黄东健危重孕产妇连续性血液滤过的临床药物与营养支持应用特点PPT课件.ppt

临床药物与营养支持VS连续性血液滤过continuoushemofiltration 广州医学院第三附属医院黄东健 1 广州医学院第三附属医院重症医学科 2 院前急救 急诊室 急救医疗体系 快捷运送 ICU 3 院内危重症救治体系 ICU 手术室 特殊治疗部门 普通病房 术后复苏 生命体征不稳定 临床专家组 行政协调 4 加强医护病区IntermediateCareUnits 重症监护病区IntensiveCareUnits 5 氧输送DO2 能量供应 内环境 血糖6 9mmol L 循环 血液 呼吸 水 电解质 酸碱Na K pH7 35 7 45 6 氧输送DO2DO2 1 38 CO Hb SaO2 10 输血指南 危重 100g L外科 80g L内科 60g L 心输出量血红蛋白动脉血氧饱和度 每博输出量 心率 心肌收缩力 有效循环量 SpO2 90 PaO2 60mmHg 7 重症医学专业与临床专业的区别 8 机械通气技术血液净化技术营养支持技术 循环辅助技术感染控制技术脑复苏术 器官支持疗法 9 连续血液净化在重症孕产妇救治中的应用 10 前言 连续性血液净化 危重医学领域最重要的进展之一 重症救治所必需的治疗措施之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围 11 Kramer首次描述的CAVH 1977 肝素泵 超滤液 动脉 静脉 12 CRRT的技术发展史 CRRT2003PathophysiologyofcriticalillnessEmergingstrategiesinthemanagementofsepsis Multi organfailureandacuterenalfailure 13 CRRT原理与机制 14 驱动力 浓度差跨膜压 TMP 15 原理与机制 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 16 弥散 diffusion 对流 convection 17 Solid Protein Solid solutioninterface Proteininsolution Polar Ionic Ionic Hydrophobic 蛋白质的吸附机制 18 目前CRRT常用的治疗模式 缓慢持续超滤 slowcontinuousultrafiltration SCUF 持续静 动 静脉血液滤过 continuousvenous arterio venoushemofiltration CV A VH 持续静 动 静脉血液透析 continuousvenous arterio venoushemodialysis CV A VHD 持续静 动 静脉血液透析滤过 continuousvenous arterio venoushemodiafiltration CV A VHDF 持续静 静脉高通量透析 continuousveno venoushigh fluxdialysis 血液滤过FD 血浆置换 plasmaexchange PEX 血浆吸附灌流 plasmaabsorptionandperfusion PAP 19 IHD示意图 溶质清除快 导致H2O反渗入组织细胞内 加重水肿 间歇性透析 IHD VS 连续性血液滤过 CHF 20 CRRT的特点和优越性 CRRT是缓慢 连续排除水分 模拟尿的排泄方式 更符合生理状态 能较好地维护血流动力学稳定 容量波动小 溶质清除率高 有利于营养改善及能清除细胞因子 从而改善危重病人 ARF患者的预后 更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分累积的更好溶质清除性维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质改善营养支持 21 特点 1 连续性脱水 2 通过置换液调节内环境 3 清除中 大分子的溶质 1 多器官功能障碍综合症 MODS 2 成人呼吸窘迫综合症 ARDS 3 急性坏死性胰腺炎 22 SCUF 缓慢持续超滤 23 血液滤过 HVHF 连续静脉静脉血液滤过 血液滤过DF连续静脉静脉滤过透析 24 NewApplicationsforCRRT CRRTMarketPotentialCasespermillion CHF2965 Stage4495 ARF450 SIRS1900 SepsisSyndrome SepticShock725 230 ARDS90 TPE25 ARF AcuteRenalFailureCHF CongestiveHeartFailureSIRS SystemicInflammatoryResponseSyndromeARDS AdultRespiratoryDistressSyndromeConTPE TherapeuticPlasmaExchange 25 SIRS 1991年 ACCP SCCM提出SIRS 机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后 产生大量炎症介质 最终导致机体对炎症反应失控 26 SIRS的诊断标准 体温 38 0 或90次 min呼吸频率 20次 min或PaCO212 109 L或0 10 27 CRRT 注射内毒素 LPS TNF IL 1 IL 10 IL 6 IL 8 血浆浓度 时间 动物注射内毒素后 血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现 而连续有效的血液净化治疗 包括CRRT CPFA等 能削弱各峰的高度 降低炎症反应和细胞抑制的程度 减轻病情 改善体液和细胞免疫反应 峰值浓度假说 PeakConcentrationHypothesis Roncoetal CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2001 28 急性组织 器官水肿 29 SIRS 白细胞 巨噬细胞 粘附因子 细胞因子 LPS TNF IL 1 休克 羊水栓塞 妊高症 30 体液系统 细胞系统 补体系统缓激肽 激肽系统凝血 纤溶系统 白细胞 肥大细胞单核细胞 巨噬细胞内皮细胞 XIIa 凝血酶C3a C5aC5b 9 TXA2 PGLT PAF PLA2细胞因子 NO内皮素 ICAM 1ELAMGMP140 选择素整合素 氧自由基 蛋白酶 血管收缩 血管扩张蛋白溶解 破坏组织缺氧 毛细血管渗漏 组织水肿 31 32 LPS TNF IL 1 C3a AA NO TXA2PGLTPAF 自由基 Ca拮抗剂TNF拮抗剂自由基清除剂激素中医中药 NF kB Ca超载 3 拮抗炎症介质的作用 33 高血容量血液滤过 HVHF 调节内环境 水 电解质 酸碱平衡 对流清除 置换液补充 34 高容量血液滤过 HVHF 酸碱平衡 内科方法补碱 乳酸 高钠血症 高渗状态 容量 HVHF清除补充 碱基缓冲酸CO2水 35 高容量血液滤过 HVHF 维持正常渗透压有利 血浆中渗透浓度 1 75 Na BUN 血糖 1 84 K 0 56 Ca2 0 56 Mg2 36 高容量血液滤过 HVHF 37 高容量血液滤过 HVHF 维持血流动力学和呼吸功能有利 清除有害溶质 降低体温 外周血管阻力 血管活性物质的作用 血压 保护肺泡上皮 渗出 38 高容量血液滤过 HVHF 血流动力学 39 HVHF 血流动力学改善的原因1 连续 渐进式的血液净化方式2 连续 缓慢地清除水分3 等渗性地清除水份及血浆再充盈4 肾素 血管紧张素系统稳定5 多巴胺 羟化酶水平保持恒定6 膜的生物相容性好7 补充生理性的碱基8 治疗中体温下降 40 高容量血液滤过 HVHF 氧合功能障碍恢复 等渗脱水清除炎症介质 血管外肺水肺间质和肺泡水肺 PO2 FiO2 41 高容量血液滤过 HVHF 清除炎症介质 对流 吸附 TMP Blood 42 PAF FactorD C5a IL10 IL1 C3a IL6 TNF LPS HVHF 保护重要脏器 44 血管通路VascularAccess 中心静脉置管股静脉颈内静脉锁骨下静脉 45 血滤器Hemofilters 种类 PS polysulfone聚砜膜PAN polyacrylonitrile聚丙烯腈膜PA polyamide聚酰胺膜AN69 磺化聚丙烯腈膜 Thehemofiltrationmembraneconsistsofrelativelystraightchannelsofever increasingdiameterthatofferlittleresistancetofluidflow 46 透析器 47 重症胰腺炎 孕产妇 48 49 产后出血 心跳呼吸停止 复苏术后 50 51 妊娠合并脂肪肝 肝肾功能衰竭 52 乳腺脓肿 感染性休克 MODS 53 重症孕产妇行血液滤过时 营养与药物治疗的重要性与复杂性 54 重症患者的代谢特点应激状态引起一系列以高代谢反应为主的代谢平衡紊乱 表现为 1 高能量消耗代谢 能量消耗和需求增加 其中多少需要外源性补充 2 高分解代谢 尿氮排出增加 增加氨基酸的补充有利于减少自体组织分解 3 高血糖 4 高碳酸血症 4 免疫功能障碍 5 胃肠道功能障碍等 这些代谢改变及其介质 应激激素 细胞因子等 往往导致局部继发损伤以及多个器官功能障碍 高代谢反应在脏器受到损害后立即出现 3 5天达到高峰 7天后逐渐消退 如有并发症 时间可顺延 55 人体组织能量储备情况 56 危重病人营养支持 57 临床营养支持的实施 第一步骤 基础能量需要 实际能量需要 间接热能测定仪 监测呼吸商和实时能量消耗 方法一 58 临床营养支持的实施 第一步骤 基础能量需要 实际能量需要 Harris Benedict公式 男 kcal 24h 66 13 7x体重kg 5 0 x身高 cm 6 8x年龄 女 kcal 24h 655 9 6x体重kg 1 8x身高 cm 4 7x年龄 WilmoreandKinney 腹部简单手术 10 多发伤 困难手术 25 重度感染 脓毒症 SIRS 40 烧伤 100 实际能量需要 肌肉做功活动 如下床 行走 烦躁 热量增加10 25 发热增加所需热量为每升高1 增加5 10 方法二 59 基础能量需要 实际能量需要 危重病人 正常人时 30 35kcal kg 1 d 1应激缓解时 25 30kcal kg 1 d 1应激时 20 25kcal kg 1 d 1应激增强时 20kcal kg 1 d 1 WilmoreandKinney 腹部简单手术 10 多发伤 困难手术 25 重度感染 脓毒症 SIRS 40 烧伤 100 实际能量需要 肌肉做功活动 如下床 行走 烦躁 热量增加10 25 发热增加所需热量为每升高1 增加5 10 60 临床营养支持的实施 第二步骤 确定非蛋白质热量的碳水化合物 糖 与脂肪的比例 1 碳水化合物 危重病人 葡萄糖最大量可达400 500g d 或最大输注速度4 5mg kg 1 min 1 2 脂肪 占总热量的3 30 脂肪乳剂的使用在休克 高热 出血倾向 凝血功能障碍 高血脂以及栓塞高危因素的情况下禁用 非蛋白热量最佳比率碳水化合物 脂肪 7 3 61 建议使用合适的糖 脂比 葡萄糖 脑神经细胞 红细胞 肾髓质和绝大部分免疫细胞的主要能量来源 价格低廉 缺点 1 过多输注耗氧量增加 CO2和水生成增加 2 必需脂肪酸缺乏 每天脂肪占非蛋白质热量的3 可避免必需脂肪酸缺乏 62 临床营养支持的实施 第三步骤 确定蛋白质需要量 1g氮 6 25g蛋白质 WilmoreandKinney 腹部简单手术 10 多发伤 困难手术 25 重度感染 脓毒症 SIRS 40 烧伤 100 方法一 根据非蛋白热量 氮估算 所需氮量 所需能量 kcal 150或所需蛋白质量 6 25 kcal 150 正常人普通饮食1 300 1 350临床营养的普通配方1 150危重应激 高代谢的病人1 100 方法二 正常人的蛋白质需要量 1g kg 1 d 1 63 肾衰病人每天蛋白质需要量 0 8g kg 1 d 1 血透 腹透 高分解代谢 是 增加0 2g kg 1 d 1 增加0 4 0 8g kg 1 d 1 增加0 4g kg 1 d 1 明显营养不良 64 临床营养支持的实施 第四步骤 确定其它物质需要量 1 电解质2 维生素 1 水溶性维生素 C B 叶酸 烟酸 2 脂溶性维生素 D E K3 矿物质与微量元素 65 营养状态评定指标 了解分解代谢状态和营养支持效果 1 肌围与皮皱厚度 2 氮平衡 净氮 蛋白 利用率 3 白蛋白 转铁蛋白和急性反应相蛋白质的测定 4 免疫功能测定 5 肌酐身高指数 ICr 了解瘦体肌肉组织代谢的理想指标 6 联合多参数指标营养危险指数 NRI NRI 1 519 血清白蛋白水平 0 417 目前体重 平时体重 100轻度营养不良 97 5 100 中度营养不良 83 5 97 5 重度营养不良 83 5 7 血糖与血脂的测定血糖水平反应病情和应激状态 66 重症孕产妇血液滤过中的营养底物调整 67 血液滤过对代谢的影响及处理 热量的丢失 体温降低 1 滤过机加热装置效果欠佳 2 血液经过体外循环管路后温度衰减 置换液量的不同 一天的热量丢失可达1500kcal 从而可导致体温的下降 低体温可以降低机体氧耗 增加心血管的稳定性 减少蛋白质的分解代谢 但另一方面 低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力 68 处理方法 1 使用加热装置效果佳的滤过机 2 计算病人的能量平衡时 血液滤过带来的热量丢失考虑在内 相应增加热量的摄入 3 置换液预温 水浴 经过滤器时 置换液温度 500C 69 对营养底物的影响 血液滤过对溶质的清除是无选择性的1 葡萄糖 氨基酸 筛漏系数 12 多肽 短链蛋白质的丢失 血液滤过膜的截留分子量20 000 40 000Da3 脂肪乳剂 基本上没有从废液丢失 70 一 糖 葡萄糖 平衡 1 葡萄糖每日可丢失葡萄糖40 80克 2 置换液的葡萄糖浓度应在5 6 10mmol L 3 有学者在营养支持的角度出发 提供置换液的葡萄糖含量 71 72 例1 血糖为5mmol L 血流量为300ml L 置换液量为3000ml h 前稀释方法 入滤器前血糖为 13 6mmol L入血循环前血糖为 13 6mmol L后稀释方法 入滤器前血糖为 5mmol L入血循环前血糖为 15mmol L例2 血糖为10mmol L 血流量为300ml L 置换液量为3000ml h 前稀释方法 入滤器前血糖为 18mmol L入血循环前血糖为 18mmol L后稀释方法 入滤器前血糖为 10mmol L入血循环前血糖为 19 2mmol L 73 血液滤过治疗中血糖受以下影响 1 患者血糖水平 葡萄糖利用率 2 滤过机血泵血流量 3 置换液量4 前 后稀释方法5 置换液中葡萄糖含量 浓度 建议 改良Port配方中5 葡萄糖的含量可根据血糖来调节为 5 GS750ml 注射用水250ml 5 GS500ml 注射用水500ml 5 GS250ml 注射用水750ml 在血液滤过过程中血糖控制在6 9mmol L为最佳 不超过12mmol L 74 二 氨基酸的丢失 氨基酸属小分子物质 145Da 筛漏系数 1 1 血液滤过时 每出滤1升液体将丢失氨基酸0 25克 每日氨基酸的丢失量可达6 15克 约氮量为0 8 2 4克 天 2 10 30 的氨基酸经透析液或超滤液丢失 相应处理 1 为了补偿血液滤过治疗时氨基酸的体外丢失 建议每日提供的氨基酸量增加0 2g kg 2 氨基酸在另外的血管通路输注 75 1 血液滤过膜的截留分子量20 000 40 000Da 因此 小分子蛋白 如多肽类激素 胰岛素 儿茶酚氨 以及细胞因子可滤过部分清除 三 多肽 短链蛋白质的丢失 76 2 CRRT对儿茶酚胺有较高的清除率 但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度 也不会影响心血