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规范止痛重启无痛人生 癌痛规范化治疗病例分享 癌痛概况 癌痛 CancerPain 的定义 由于癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛癌症疼痛的发生率为60 左右40 轻度疼痛 30 中度疼痛 30 重度疼痛癌痛是最令人畏惧的症状癌症在诊断时 50 的有疼痛症状在治疗过程中 30 的有疼痛症状在癌症终末期 90 的经历过疼痛 癌痛的原因 WHO 肿瘤发展直接侵犯引起 70 80 与肿瘤相关但非直接引起 10 由肿瘤的诊断和治疗引起 10 20 与肿瘤或治疗无关的疼痛 10 癌痛的特征 癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛患者常常表现为痛觉过敏或痛觉超敏在外界刺激下可能引发 爆发痛 规范化癌痛治疗的目的 走出癌痛治疗的误区早期 持续 有效 最优化地控制疼痛将治疗副作用 不良反应以及费用降到最低对疼痛及治疗带来的生理 心理负担降到最低最大限度地提高生活能力和生活质量 癌痛治疗的基本要点 治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度止痛药以 三阶梯 为核心 强调个体化注重痛因或潜在痛因治疗放疗 手术 化疗和内分泌治疗等及时预防和治疗副反应止痛药和抗癌治疗的副反应 病例分享 病情简介 基本信息 姓名 赵某某性别 男年龄 58岁主要症状 腰背部疼痛持续时间 1月主要体征 腰骶椎叩击痛 诊断过程 病情简介 全身多处骨组织穿刺活检 2015年4月18日 2015年4月19日 PET CT 全身中轴骨骨质多发破坏 代谢增高 考虑多发性骨髓瘤可能性大 右肺上叶高代谢病灶 胸骨 胸腰骶椎多个椎体 骨盆 骨髓细胞学 基本正常骨髓象 免疫球蛋白固定电泳均正常 2015年4月20日 入院诊断 骨转移性腺癌 多发 病情简介 右肺腺癌 疼痛评估 入院8小时内 部位 腰背部描述 持续性钝痛 针刺样痛性质 神经病理性疼痛 躯体痛强度评分 10分疼痛原因 肿瘤相关疼痛心理预期 强烈要求止痛有无肿瘤急症 无阿片类耐受 否既往用药 双氯芬酸钠缓释片1片日二次放射痛 右肩部 右臀部疼痛减轻及加重因素 蜷曲位减轻 仰卧位加重 滴定过程 滴定方法 疼痛评分未变或增加 疼痛评分降至4 6分 疼痛评分降至1 3分 增加剂量50 100 重复相同剂量 维持目前剂量直至24小时 1小时后评价效果及不良反应 计算24小时总量换算成控释或缓释制剂 滴定过程 24小时止痛曲线 24小时总量 盐酸吗啡片60mg 奥施康定20mgq12h 塞来昔布0 2gq12h NRS 0 2分 1 5 1 奥施康定 双相释放 有效止痛 阿片类药物等效剂量转换表 羟考酮与阿片受体作用 治疗选择 唑来膦酸qm多西他赛 顺铂化疗 局部放疗 2周期化疗后 1 复查CT 未见新增骨质破坏 原骨质破坏未见明显变化 2 肿瘤标志物 CEA CA199 NSE进行性增高3 体重进行性下降4 疼痛控制不佳 时间短 入院时NRS 7分 疾病进展 治疗选择 唑来膦酸qm换药化疗局部放疗规范止痛 药物止痛是关键 药物选择 中国神经病理性疼痛专家共识 2013版 钙通道调节剂 加巴喷丁 普瑞巴林 抗抑郁药 阿米替林 文拉法辛 度洛西汀 局部利多卡因 卡马西平 阿片类药物 6项试验比较加巴喷丁及普瑞巴林 证明在生活质量及改善心情方面加巴喷丁优于普瑞巴林 欧洲指南 EuropeanJournalofNeurology2010 17 1113 1123 NSAIDs药物 NSAIDs可作为止痛治疗任何阶梯的选择 阿片类药物维持 解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量10 20 每日解救次数大于3次时 应考虑将前24小时解救用药换成长效阿片类药按时给药 疼痛7 10分 剂量增加50 100 4 6分 剂量增加25 50 1 3分 剂量增加 25 当维持剂量不足或发生爆发痛时 立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定 疼痛再次评估 部位 腰背部描述 持续性钝痛 针刺样痛 麻木感性质 神经病理性疼痛 躯体痛强度评分 7分疼痛原因 肿瘤相关疼痛心理预期 要求止痛有无肿瘤急症 无阿片类耐受 是既往用药 双氯芬酸钠缓释片1片日二次放射痛 右肩部 右臀部疼痛减轻及加重因素 蜷曲位减轻 仰卧位加重 2015年6月10日止痛治疗 调整为奥施康定40mgq12h口服止痛治疗 100 双氯芬酸钠缓释片1片q12h加巴喷丁0 3g1次 日1小时后评估NRS降为2分爆发痛2次 盐酸吗啡片10mg 前24小时16 7 解救 2次不良反应 恶心 呕吐 眩晕 便秘 入院第1天 2015年6月11日NRS评分 1 2分疼痛部位 疼痛性质同前 止痛治疗 调整为奥施康定40mgq12h口服止痛治疗既往用药 双氯芬酸钠缓释片1片日二次q12h加巴喷丁0 3g2次 日不良反应 嗜睡 行走不稳 入院第2天 停用加巴喷丁 控制癌痛的目标 提高生活质量 睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛 治疗体会 入院宣教 消除顾虑是止痛治疗的第一步 奥施康定治疗神经病理性疼痛疗效肯定 大剂量使用时 仍可耐受 癌痛病人的自我管理非常重要 早期树立姑息治疗理念 理想 现实 建