C晚孕期出血PPT课件.ppt

孕晚期阴道出血 1 目标 明确在孕晚期发生阴道出血主要原因能系统地描述确定阴道出血原因的方法根据诊断确定特异性的治疗方案 2 导致孕晚期出血的原因 前置胎盘胎盘早剥前置血管破裂子宫瘢痕破裂以上有生命威胁 宫颈息肉见红宫颈炎或宫颈外翻阴道损伤宫颈癌 3 前置胎盘 低置 边缘性 完全性 4 前置胎盘的发生率 孕晚期的发生率为1 200次妊娠第16 20周超声检查有50 可见有低置胎盘 90 的30周以后行超声检查表现正常 常规超声筛查并没有益处 5 前置胎盘的危险因素 剖宫产史子宫器械操作史多产高龄吸烟多胎妊娠 6 前置胎盘所产生的问题 孕妇出血手术分娩的合并症输血胎盘粘连 植入 穿透早产 7 病史 前置胎盘 无痛性的出血孕中期或晚期通常是在性交后可能会有早产宫缩警戒性出血 中央性前置胎盘 8 体格检查 前置胎盘 生命体征评估宫底高度宫底胎位估计胎儿体重 四段触诊法 胎心音存在轻柔的窥具检查若非知道胎盘的位置 不可行阴道指诊 9 实验室检查 前置胎盘 血球压积或全血细胞计数血型和Rh因子凝血功能等待结果时 叩击管壁行血清凝集试验 10 超声 前置胎盘 能确诊膀胱完全充盈可能会形成前置胎盘的假象先露部分可能遮盖住后壁的前置胎盘经阴道超声可确定胎盘的边缘和宫颈内口 11 治疗 前置胎盘 无活跃出血期待治疗禁性生活及指诊孕晚期出血评估总体状态 循环稳定性如果为Rh阴性 给予全量的Rh免疫球蛋白如果早产 考虑产妇转诊可能需要糖皮质激素 宫缩抑制剂 羊膜穿刺术 12 两手准备下的检查 仅适用于边缘性前置胎盘头先露时触诊胎盘边缘和胎头 需作好即刻行手术准备发生以下的情况 考虑阻滞麻醉下剖宫产分娩完全性前置胎头未衔接胎心率曲线不可靠大量的或持续的出血胎儿成熟 13 胎盘早剥的流行病学 妊娠的1 2 高危因素妊娠高血压疾病吸烟或药物滥用 如可卡因 创伤子宫的高张力胎盘剥离的病史无法解释的MSAFP 母亲血清 FP 升高胎盘功能不足孕妇有血栓形成倾向 代谢异常 14 胎盘早剥 胎盘从子宫壁上分离下来部分或完全 边缘窦分离 或 边缘窦破裂 出血 但是并没有异常的植入或剥离发生 15 胎盘早剥和创伤 可在腹部钝伤后发生 在没有直接创伤的情况下发生快速的减速并发症包括早产 生长受限 死产在创伤后对胎儿评估增加胎心率监测的使用可减少死亡率 16 胎盘早剥的出血 外出血血性羊水胎盘后的血块20 是隐性的 子宫胎盘卒中 或卒中 Couvelaire 状态是否有消耗性凝血病 17 病史 胎盘早剥 疼痛 典型症状从轻度的痉挛性疼痛到重度的疼痛后背痛 考虑后壁的剥离出血可能并不反应出失血量需与出血量略多的见红相鉴别创伤其它危险因素 譬如 高血压 胎膜破裂 18 体格检查 胎盘早剥 循环不稳定的状态轻度的心动过速常见休克的症状和体征说明失血量大于30 孕妇的腹部检查宫底高度四段触诊法 估计胎儿体重 胎方位触痛位置强直性收缩 20 超声 胎盘早剥 早剥是一临床诊断 胎盘的位置和表现胎盘后方的透亮回声区胎盘异常的增厚胎盘边缘的圆形 撕裂 胎方位估计胎儿体重 21 实验室检查 胎盘早剥 全血细胞计数血型和Rh因子凝血功能检测 凝集试验 Kleihauer Betke法不具有诊断意义 但是可决定Rh免疫球蛋白的用量如果有必要 行先兆子痫的实验室检查考虑行尿液药物筛查 22 Sher氏分类 胎盘早剥 I度 轻度 通常是在分娩时发现有胎盘后的血块才确诊 度 紧张 压痛的腹部 胎儿存活 度 胎儿死亡 a 没有凝血功能障碍 2 3 b 有凝血功能障碍 1 3 23 治疗 度的胎盘早剥 评估胎儿和母体的稳定程度羊膜穿刺术宫腔内压力导管监测升高的子宫张力快速手术分娩或阴道分娩维持尿量在30ml hr以上 血球压积 30 作好新生儿复苏的准备 24 治疗 度胎盘早剥 评估孕妇的血液动力学状态和凝血状态大量液体和血制品的灌注最好阴道分娩 除非有严重的阴道出血 25 胎盘早剥导致的凝血功能障碍 1 3发生在 度胎盘早剥时如果胎儿存活 通常并不常见病因 消耗性 DIC补充血小板和FFP如果严重 给予因子 26 子宫破裂的流行病学 隐性的裂开vs有症状的破裂所有的发生率为0 03 0 08 子宫有疤痕者为0 3 1 7 既往剖宫产切口是发生疤痕破裂最常见的原因其它原因 既往刮宫或子宫穿孔史 催产素使用不当 创伤 27 子宫破裂的危险因素 子宫手术史先天性子宫发育异常子宫过度膨胀滋养细胞疾病 肌腺症胎儿异常子宫张力过高胎盘难以取出胎盘植入或穿透 28 子宫破裂的问题 孕妇出血及贫血膀胱破裂子宫切除术孕妇死亡 胎儿呼吸窘迫缺氧酸中毒新生儿死亡 29 病史 子宫破裂 阴道出血疼痛宫缩停止胎心率消失衔接消失在孕妇腹部可触及胎儿部分孕妇重度的心动过速及低血压 30 子宫破裂 胎心率突然的消失是最为常见的表现胎盘在子宫破裂中起到作用经阴道超声评估子宫壁MRI确定可能存在的前置胎盘治疗无症状的子宫疤痕裂开 期待治疗有症状的破裂 即刻剖宫产分娩 31 前置血管 出血最为罕见的原因与胎膜破裂同时出现失血来自胎儿 50 的死亡率低置胎盘常见 脐带帆状附着或副叶胎盘产前诊断羊膜镜彩色多普勒超声在阴道检查时可触及血管 32 帆状附着 部分扩张的宫颈 从上方看 宫颈 33 诊断试验 前置血管 Apt试验 根据胎儿血红蛋白的比色反应阴道血的Wright染色 监测有核红细胞Kleihauer Betke试验 有2小时的延迟而妨碍了它的应用 34 处理 前置血管 如果胎心率不可靠 即刻行剖宫产分娩如果在分娩后发现胎儿有休克 给予新生儿10 20ml kg的生理盐水 35 小节 晚孕期的