《中医内科学》哮病PPT课件.ppt

医学 1 哮病 威海市中医院针灸二科主任 主任医师于波 医学 2 概念 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患 发时喉中有哮鸣声 呼吸气促困难 甚则喘息不能平卧 医学 3 历代医家论述 内经 虽无哮病之名 但在许多篇章里 都有有关哮病症状 病因病机的记载 如 素问 阴阳别论 所说之 阴争于内 阳扰于外 魄汗未藏 四逆而起 起则熏肺 使人喘鸣 即包括哮病症状在内 汉 张仲景 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治 篇曰 咳而上气 喉中水鸡声 射干麻黄汤主之 明确指出了哮病发作时的特征及治疗 并从病理上将其归属于痰饮病中的 伏饮 证 在 痰饮咳嗽病脉证并治 篇中指出 膈上病痰 满喘咳吐 发则寒热 背痛腰疼 目泣自出 其人振振身瞤剧 必有伏饮 元 朱丹溪首创哮喘病名 在 丹溪心法 一书中作为专篇论述 并认为 哮喘必用薄滋味 专主于痰 提出 未发以扶正气为主 既发以攻邪气为急 的治疗原则 明 虞抟 医学正传 则进一步对哮与喘作了明确的区别 指出 哮以声响言 喘以气息言 医学 4 西医学命名 支气管哮喘喘息性支气管炎嗜酸性粒细胞增多症 或其他急性肺部过敏性疾患 引起的哮喘 医学 5 病因病机 哮病的发生为痰伏于肺 每因外邪侵袭 饮食不当 情志刺激 体虚劳倦等诱因引动而触发 以致痰壅气道 肺气宣降功能失常 医学 6 病因 外邪侵袭外感风寒或风热之邪 未能及时表散 邪蕴于肺 壅阻肺气 气不布津 聚液生痰 饮食不当过食生冷 寒饮内停 或嗜食酸咸甘肥 积痰蒸热 或进食海膻发物 以致脾失健运 痰浊内生 上干于肺 壅塞气道 而致诱发 体虚病后素质不强 则易受邪侵如幼儿哮病往往由于禀赋不足所致 故有称 幼稚天哮 者若病后体弱 如幼年患麻疹 顿咳 或反复感冒 咳嗽日久等导致肺虚 肺气不足 阳虚阴盛 气不化津 痰饮内生 或阴虚阳盛 热蒸液聚 痰热胶固 均可致哮一般而言 素质不强者多以肾为主 而病后所致者多以肺为主 医学 7 病机 病理因素以痰为主脏腑阴阳失调 素体偏盛偏虚 对津藏的运化失常 肺不能布散津液 脾不能输化水精 肾不能蒸化水液 而致凝聚成痰 若痰伏于肺则成为潜在的病理因素 发作时的基本病理变化为 伏痰 遇感引触 痰随气升 气因痰阻 相互搏结 壅塞气道 肺管狭窄 通畅不利 肺气宣降失常 引动停积之痰 而致痰鸣如吼 气息喘促 虚哮若长期反复发作 寒痰伤及脾肾之阳 痰热耗灼肺肾之阴 则可从实转虚 在平时表现肺 脾 肾等脏气虚弱之候 反复发作哮病是一种反复发作 缠绵难愈的疾病 部分青少年患者 随着年龄的增长 正气渐充 肾气日盛 再辅以药物治疗 可以终止发作 而中老年及体弱患者 肾气渐衰 发作频繁 则不易根除 医学 8 诊断依据 呈反复发作性发时常多突然 可见鼻痒 喷嚏 咳嗽 胸闷等先兆喉中有明显哮鸣声 呼吸困难 不能平卧 甚至面色苍白 唇甲青紫 约数分钟 数小时后缓解 平时可一如常人或稍感疲劳 纳差但病程日久 反复发作 导致正气亏虚 可常有轻度哮鸣 甚至在大发作时持续难平 出现喘脱 家族史多与先天禀赋有关 家族中可有哮病史 常由气候突变 饮食不当 情志失调 劳累等诱发 医学 9 鉴别 哮病与喘证哮病和喘证都有呼吸急促 困难的表现哮必兼喘 但喘未必兼哮哮指声响言 喉中哮鸣有声 是一种反复发作的独立性疾病 喘指气息言 为呼吸气促困难 是多种肺系急慢性疾病的一个症状 哮病与支饮支饮亦可表现痰鸣气喘的症状 大多由于慢性咳嗽经久不愈 逐渐加重而成咳喘 病情时轻时重 发作与间歇的界限不清 以咳嗽和气喘为主哮病之间歇发作 突然起病 迅速缓解 喉中哮鸣有声 轻度咳嗽或不咳 医学 10 相关检查 血中嗜酸性粒细胞增高 如并发感染可有白细胞总数增高 中性粒细胞比例增高外源性者血清IgE值增加显著痰检有大量嗜酸性粒细胞肺功能检查 发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降 重症哮喘气道阻塞严重 可使二氧化碳潴留 PaCO2上升 表现为呼吸性酸中毒胸部x线检查 发作时可见两肺透亮度增加 呈过度充气状态 并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影 医学 11 辨证论治 辨证要点 哮病总属邪实正虚之证发时以邪实为主 当分寒 热 寒包热 风痰 虚哮五类 注意是否兼有表证而未发时以正虚为主 应辨阴阳之偏虚 肺 脾 肾三脏之所属若久发正虚 虚实错杂者 当按病程新久及全身症状辨别其主次 医学 12 治疗原则 基本原则 基本原则当宗丹溪 未发以扶正气为主 既发以攻邪气为急 之说 以 发时治标 平时治本 为基本原则 发时攻邪治标 祛痰利气寒痰宜温化宣肺热痰当清化肃肺寒热错杂者 当温清并施表证明显者兼以解表 属风痰为患者又当祛风涤痰反复日久 正虚邪实者 又当兼顾 不可单纯拘泥于祛邪若发生喘脱危候 当急予扶正救脱 平时应扶正治本阳气虚者应予温补阴虚者则予滋养分别采取补肺 健脾 益肾等法减轻 减少或控制其发作 医学 13 治疗原则 临证应用的准则 景岳全书 喘促门 扶正气者 须辨阴阳 阴虚者补其阴 阳虚者补其阳攻邪气者 须分微甚 或散其风 或温其寒 或清其痰火然发久者 气无不虚 故于消散中宜酌加温补 或于温补中宜量加消散 此等证侯 当惓惓以元气为念 必致元气渐充 庶可望其渐愈若攻之太过 未有不致日甚而危者 医学 14 证治分类 医学 15 冷哮证 症状喉中哮鸣如水鸡声 呼吸急促 喘憋气逆 胸膈满闷如塞 咳不甚 痰少咯吐不爽 色白而多泡沫 口不渴或渴喜热饮 形寒怕冷 天冷或受寒易发 面色青晦 舌苔白滑 脉弦紧或浮紧 证机概要寒痰伏肺 遇感触发 痰升气阻 肺失宣畅治法宣肺散寒 化痰平喘 代表方射干麻黄汤或小青龙汤加减两方皆能温肺化饮 止哮平喘前者长于降逆平哮 用于哮鸣喘咳 表证不著者后方解表散寒力强 用于表寒里饮 寒象较重者 常用药麻黄 射干宣肺平喘 化痰利咽 干姜 细辛 半夏温肺化饮降逆 紫菀 款冬化痰止咳 五味子收敛肺气 大枣 甘草和中加减表寒明显 寒热身疼 配桂枝 生姜辛散风寒 痰涌气逆 不得平卧 加葶苈子 苏子泻肺降逆 并酌加杏仁 白前 橘皮等化痰利气 咳逆上气 汗多 加白芍以敛肺 医学 16 热哮证 症状喉中痰鸣如吼 喘而气粗息涌 胸高胁胀 咳呛阵作 咳痰色黄或白 黏浊稠厚 排吐不利 口苦 口渴喜饮 汗出 面赤 或有身热 甚至有好发于夏季者 舌苔黄腻 质红 脉滑数或弦滑 证机概要痰热蕴肺 壅阻气道 肺失清肃治法清热宜肺 化痰定喘 代表方定喘汤或越婢加半夏汤加减两方皆能清热宣肺 化痰平喘前者长于清化痰热 用于痰热郁肺 表证不著者后者偏于宣肺泄热 用于肺热内郁 有表证者 常用药麻黄宣肺平喘 黄芩 桑白皮清热肃肺 杏仁 半夏 款冬 苏子化痰降逆 白果敛肺 并防麻黄过于耗散 甘草调和诸药加减若表寒外束 肺热内郁 加石膏 肺气壅实 痰鸣息涌 不得平卧 加葶苈子 广地龙 肺热壅盛 痰吐稠黄 加海蛤壳 射干 知母 鱼腥草 医学 17 寒包热哮证 症状喉中哮鸣有声 胸膈烦闷 呼吸急促 喘咳气逆 咳痰不爽 痰黏色黄 或黄白相兼 烦躁 发热 恶寒 无汗 身痛 口干欲饮 大便偏干 舌苔白腻罩黄 舌尖边红 脉弦紧 证机概要痰热塞肺 复感风寒 客寒包火 肺失宣降治法解表散寒 清化痰热 代表方小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减前方用于外感风寒 饮邪内郁化热 而以表寒为主 喘咳烦躁者后方用于饮邪迫肺 夹有郁热 咳逆喘满 烦躁而表寒不显者 常用药麻黄散寒解表 宣肺平喘 石膏清泄肺热 二药相合 辛凉配伍 外散风寒 内清里热 厚朴 杏仁平喘止咳 生姜 半夏化痰降逆 甘草 大枣调和诸药 加减表寒重者加桂枝 细辛 喘哮 痰鸣气逆 加射干 葶苈子 苏子祛痰降气平喘 痰吐稠黄胶黏加黄芩 前胡 瓜蒌皮等清化痰热 医学 18 风痰哮证 症状喉中痰涎壅盛 声如拽锯 或鸣声如吹哨笛 喘急胸满 但坐不得卧 咳痰黏腻难出 或为白色泡沫痰液 无明显寒热倾向 面色青黯 起病多急 常倏忽来去 发前自觉鼻 咽 眼 耳发痒 喷嚏 鼻塞 流涕 胸部憋塞 随之迅即发作 舌苔厚浊 脉滑实 证机概要痰浊伏肺 风邪引触 肺气郁闭 升降失司治法祛风涤痰 降气平喘 代表方三子养亲汤加味本方涤痰利窍 降气平喘 用于痰壅气实 咳逆息涌 痰稠黏量多 胸闷 苔浊腻者 常用药白芥子温肺利气涤痰 苏子降气化痰 止咳平喘 莱菔于行气祛痰 麻黄宣肺平喘 杏仁 僵蚕祛风化痰 厚朴 半夏 陈皮降气化痰 茯苓健脾化痰 加减痰壅喘急 不能平卧 加用葶苈子 猪牙皂泻肺涤痰 若感受风邪而发作者 加苏叶 防风 苍耳草 蝉衣 地龙等祛风化痰 医学 19 虚哮证 症状喉中哮鸣如鼾 声低 气短息促 动则喘甚 发作频繁 甚则持续喘哮 口唇 爪甲青紫 咳痰无力 痰涎清稀或质黏起沫 面色苍白或颧红唇紫 口不渴或咽干口渴 形寒肢冷或烦热 舌质淡或偏红 或紫黯 脉沉细或细数 证机概要哮病久发 痰气瘀阻 肺肾两虚 摄纳失常治法补肺纳肾 降气化痰 代表方平喘固本汤加减本方补益肺肾 降气平喘 适用于肺肾两虚 痰气交阻 摄纳失常之喘哮 常用药党参 黄芪补益肺气 胡桃肉 沉香 脐带 冬虫夏草 五味子补肾纳气 苏子 半夏 款冬 橘皮降气化痰加减肾阳虚加附子 鹿角片 补骨脂 钟乳石 肺肾阴虚 配沙参 麦冬 生地 当归 痰气瘀阻 口唇青紫 加桃仁 苏木 气逆于上 动则气喘 加紫石英 磁石镇纳肾气 医学 20 喘脱危证 症状哮病反复久发 喘息鼻扇 张口抬肩 气短息促 烦躁 昏蒙 面青 四肢厥冷汗出如油 脉细数不清 或浮大无根 舌质青黯 苔腻或滑 证机概要痰浊壅盛 上蒙清窍 肺肾两亏 气阴耗伤 心肾阳衰治法补肺纳肾 扶正固脱 代表方回阳急救汤合生脉饮加减前者长于回阳救逆后者重在益气养阴 常用药人参 附子 甘草益气回阳 山萸肉 五味子 麦冬固阴救脱 龙骨 牡蛎敛汗固脱 冬虫夏草 蛤蚧纳气归肾加减阳虚甚 气息微弱 汗出肢冷 舌淡 脉沉细加肉桂 干姜回阳固脱 气息急促 心烦内热 汗出粘手 口干舌红 脉沉细数加生地 玉竹养阴救脱 人参改用西洋参 医学 21 肺脾气虚证 症状气短声低 喉中时有轻度哮鸣 痰多质稀 色白 自汗 怕风 常易感冒 倦怠无力 食少便溏 舌质淡 苔白 脉细弱 证机概要哮病日久 肺虚不能主气 脾虚健运无权 气不化津 痰饮蕴肺 肺气上逆治法健脾益气 补土生金 代表方六君子汤加减本方补脾化痰 用于脾虚食少 痰多脘痞 倦怠少力 大便不实等症 常用药党参 白术健脾益气 山药 苡仁 茯苓甘淡补脾 法半夏 橘皮燥湿化痰 五味子敛肺气 甘草补气调中加减表虚自汗加炙黄芪 浮小麦 大枣 怕冷 畏风 易感冒 可加桂枝 白芍 附片 痰多者加前胡 杏仁 医学 22 肺肾两虚证 症状短气息促 动则为甚 吸气不利 咳痰质黏起沫 脑转耳鸣 腰酸腿软 心慌 不耐劳累 或五心烦热 颧红 口干 舌质红少苔 脉细数 或畏寒肢冷 面色苍白 舌苔淡白 质胖 脉沉细 证机概要哮病久发 精气亏乏 肺肾摄纳失常 气不归原 津凝为痰治法补肺益肾 代表方生脉地黄汤合金水六君煎加减两者都可用于久哮肺肾两虚但前者以益气养阴为主 适用于肺肾气阴两伤后者以补肾化痰为主 适用于肾虚阴伤痰多 常用药熟地 山萸肉 胡桃肉补肾纳气 人参 麦冬 五味子补益肺之气阴 茯苓 甘草益气健脾 半夏 胨皮理气化痰加减肺气阴两虚为主者加黄芪 沙参 百合 肾阳虚为主者 酌加补骨脂 仙灵脾 鹿角片 制附片 肉桂 肾阴虚为主者加生地 冬虫夏草 另可常服紫河车粉补益肾精 医学 23 预防调护 注意保暖 防止感冒 避免因寒冷空气的刺激而诱发根据身体情况 作适当的体育锻炼 以逐步增强体质 提高抗病能力饮食宜清淡 忌肥甘油腻 辛辣甘甜 防止生痰生火避免海膻发物避免烟尘异味保持心情舒畅 避免不良情绪的影响劳逸适当 防止过度疲劳平时可常服玉屏风散 肾气丸等药物 以调护正气 提高抗病能力 医学 24 结语 特征 是一种发作性的痰鸣气喘疾患 以喉中哮鸣有声 呼吸急促困难病理因素 以痰为主 痰伏于肺 遇感诱发发病机理 痰气搏结 壅阻气道 肺失宣降 治则治法发时以邪实为主 治当祛痰利气 攻邪治标 寒痰者温化宣肺 热痰者清化肃肺 寒热错杂者 当温清并施 表证明显者兼以解表 属风痰为患者又当祛风涤痰反复发作 则由实转虚 且虚实之间常常互为因果 邪实与正虚错杂为患 而见痰气瘀阻 肺肾两虚 摄纳失常之虚哮 治当补正祛邪兼施若发生喘脱危证 又当以扶正固脱为主平时以正虚为主者 当区别肺脾气虚和肺肾两虚 分别予以补肺健脾或补肺益肾 医学 25 医学 26 寒证与热证的互相转化 寒痰冷哮久郁也可化热 尤其在感受外邪引发时 更易如此小儿 青少年阳气偏盛者 多见热哮 但久延而至成年 老年 阳气渐衰 每可转从寒化 表现冷哮新病多实 发时邪实 久病多虚 平时正虚 但实证与虚证可以因果错杂为患实证包括寒热两证在内 如寒痰日久耗伤肺 脾 肾的阳气 可以转化为气虚 阳虚证 痰热久郁耗伤肺肾阴液 则可转化为阴虚证 医学 27 寒证与热证的互相兼夹 虚证属于阳气虚的 因肺 脾 肾不能温化津液 而致津液停积为饮 兼有寒痰标实现象虚证属于阴虚的 因肺肾阴虚火炎 灼津成痰 兼有痰热标实现象兼腑实者 又当泻肺通腑 以恢复肺之肃降功能因肝气侮肺 肺气上逆而致者 治当疏利肝气 清肝肃肺 医学 28 发时未必全从标治 当治标顾本 临证所见 发作之时 虽以邪实为多 亦有以正虚为主者大发作有喘脱倾向者 更应重视回阳救脱 急固其本 若拘泥于 发时治标 之说 则坐失救治良机 医学 29 平时亦未必全恃扶正 当治本顾标 缓解期常以正虚为主 但其痰饮留伏的病理因素仍然存在平时当重视治本 区别肺 脾 肾的主次 在抓住重点的基础上 适当兼顾 其中尤以补肾为要着 因肾为先天之本 五脏之根 肾精充足则根本得固但在扶正的同时 还当注意参入降气化痰之品 以祛除内伏之顽痰 方能减少复发 医学 30 风邪致病 特点 风邪致病者 为痰伏于肺 外感风邪触发 具有起病多快 病情多变等风邪 善行而数变 的特性治当祛风解痉 药用麻黄 苏叶 防风 苍耳草等特别是虫类祛风药尤擅长于入络搜邪 如僵蚕 蝉衣 地龙 露蜂房等 均为临床习用治哮之药 可选择应用 医学 31 痰涌致病 如见喘急痰涌 胸满不能平卧 咳痰黏腻 舌苔厚浊者 又属以痰为主当用三子养亲加厚朴 杏仁 葶苈子 猪牙皂等 医学 32 病案一 刘某 男 34岁 工人 初诊1990年11月7日 哮喘反复发作4年余 近一月来持续频繁发作 喉中作水鸡声 痰鸣喘咳 气急 咯黄色黏痰 排吐不利 胸部闷痛 咳则尤甚 咽干作痒 口干 烦热 面赤自汗 口唇 指端微绀 舌苔黄腻 质红 脉滑数 证型 痰热塞肺 肺失清肃治则 清热宣肺 化痰平喘 热哮证处方 定喘汤加减药物 蜜炙麻黄6克 炒黄芩10克 知母10克 桑白皮10克 光杏仁