧可引起肺损伤尽管在维持动脉氧合充分的前提下 谨慎地减少FIO2是明智的举措 但对急性肺损伤病人 氧中毒的明确作用尚不清楚吸入适宜的氧浓度 不应惧怕氧中毒而不吸氧 病人与呼吸机不同步 切换不同步指病人不能切换呼吸机呼吸机切换敏感度设置过低可造成切换不同步 可通过调节切换敏感度纠正可试用其他切换方法 如用流量代替压力切换引起切换不同步的一个常见原因是存在auto PEEP 若存在auto PEEP 病人必须在切换发生之前产生足够的吸气动作来克服auto PEEP 应使用减低auto PEEP水平技术 如服用支气管扩张药 延长呼气时间 在呼气流量受限的病人 如COPD 提高呼吸机设定的PEEP可抵消auto PEEP 改善切换同步性 病人与呼吸机不同步 流量不同步在容量通气中 呼吸机的流量固定 可能无法满足病人吸气流量的要求在容量通气中 增加吸气流量或改变吸气流方式可改善流量不同步从容量控制切换至限压型通气 气流率改变 可能有所帮助 病人与呼吸机不同步 周期不同步即呼吸机的吸气相尚未完成病人即开始呼气动作当气道阻力增高和肺顺应性增高 如COPD 时 在压力支持过程中 需延长吸气时间以便吸气流量减少到呼吸机设定的流量周期如果吸气时间比病人自主吸气时间长 病人将主动呼气以终止吸气相 这种情况可通过压力控制而不能用压力支持加以避免吸气时间的设定 应以流量至零之前或病人主动呼气之前而终止吸气相为准 Auto PEEP 是由于呼气时间不充分 呼气气流阻力增加或两者综合影响所导致的气体残留 动力性过膨张 的结果 由此残留气体所产生的压力称为auto PEEPauto PEEP导致肺泡压升高 对血流动力学可产生不良影响auto PEEP可造成切换不同步 Auto PEEP auto PEEP检测有些呼吸机可直接检测auto PEEP自主呼吸病人 可通过食管气囊测定auto PEEP观察病人的呼吸方式 如果呼气过程仍在进行期间即开始下一次呼吸 可能存在auto PEEP即使病人用力吸气仍然不能切换呼吸机 表明存在auto PEEP如果呼吸机可显示流量图 可观察到呼气流量尚未回降至零 即开始下一次呼吸输送 Auto PEEP 影响auto PEEP的因素生理因素 气道阻力增高或呼吸系统顺应性增大均增加auto PEEP发生的可能性呼吸机因素 大潮气量 高频率或