一例心肌梗塞患者的病例讨论PPT课件.ppt

Part1病例介绍 2019 12 30 1 病历资料 2019 12 30 2 心电图 2019 12 30 3 病历资料 2019 12 30 4 病历资料 入院查体 T 36 0 P 63次 分 R 18次 分 BP 126 71mmHg急性面容 表情痛苦 双侧颈动脉未闻及血管杂音 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心界无扩大 心率63次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹软 剑突下轻压痛 无反跳痛 肠鸣音3 5次 分 双下肢无浮肿 2019 12 30 5 病历资料 实验室检查血常规 尿常规 粪常规 血凝检查未见明显异常 生化示 谷草转氨酶52IU L 谷丙转氨酶44IU L 甘油三脂0 52mmol L 低密度脂蛋白1 60mmol L 钾离子3 7mmol L 钠离子135mmol L糖化血红蛋白 5 10 C反应蛋白 5 42mg L 2019 12 30 6 入院诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性右室心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死心功能KillipI级2 慢性胃炎 2019 12 30 7 Part2急性ST段抬高性心肌梗死溶栓治疗简介 2019 12 30 8 冠状动脉 冠状动脉恰似一顶王冠 几乎环绕心脏一周 供给心脏营养 2019 12 30 9 溶栓治疗具有快速 简便 经济 易操作的特点 特别当因各种原因介入治疗准备时间过长 致获益降低时 静脉溶栓仍然是较好的选择 新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性 不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院 应立刻进行溶栓治疗 I A I类证据 已证实和 或 一致公认某治疗措施或操作有益 有用和有效 应该应用 证据水平A 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析 中华医学会心血管病学分会 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 溶栓治疗地位 2019 12 30 10 AMI治疗历程 1960s以前 保守治疗 住院死亡率可高达30 1960s 有效治疗心律失常 住院死亡率约为15 1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓 住院死亡率 10 左右1990s 直接PTCA及 或支架置入 住院死亡率5 左右 2019 12 30 11 1959年 1980年 1970s Now 链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病 证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死 STEMI 的主要原因 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 应用于心肌梗死治疗 国外 仍有接近40 的患者接受溶栓治疗国内 CREATE研究 2001 2004年 中国资料 发病在12小时内的STEMI 显示 11 5 患者接受PCI治疗 溶栓治疗52 5 未行再灌注治疗占37 6 溶栓治疗概况 2019 12 30 12 溶栓药物及分类 血栓的主要成分之一是纤维蛋白原 溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶 纤溶酶 溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物 其发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂 从静脉持续滴注药物到静脉注射药物 2019 12 30 13 溶栓药物及分类 非特异性 特异性 普佑克 pro UK 2019 12 30 14 溶栓药物的比较 2019 12 30 15 二 溶栓治疗 虽然近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法 但由于能开展直接PCI的医院不多 当前尚难以普遍应用 溶栓治疗具有快速 简便 经济 易操作的特点 特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时 静脉溶栓仍然是较好的选择 新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性 应积极推进规范的溶栓治疗 以提高再灌注治疗成功率 2019 12 30 16 在发病3h内行溶栓治疗 梗死相关血管的开通率增高 病死率明显降低 其临床疗效与直接PCI相当 发病3 12h内行溶栓治疗 其疗效不如直接PCI 但仍能获益 发病12 24h内 如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高 溶栓治疗仍然有效 a B 溶栓的生存获益可维持长达5年 STEMI发生后 血管开通时间越早 则挽救的心肌越多 2019 12 30 17 一 STEMI患者溶栓的选择 但如果估计PCI的相对延误超过1小时 则应该尽快溶栓 尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者 心源性休克 右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果较差 应首选直接PCI 但如无条件或存在明显延误 则应该考虑溶栓 对于年龄 75岁的患者 溶栓获益有限 建议首选PCI或转院行PCI 如无条件或转运明显延误而不得不溶栓的话 需要慎重选择剂量并密切注意出血并发症 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效 溶栓前 必须首先了解患者是否存在溶栓禁忌症 如有发生致命性出血的风险 应当选择PCI而非溶栓治疗 2019 12 30 18 2019 12 30 19 Part3治疗及判断 2019 12 30 20 第一步 静脉推注20mg普佑克用10ml生理盐水溶解后 3分钟内推注第二步 恒速点滴30mg普佑克用90ml生理盐水溶解后 30分钟内静脉滴注完毕 用药方法 静推 静点 第一步 静脉推注推注剂量能够使药物迅速达到坪浓度第二步 恒速点滴恒速滴注药量可以有效地保持浓度在相应水平上 停止点滴后 药物浓度和纤溶酶活性浓度都迅速下降 在开始给药后6h已基本上恢复至给药前内源性水平 药代动力学 冲击 维持 注射用重组人尿激酶原 2019 12 30 21 溶栓的辅助治疗 2019 12 30 22 应用特异性纤溶酶原激活剂 如阿替普酶 瑞替普酶 治疗时 普通肝素剂量 溶栓前给予冲击量60U kg 最大量4000U 溶栓后给予每小时12U kg 最大量1000U h 将活化部分凝血活酶时间 APTT 调整至50 70s 持续48h 应用非选择性溶栓药物 链激酶 尿激酶 治疗的高危患者 大面积或前壁心肌梗死 心房颤动 既往栓塞史或左室血栓 也可给予普通肝素皮下注射 溶栓12h后 使用肝素期间应当每天监测血小板计数 避免肝素诱导的血小板减少症 一般持续用药48h或住院期间 最长8d 但延长使用UFH会增加肝素相关性血小板减少 HIT 的风险 普通肝素 UFH 2019 12 30 23 与普通肝素比较 低分子肝素用药方便 无需监测 EXTRAC TIMI25研究为低分子肝素与多种溶栓药物 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶 联合应用提供了证据 可以选择那屈肝素 达肝素和依诺肝素 剂量略有差异 根据患者的年龄 肾功能情况和出血危险调整剂量 例如 依诺肝素首先给予符合剂量30mg静脉注射 随后1mg kg皮下注射 每天2次 年龄 75岁或肾功能不全的患者 不给负荷剂量依诺肝素减少剂量至0 75mg kg 每天2次 严重肾功能不全 肌酐清除率小于30ml min 减量至1 0mg kg 每天1次 或改用静脉普通肝素 监测APTT 低分子肝素 2019 12 30 24 溶栓开始后60 180min应当监测临床症状 心电图ST抬高程度及演变和心律的变化 冠状动脉造影TIMI 或 级血流是评估冠状动脉血流灌注的 金标准 但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功 临床常用的间接判定指标包括症状 心电图 心肌酶学峰值 再灌注心律失常 其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要 而临床判断溶栓治疗失败 应首选进行补救性PCI 疗效评估 25 3 2 4 1 疗效评估 溶栓治疗开始后60 90min内ST段抬高至少降低50 新指南推荐90min进行临床评价 患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解 但症状不典型的患者很难判断 心肌损伤标志物的峰值前移 血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病12 18h内 肌钙蛋白峰值提前到12h内 溶栓治疗后2 3h内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律 房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失 下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓 窦房阻滞伴有或不伴有低血压 26 疗效评估 冠状动脉造影判断金标准 TIMI2或3级血流表示再通TIMI3级为完全性再通TIMI0 l级为溶栓失败 27 再通判断 1 溶栓后患者胸痛及上腹部不适症状缓解2 溶栓过程中心电监测可见偶发室性早搏3 心肌酶可见肌酸激酶同工酶高峰现14小时出现 28 溶栓后心电图 29 尽管及时的急诊直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法 但在现实医疗实践中仍由于各种主客观条件限制 没法保证所有患者及时得到PCI治疗 尤其对于偏僻的不发达地区 要保证就诊后90分钟内打通血管在目前条件下有一定的困难 溶栓的条件及技术要求相对简单 仍是抢救的有效方法 STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时 如果转运到PCI中心的相对延误过久 无溶栓禁忌症 应考虑就地溶栓 尤其对于年纪较轻 65岁的非前壁心肌梗死患者则可达到168分钟 说明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于PCI Part4溶栓后PCI 30 溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落 50 临床提示溶栓失败 应尽快行补救PCI 对于溶栓未成功患者 REACT试验结果提示 中 高危患者明显受益于补救性PCI 优于再次溶栓或保守治疗 包括REACT在内的8项荟萃分析结果也提示应尽早行补救PCI治疗 临床上常需要判定溶栓后患者是否再通 再通后是否具有再闭塞的风险 这类判断对后续治疗的选择至关重要 心电图ST段的回落与胸痛症状的缓解对梗死相关动脉再通判断的敏感性 特异性均有限 对那些溶栓治疗后症状不很明显 心电图有所回落的患者 是否进行造影与PCI治疗 什么时候进行造影与PCI治疗 曾有争论 总体看来 随着药物 器械与技术的发展 溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明显提高 Part4溶栓后PCI 31 CARESS in AMI对600例年龄 75岁 有 1项高危特征 广泛ST 段抬高 新发左束支传导阻滞 MI病史 Killip分级 2 或左室射血分数 35 症状出现后12h内在不能开展PCI处理医院内开始接受半量瑞替普酶 阿昔单抗 肝素和ASA治疗的STEMI患者进行了评价 所有患者随机接受急诊PCI转诊或标准治疗联合按需补救性PCI转诊方案处理 急诊PCI组85 6 的患者完成PCI处理 而标准治疗 补救性PCI转诊组30 3 的患者完成补救性PCI处理 急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔时间显著缩短 110vs 180min P 0 0001 急诊PCI组的主要终点 包括随机化后30天内全因死亡 再梗死 和难治性心肌缺血在内的复合终点 发生率较标准治疗 补救性PCI组显著减少 4 4 vs 10 7 P 0 004 NNT 17 两组30天时严重出血 3 4 vs 2 3 P 0 47 和脑卒中 0 7 vs 1 3 P 0 50 发生率无显著差异 这些结果表明 对于在不能开展PCI处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗 阿昔单抗 肝素 和ASA 药物预处理的高危STEMI患者 即刻转诊接受PCI处理的治疗结果较好 而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败证据时转诊补救性PCI处理 32 33 I类推荐 接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项 推荐其接受冠状动脉造影及PCI治疗 1 年龄 75岁 发病36h内的心原性休克 适合接受再血管化治疗 证据水平B 2 发病12h内严重心力衰竭和 或 肺水肿 Killip 级 证据水平B 3 有血液动力学障碍的严重心律失常 证据水平C Part4溶栓后PCI 34 1 年龄 75岁 发病36h内已接受溶栓治疗的心原性休克 适合进行血运重建的患者 进行冠状动脉造影及PCI 证据水平B 2 溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定和 或 有持续缺血表现者 证据水平c 3 溶栓45 60min后仍有持续心肌缺血表现的高危患者 包括有中等或大面积心肌处于危险