CKD患者血脂异常及治疗策略PPT课件.pptx

中南大学湘雅医院肾内科唐荣 CKD患者血脂异常及治疗策略 1 什么是血脂 血脂是指血中所含脂质的总称 包括胆固醇 甘油三酯 脂蛋白等 脂蛋白是胆固醇 甘油三酯 磷脂和蛋白质组合形成的易溶于水的复合物 常用的血脂指标包括 胆固醇 Ch 甘油三酯 TG 低密度脂蛋白 胆固醇 LDL C 重要指标高密度脂蛋白 胆固醇 HDL C 2 脂代谢紊乱 脂质紊乱既是CKD的临床表现 又是导致靶器官损害的危险因素血脂管理既是治疗CKD的基础 也是改善预后的关键 CKD与脂质紊乱 3 1 CKD患者血脂异常的特点 2 血脂异常对CKD的影响 3 CKD患者血脂异常的处理 内容 4 早在百余年以前血脂异常与肾脏病的关系即已引起关注 5 高胆固醇饮食可导致肾小球病变 Textinhere 种属 小鼠 种属 大鼠 种属 豚鼠 种属 兔 种属 狗 种属 猴子 相关研究几乎一致性证实 高胆固醇饮食会损伤系膜细胞 6 血脂异常在肾脏病病人中的发生率 7 慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱 CKD患者没有一个安全的血脂浓度CKD患者存在全身或局部的微炎症状态 引起胆固醇代谢失衡 脂质在肾沉积 引起或加重肾损害 Ch TG HDL LDL代谢异常CKD继发的脂质代谢紊乱的不典型性和特殊性LDL C浓度可不增高 但小颗粒 高密度LDL组分明显增高 细胞内胆固醇代谢存在明显紊乱 动脉硬化发生率 死亡率明显上升 8 1 CKD患者血脂异常的特点 2 血脂异常对CKD的影响 3 CKD患者血脂异常的处理 内容 9 血脂异常与肾脏病 血脂异常是CKD的一种临床表现 一种伴随的生化改变 一种结果 血脂异常是CKD的一种病因 一种进展因素 更是CKD中CVD进展的重要因素 传统观念 今日观点 10 LDL Lp a 血脂异常与CKD间因果关系 血脂异常 肾脏损伤 CKD本身可引起高脂血症高脂血症也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重 11 脂质对慢性肾病进展的影响 原发性脂质疾病糖尿病营养代谢性疾病感染慢性炎症 异常脂质血症 炎症 AGEs 氧化应激 氧化LDL糖化LDL小密度LDLIDL VLDL脂蛋白a异常的HDL 肾小球损害 肾病 12 血脂异常对CKD的影响 CKD普遍存在脂质代谢紊乱 血脂异常增加CKD的发生风险 是CKD进展的重要因素 也是CVD的主要危险因素 血脂异常可增加CKD患者死亡的风险 JAmSocNephrol2005 16 2 529 38 Circulation 2003 108 2154 69 13 血脂异常导致肾损害 刺激系膜细胞增生 细胞外基质合成 促进泡沫细胞形成 直接细胞毒性 血脂异常导致肾损害的机制 单核巨噬细胞浸润 促进炎症反应 14 1 CKD患者血脂异常的特点 2 血脂异常对CKD的影响 3 CKD患者血脂异常的处理 内容 15 2013年11月KDIGO血脂管理临床实践指南发布适用于所有CKD患者 包括成人和儿童 非透析 透析和肾移植 新指南共13项推荐内容 KDIGO指南 16 CKD分期 17 1 1对新确诊的CKD成人患者 包括维持性透析或肾移植的患者 推荐进行血脂质谱评估 总胆固醇 LDL C HDL C 甘油三酯 1C KDIGO指南 成人部分 1 2对大部分CKD患者 包括透析 肾移植 不需要随访检测血脂 未分级 1 成人CKD患者血脂质状态的评估 18 2 成人CKD患者降胆固醇药物应用 2 1 1 对年龄 50岁 eGFR 60ml min 1 73m2但未透析或肾移植 G3a G5 的患者 推荐应用他汀类或他汀联合依折麦布 1A KDIGO指南 成人部分 2 1 2 对年龄 50且eGFR 60ml min 1 73m2的CKD患者 G1 G2 推荐应用他汀类药物 1B 2 2 对年龄为18 49岁 未透析亦未肾移植的CKD患者 如伴有冠心病 心梗或冠脉重建术 糖尿病 既往缺血性卒中 10年间发生冠心病死亡或非致命性心梗风险 10 则建议应用他汀类治疗 2A 2 3 1 对维持性透析的CKD患者 不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗 2A 2 3 2 对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者 建议继续应用上述药物 2C 2 4 对成人肾移植患者 建议应用他汀类治疗 2B 19 3 1 对新近确诊的儿童CKD患者 包括维持性透析 肾移植患儿 推荐进行脂质谱评估 总胆固醇 LDL C HDL C 甘油三酯 1C KDIGO指南 儿童部分 3 2 对CKD儿童 透析 肾移植 建议每年随访空腹血脂水平 未分级 4 1 对年龄小于18岁的CKD儿童 包括维持性透析 肾移植患儿 不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗 2C 3 儿童CKD患者的血脂质状态评估 4 儿童CKD患者降胆固醇药物治疗 20 KDIGO指南 TG部分 5 1 成人CKD患者伴高TG时 包括维持性透析 肾移植患者 建议改变生活方式疗法 2D 6 1 对CKD儿童伴高TG 包括维持性透析 肾移植患儿 建议改变生活方式疗法 2D 5 成人CKD患者降TG治疗建议 6 儿童CKD降TG治疗建议 22 KDIGO新指南强调年龄 CKD分期 透析三因素 18 49岁CKD1 5期非透析患者合并冠心病 DM 缺血性脑卒中等建议应用他汀类治疗 2A 50岁CKD1 2期患者 推荐应用他汀类 1B 50岁CKD3 5期非透析患者 推荐应用他汀类或他汀联合Ezetimibe治疗 1A CKD5期透析患者 他汀类或他汀类联合Ezetimibe治疗的作用不确定 2A 23 CKD患者的治疗需要 心 肾 兼顾 CKD的治疗包括 基于肾病类型的特异治疗 评估和管理合并症 延缓肾功能损害 预防和治疗心血管病 CVD 预防和治疗肾功能减退的并发症 准备肾衰竭和肾脏替代治疗 如果出现尿毒症征象 进行透析和肾移植治疗 24 肾脏与心脏 PeterA Mccullough Circulation 2006 114 6 7 冠心病 慢性肾脏病 CKD CHD CKD定义 肾脏的结构或功能异常 3月GFR 60ml min 1 73m2 20 30 的冠心病患者合并有CKD 约50 的CKD患者会发生心血管疾病 2019 12 30 25 2011欧洲血脂指南更新 首次指出他汀具有降低CKD患者CVD风险和肾保护的双重作用 CKD是CAD的等危症 对这些患者降LDL C治疗是首要推荐目标 A证据 降低LDL C可降低CKD患者的CVD风险 因此应当被推荐 aB证据 他汀被推荐用以适度延缓肾功能减退 从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病 aC证据 鉴于他汀对病理性蛋白尿 300mg d 的有益作用 对2 4期CKD患者应考虑使用他汀 aB证据 对中重度CKD患者 他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL C 1 8mmol L 70mg dL aC证据 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 26 他汀在CKD患者中的应用 能否一箭双雕 他汀 预防和治疗心血管病 延缓肾功能损害 YesorNo YesorNo 27 他汀对CKD患者的心脏保护作用 因人而异 2012最新Meta分析 包括8项随机研究 N 51 099 评估他汀对不同阶段CKD患者的获益与风险 28 他汀对CKD患者的肾脏保护作用 29 对透析患者的四大研究显示强化降脂治疗对于改善预后并不确切 ALERT研究 AssessmentofLescolinRenalTransplantation4D研究 DieDeutscheDiabetesDialyseStudieAURORA研究 AStudytoEvaluateUseofRosuvastatininSubjectsonRegularHemodialysis AssessmentofSurvivalandCardiovascularEventsSHARP研究 TheStudyofHeartandRenalProtection 30 他汀对ESRD临床获益有限的可能原因 CKD患者存在许多其他心血管危险因素 贫血 炎症 血管钙化 氧化应激 内皮功能障碍 CKD MBD等 在综合因素作用下 CKD ESRD 患者的心血管病理基础与冠心病不同 心脏及血管常有严重钙化他汀类对钙化性斑块的作用有限 31 他汀使CKD患者肾脏获益机制何在 32 他汀改善肾功能的机制同样源于 降脂作用 降脂外作用 LindaF FriedKidneyInternational2008 74 571 576 甲羟戊酸途径及在肾脏病中的作用 降脂外作用 降脂作用 33 近年来他汀的降脂外作用也备受关注 LindaF FriedKidneyInternational2008 74 571 576 NephrolDialTransplant 2011 26 407 410 对肾脏细胞的作用 抑制肾小球系膜细胞增殖 保护足细胞 通过抗凋亡和保护细胞骨架及屏障 抗纤维化 通过抑制TGF 生成 并减少细胞外基质 干细胞激活作用 对调节系统的作用 免疫调节作用 抗氧化作用 通过升高NOS活性 抗炎 抑制MCP 1生成 减少巨噬细胞和T细胞浸润 对血管舒张功能的血流动力学作用 34 关键词1 尽早 他汀在透析前期患者中的心血管获益非常确切 但在透析患者中无获益 这提示治疗应尽早 否则亡羊补牢 为时晚矣 35 关键词2 强化 支持点 研究显示 他汀在CKD患者中的应用 无论 心 保护 还是 肾 保护 强化治疗的获益更多指南强调 中重度CKD患者 他汀单独使用或与其他药物联合治疗使LDL C 1 8mmol L 70mg dl 2011欧洲血脂异常防治指南 不利点 安全性顾虑高剂量他汀治疗会增加肌病风险 特别是肾功能不全的患者FDA对辛伐他汀80mg使用做出严格限制 同时对其和其他药物联合使用做出限制 VS 36 CKD患者 他汀治疗剂量调整方案 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis 2007 49 suppl2 S1 S180 37 小结 他汀在CKD患者中的应用 一箭双雕