阿替普酶.ppt

注射用阿替普酶药品评价细则 Actilyse AlteplaseforInjection 本药为血栓溶解药 主要成分是糖蛋白 含526个氨基酸 可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合 并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原 使之变为纤溶酶 当静脉给予时 本品在循环系统中表现出相对非活性状态 特异性 一旦与纤维蛋白结合后 本品被激活 诱导纤溶酶原转化为纤溶酶 导致纤维蛋白降解 血块溶解 而不激活循环系统中的纤溶酶原 作用机制 基因重组的组织型纤溶酶原激活剂 1 与血栓上的网状纤维蛋白结合 2 将纤溶酶原活化成纤溶酶 3 纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断 血栓崩解 4 作用完成后纤溶酶与 抗纤溶酶结合 失去活性 我院同类药品 尿激酶比较 rt PA特异性纤溶酶原激活剂 特异性溶解血栓中纤维蛋白 不作用于正常的循环系统内的纤溶酶原尿激酶 非特异性纤溶酶原激活剂溶栓治疗的危险主要是出血 尤其是颅内出血 ICH 发生率为0 9 1 0 致死率很高 不同溶栓药物主要特点的比较 基层胸痛中心 目前 我国心血管疾病患者近2 9亿 心血管病死亡占慢性病死亡原因首位 心血管疾病的防治是关乎国民健康和生活质量的重大问题 随着社会经济的发展 人口老龄化及城镇化进程的加速 中国心血管病危险因素流行趋势呈现明显上升态势 未来10年心血管病患病人数仍将快速增长 基层胸痛中心 急性冠状动脉综合症尤其是急性心肌梗死发病率高 致死致残率高 早期识别和早期治疗可明显降低死亡率 改善远期预后 急性心肌梗死的救治 每延迟1小时 死亡率随之增加10 全国95 心梗患者错过黄金救治时间 正是由于急性心肌梗死有效救治的时间相关性 特别是区域内早期再灌注治疗对于急性心肌梗死就可以使死亡率从原来的30 降到5 以上 尽管近年来 农村人口向城市流动趋势明显 但留守人群老龄化明显 农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平 尤其是急性心肌梗死死亡率已大幅超过城市水平 除此以外 数据表明心梗患者发病后最早就诊的70 都在基层医院 并且很多城市患者发病后也会首先就诊于基层医院 因此 基层已成为急性心肌梗死救治的主战场 缺血性卒中的治疗指南 美国ASA在2003年缺血性中风治疗指南中明确指出 rt PA是迄今为止唯一已被证明有效的实现缺血脑组织再灌注的药物 适应症 急性心肌梗死 对于症状发生6小时以内的患者 采取90分钟加速给药 急性缺血性脑卒中 血流不稳定的急性大面积肺栓塞 影像学检查排除颅内出血之后 在急性缺血性脑卒中症状发生后的3小时内进行治疗 对于症状发生6 12小时以内的诊断明确的患者 采取3小时给药法 可能的情况下应借助客观手段明确诊断 如肺血管造影或非侵入性手段如肺扫描等 其他 1 发病12h以内 预期FMC至PCI时间延迟大于120min 无溶栓禁忌证 A 2 发病12 24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0 1mV 或血液动力学不稳定的患者 若无直接PCI条件 溶栓治疗是合理的 a C 3 计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗 A 4 ST段压低的患者 除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高 不应采取溶栓治疗 B 5 STEMI发病超过12h 症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗 C 用法用量 无菌条件下将一小瓶爱通立干粉 10 20或50毫克 按照下列表格所示用注射用水溶解为1毫克 毫升或2毫克 毫升的浓度 使用爱通立20毫克或50毫克包装中的移液套管完成上述溶解操作 配制好的溶液应通过静脉给药 配制的溶液可用灭菌生理盐水 0 9 进一步稀释至0 2毫克 毫升的最小浓度 但是不能继续使用灭菌注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖对配制的溶液作进一步稀释 本品不能与其它药物混合 既不能用于同一输液瓶也不能应用同一输液管道 用法用量 1 心肌梗死 a 对于在症状发生6小时以内的患者 采取90分钟加速给药法 b 对于症状发生6 12小时以内的患者 采取3小时给药法 用法用量 2 肺栓塞 本品100毫克应持续2小时静脉滴注 最常用的给药方法为 3 急性缺血性脑卒中 治疗必须由神经科医师进行 推荐剂量为0 9毫克 公斤体重 最大剂量为90毫克 总剂量的10 先从静脉推入 剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注 治疗应在症状发作后的3小时内开始 绝对禁忌症 1 既往脑出血史或不明原因的卒中 2 已知脑血管结构异常 3 颅内恶性肿瘤 4 3个月内缺血性卒中 不包括4 5h内急性缺血性卒中 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血素质 不包括月经来潮 7 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 8 2个月内颅内或脊柱内外科手术 9 严重未控制的高血压 收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 对紧急治疗无反应 相对禁忌症 1 年龄 75岁 2 3个月前有缺血性卒中 3 创伤 3周内 或持续 10min心肺复苏 4 3周内接受过大手术 5 4周内有内脏出血 6 近期 2周内 不能压迫止血部位的大血管穿刺 7 妊娠 8 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 9 活动性消化性溃疡 10 正在使用抗凝药物 国际标准化比值 INR 水平越高 出血风险越大 补充禁忌症 1 缺血性脑卒中症状发作已超过3小时尚未开始静脉滴注治疗或无法确知症状发作时间2 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善3 经临床 NIHSS 25 和 或影像学检查评定为严重脑卒中4 脑卒中发作时伴随癫痫发作5 CT扫描显示有颅内出血迹象 尽管CT扫描未显示异常 仍怀疑蛛网膜下腔出血6 48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限7 有脑卒中史并伴有糖尿病8 近3个月内有脑卒中发作9 血小板计数低于lOOxl0 10 收缩压高于l85毫米汞柱或舒张压高于ll0毫米汞柱 或需要强力 静脉内用药 治疗手段以控制血压11 血糖低于2 8mmol L 50m9 dl 或高于22 2mmol L 400m9 dl 12 本品不适用于l8岁以下及80岁以上的急性脑卒中患者 注意事项 预先经阿司匹林治疗的患者可能有更大的脑出血的风险 尤其是在症状发生后没有及时给予本品治疗的 在这种情况下 本品的用量不得超过0 9毫克 公斤体重 最大剂量90毫克 如果症状发生已超过3小时 则患者不得再用本品治疗 见 禁忌 因为会有不良的收益 风险比值 主要基于以下情况 随着时间推移 预期的阳性治疗效果会下降 患者死亡率增加 尤其是预先经阿司匹林治疗的症状性出血的风险增加 缺血性脑卒中的再灌注 0 3 6 9 益处 风险 时间 小时 治疗时间窗 4 5 特殊人群用药 妊娠与哺乳妇女用药 妊娠和哺乳妇女使用本品的经验非常有限 对于急性的危及生命的疾病 应权衡收益与潜在危险 静脉给予药理上的有效剂量对妊娠动物无致畸作用 每天按超过3毫克 公斤体重给药 可诱发家兔胚胎毒性反应 胚胎死亡 发育迟滞 剂量超过每日10毫克 公斤体重 对大鼠围产期发育或生殖参数没有影响 目前尚不知晓爱通立是否能够泌入乳汁 儿童与老年用药 本品不能用于18岁以下及80岁以上的急性脑卒中患者治疗 不良反应 出血血压下降 很常见体温升高 常见胃肠道异常 恶心 呕吐心脏系统异常 很常见 再缺血 心绞痛 低血压和心力衰竭 肺水肿 再灌注后心律失常神经系统异常 非常罕见 与神经系统相关的事件 如癫痫发作 惊厥 失语 言语异常 谵妄 急性脑综合症 激越 意识模糊 抑郁 精神病 通常与同时发生的缺血性或出血性脑血管疾病相关免疫系统异常 不常见 过敏反应 过敏样反应 如 过敏反应包括皮疹 荨麻疹 支气管痉挛 血管源性水肿 低血压 休克损伤 中毒的操作并发症 出血不良反应处理 如果有潜在危险的出血发生 特别是发生颅内出血 治疗必须停止一般情况下 没有必要进行凝血因子的替代治疗 因为爱通立半衰期很短 而且对全身凝血因子的影响轻微大部分发生出血的患者可通过停药 抗凝治疗 扩容和控制血压进行处理 如果出血4小时内用过肝素 可使用鱼精蛋白进行处理极少部分患者对上述治疗没有反应 应适时输血 药物相互作用 在应用本品治疗前 治疗同时或治疗后24小时内使用香豆素类衍生物 口服抗凝剂 血小板聚集抑制剂 普通肝素 低分子肝素和其它影响凝血的药物可增加出血危险 参见禁忌症 同时使用血管紧张素转换酶抑制剂可能增加过敏样反应的危险 在出现如此反应的患者中 有大部分患者正在同时使用血管紧张素转换酶抑制剂的治疗 常见药物有卡托普利 依那普利 培哚普利 福辛普利等合并GPIIb IIIa拮抗剂 如氯吡格雷和奥扎格雷 的治疗可增加出血的危险 药物过量 尽管本品具有相对纤维蛋白特异性 但过量后仍会出现显著的纤维蛋白原及其它凝血因子的减少 大多数情况下 停用本品治疗后 生理性再生足以补充这些因子 然而 如发生严重的出血 建议输入新鲜冻干血浆或新鲜全血 如有必要可使用合成的抗纤维蛋白溶解剂 药物部分共识或研究 治疗时间窗从3小时延长至4 5小时 将使更多符合条件的患者获得安全 有效的溶栓治疗对于心内膜炎引起的缺血性脑卒中 由于会增加颅内出血风险 因此不推荐使用阿替普酶治疗对于血压 185 110mmHg的高血压患者而言 当可以安全降压至180 105mmHg以下 后处理血压的目标值 并且血压稳定时 推荐使用阿替普酶进行治疗 总结 阿替普酶是一种血栓溶解药 主要成分是糖蛋白 由于本药选择性地激活纤溶酶原 因而不产生应用尿激酶时常见的出血并发症 人体天然存在的纤维蛋白酶原激活剂的阿替普酶本身无抗原性 能够选择性地与心肌梗死患者血栓表面的纤维蛋白结合 阿替普酶不激活患者血液循环中的纤溶酶原 相比尿激酶 阿替普酶溶栓效力更强 速度更快 临床症状缓解更为彻底 具有快速 简便 易操作 安全性高特点 半衰期4 5分钟虽然PCI在冠心病治疗中应用越来越广泛 但是溶栓治疗具有快速 简便 经济 易操作的特点 所以积极推进规范化溶栓治疗 可以提高我们医院急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率 血药浓度曲线 100 50 25 5 血浆浓度 时间 10 20 药代动力学 药代动力学特点为在循环血浆中清除迅速 5分钟内有50 被清除 约80 在10分钟内清除 药物的清除主要通过肝脏 参考资料与文献 1 2015版心肺复苏指南2 THELANCETNEUROLOGYTenecteplaseversusalteplaseformanagementofacuteischaemicstroke NOR TEST aphase3 randomised open label blindedendpointtrial3 Alteplasefortreatingacuteischaemicstroke NICETechnologyAppraisal264 September2012 4 2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志 2015 43 05 380 3935 RobinsonTG WangX etal Low VersusStandard DoseAlteplaseinPatientsonPriorAntiplateletTherapy TheENCHANTEDTrial EnhancedControlofHypertensionandThrombolysisStrokeStudy Stroke 2017Jun15 pii STROKEAHA 116 01627