水电解质失调病人的护理.ppt

体液失衡患者护理 护理学院外科护理教研室 内容提要 第一节水钠失衡患者护理 第二节电解质失衡患者护理 第三节酸碱失衡患者护理 体液失衡 体液平衡 机体在神经内分泌系统的调节下 单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡 包括 水平衡 电解质平衡 渗透压平衡 酸碱平衡 体液总量 约60 体液总量 约50 体液的电解质成分 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na 为主 其次为Ca2 阴离子以Cl 最多 HCO3 次之细胞内液阳离子主要是K 阴离子主要是HPO42 和蛋白质离子 体液 正常体液组成与分布 K Mg2 Hpo42 Na Cl Hco3 60 细胞内液 40 组织间液 15 细胞外液 20 血浆 5 分布离子成份 水平衡调节 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 渗透压肾脏 血管紧张素 醛固酮 血容量 A 渗透压的变化丘脑垂体后叶ADH 肾脏 Na 的重吸收 C 肾脏对水 钠具有强大的调节作用 对钠的调节可达到 多进多排 少进少排 不进不排 而肾保钾作用不明显呈 多进多排 不进也排 Na K 日需6 10g与3 4g 体液调节 水的重吸收 B 血容量的变化肾小球旁细胞肾素醛固酮系统 水的摄入与排出 酸碱平衡及调节 1 缓冲系统HCO3 H2CO3 HPO42 H2PO4 2 器官调节 主要为肺和肾 1 肺 2 肾 主要通过Na H 交换 HCO3 重吸收 泌NH4 及排泌有机酸 第一节水钠失衡患者护理 Dehydration 脱水Waterintoxication 水中毒 Dehydration脱水 定义 身体丢失水分大于摄入水分时产生 当体液容量减少 超过体重2 以上时称为脱水 分类 1 Isotonicdehydration 等渗性缺水水钠成比例丢失 急性缺水 或 混合性缺水 2 Hypotonicdehydration 低渗性缺水失钠多于失水 慢性或继发性缺水 3 Hypertonicdehydration 高渗性缺水失水多于失钠 原发性缺水 4 Waterintoxication 水中毒 水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症 水钠失调 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 脱水类型 病理生理 1 等渗性缺水细胞外液渗透压无改变 细胞外液量迅速减少 2 低渗性缺水细胞外液渗透压降低 细胞内水肿 细胞外液减少 易出现低钠性休克 循环衰竭 3 高渗性缺水细胞外液渗透压升高 细胞内外液均减少 严重时脑细胞脱水 下丘脑口渴中枢及ADH分泌 水钠代谢异常 Hypertonicdehydration高渗性缺水 水分摄入不足 危重症病人给水不足等 水分丧失过多 大量出汗 大面积烧伤暴露疗法等 病因 器质性病变 肾衰竭多尿期 尿崩症等 Hypotonicdehydration低渗性缺水 胃肠道消化液持续丢失 反复呕吐 持续胃肠减压等 病因 应用排钠利尿剂时未及时补钠 大创面慢性渗液 等渗缺水时补水过多 Isotonicdehydration等渗性缺水 消化液急性丧失 肠瘘 腹泻 大量呕吐等 体液丧失于感染区或软组织内 烧伤 肠梗阻等 病因 烧伤病人大量渗出 Waterintoxication水中毒 肾衰竭患者未限制水摄入 ADH分泌过多 休克 心功不全等 病因 大量摄入不含电解质的液体或静脉补水过多 高渗性缺水 临床表现 轻度 缺水量为体重2 4 除口渴尿少无其它症状 中度 缺水量为体重4 6 有极度口渴 乏力 尿少 尿比重增高 唇舌干燥 皮肤失去弹性 眼窝下陷 常伴烦躁不安 重度 缺水量超过体重6 除轻 中度症状外 出现躁狂 幻觉 瞻望 甚至昏迷 低渗性缺水 临床表现 轻度 血钠 135mmol L 病人出现疲乏 头晕 手足麻木 尿量正常或增多 尿比重 中度 血钠 130mmol L 病人出现轻度症状基础上出现恶心 呕吐 头晕 视物模糊 软弱无力 起立时晕倒 尿量减少 重度 血钠 120mmol L 病人出现神志不清 肌痉挛性抽痛 腱反射减弱或消失 可出现木僵 甚至昏迷 常发生休克 等渗性缺水 临床表现 恶心 厌食 乏力 少尿 眼窝凹陷 皮肤干燥松弛 舌干燥 不口渴 达到体重5 即25 细胞外液 出现血容量不足症状 达到体重6 7 即30 35 细胞外液 出现更严重休克表现 微循环障碍常导致代谢性酸中毒 胃液丢失病人 可伴发代谢性碱中毒 短时间大量丧失体液 颈静脉塌陷 脉搏细速 肢端湿冷 临床表现 水中毒 急性 起病急 颅内压增高症状慢性 在原发病基础上表现加重 一般无凹陷性水肿 三种缺水的鉴别 辅助检查 1 等渗性缺水 实验室 血液浓缩现象 血Na Cl 无明显降低 尿比重增高 酸碱中毒指标 2 低渗性缺水尿比重 1 010 尿钠 尿Cl 明显减少 血钠 135mmol L RBC Hb 血细胞比容 BUN 血尿素氮 3 高渗性缺水尿比重增高 血钠 150mmol L RBC Hb 血细胞比容轻度 4 水中毒RBC Hb 血细胞比容均降低 血浆渗透压降低 高渗性缺水 治疗 积极治疗病因 静脉滴注5 葡萄糖溶液或低渗的0 45 氯化钠溶液 低渗性缺水 治疗 治疗原发病 静脉输注含盐溶液或高渗盐水 输液原则 速度先快后慢 总输入量分次完成 每8 12h根据临床表现及监测资料随时调整输液计划 补钠计算公式 应补钠总量 mmol 血钠正常值mmol L 血钠测得值mmol L 体重 kg 0 6 女性0 5 等渗性缺水 治疗 治疗原发病 在补充日需水钠量基础上 静脉滴注等渗盐溶液或平衡盐溶液1500 2000ml 按60kg计算 严重患者快速静滴3000ml 纠正缺水后预防低钾血症 常用有1 2乳酸钠和复方氯化钠与1 2碳酸氢钠和等渗盐水两种 水中毒 治疗 限制或严禁入水量 输注高渗盐水 酌情给予渗透性利尿剂 护理评估 1 健康史2 身体状况三种脱水程度 表现3 心理 社会状况4 检查血钠 尿比重 常见护理诊断 问题 1 体液不足 与体液大量丢失和摄入不足有关2 焦虑 与担心体液失衡的预后有关3 组织灌注不足 与体液丢失引起血容量减少有关4 活动无力 与体液丢失引起患者活动能力下降有关5 有受伤的危险 与低血压与意识障碍有关6 知识缺乏 缺乏与脱水相关的健康指导知识7 潜在并发症 低血容量性休克 电解质紊乱 酸碱平衡失调 护理措施 一 控制病因 积极治疗原发病 二 补液护理1 补多少 2 补什么 3 怎么补 三先三后三边 见尿补钾 液种交替4 补液效果精神状况 脱水征 血容量 心肺功能 三 记录24h出入量 外科补液 补多少 生理需要量 累计损失量 继续损失量第一天 日需量 1 2已失量第二天 日需量 1 2已失量 日失量生理需要量 一般成人生理需水为2000 2500ml d 小儿50 150ml kg 年龄和体重愈小需要量愈大 35 55 累积损失量 已失量 1 等渗性脱水按缺水程度2 高渗性脱水可按比例或按血钠计算 补液量 血钠测定值 142 mmol L kg 常数 男4 女3 婴儿5 低渗性脱水须补钠 钠盐需要量 mmol 142 血钠测定值 kg 0 6 女性为0 5 氯化钠1g相当于Na 17mmol 3 烧伤补液量 kg 1 5 36 55 额外丢失量 1 额外丢失量 继续损失量 又叫日失量 指前一日因呕吐 胃肠吸引 体腔引流 气管切开 1000ml 大量出汗 湿透衬衣裤时约1000ml 体温38 以上 每升高1 从皮肤丢失3 5ml kg 腹腔暴露 增加0 5L 2 3h等额外丢失的体液量 可通过查护理记录出入量表得知 2 当尿量40ml h以上时可补钾3 6g 37 55 补多少 生理需要量 累计损失量 继续损失量 护理措施 一 控制病因 积极治疗原发病 二 补液护理1 补多少 2 补什么 3 怎么补 三先三后三边 见尿补钾 液种交替4 补液效果精神状况 脱水征 血容量 心肺功能 三 记录24h出入量 纠正水过多护理措施 1 加强观察2 去除病因和诱因的护理A 停止可能增加体液量的治疗 如洗胃或灌肠 低渗液或清水 B 对易引起ADH分泌过多的高危病人 切忌补液过量和过速3 相应治疗的护理A 严控摄入量 700 1000ml dB 遵医嘱给予高渗液 3 5 NaCl液 和利尿剂 C 透析护理 第二节钾代谢紊乱病人的护理 钾代谢 钾的含量及体内分布 钾代谢 肾脏调节 肾小球 滤过钾近曲小管和髓袢 几乎全部吸收 90 95 分泌钾 主细胞 血K 血Na Na K K Na Na K泵活性 膜对钾的通透性 钾的电化学梯度 闰细胞 K H H K 重吸收 H K Na K H 醛固酮排钾K 增加排钾远曲小管尿流速酸碱平衡碱排钾 远曲小管和集合管 病因 1 低钾血症A 摄入不足B 丢失过多 消化道 尿中丢失C k 细胞内转移2 高钾血症A k 进入血中太多B 肾排出k 功能减退C 细胞内k 外移 临床表现 1 低钾血症 1 肌无力 骨骼肌抑制 2 消化道功能障碍 平滑肌抑制 3 心脏功能异常 心肌兴奋性增高 4 中枢神经系统抑制 5 继发性碱中毒 反常性酸性尿2 高钾血症 1 肌无力 骨骼肌抑制 2 中枢神经系统抑制 3 心脏功能变化 心肌抑制 4 循环障碍表现 5 继发性酸中毒 反常性碱性尿 取决于血钾水平的变化程度和速度 辅助检查 1 血钾水平检测2 ECG检查低钾 ECG改变 S T降低 U波出现 高钾 ECG有特征性 T波高尖 QT间期延长 低钾 上 高钾 下 心电图 低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系 护理评估 1 健康史和相关因素2 身体状况局部 全身 检查3 心理和社会支持状况 常见护理诊断 问题 1 活动无耐力 与钾离子浓度异常有关2 有受伤的危险 与肌肉无力有关3 潜在并发症 心律失常 心跳骤停4 知识的缺乏 低钾护理措施 1 加强血钾监测2 控制病因或诱因的护理3 控制血清钾于正常水平A 尽量口服补钾B 禁止静脉推注钾C 见尿补钾D 限制补钾总量 60 80mmol d 1gkcl 13 4mmol钾 约补钾3 6g d E 控制补钾浓度 3 F 调控补钾滴速 20 40mmol h4 健康指导 特别提醒 高钾