慢性肾衰竭ppt课件

慢性肾衰竭CRF P524 1 主要内容 定义流行病学病因危险因素发病机制 临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗 2 主要内容 定义流行病学病因危险因素发病机制 临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗 3 慢性肾脏病 ChronicKidneyDisease CKD NKFK DOQI 慢性肾脏病临床指南实践 的诊断标准 1 肾脏损伤 血 尿成分异常 病理损伤或影像学检查异常 3个月 有或无肾小球滤过率的异常 2 GFR 60ml min 1 73 3个月 具有以上两条的任何一条者 就能诊断为CKD 单纯GFR轻度下降 60 89ml min 而无肾损害其他表现者 不能认为存在CKD 4 NKF K DIGO工作组 2010 5 各种慢性肾脏病的晚期表现GFR下降至失代偿后出现的各种临床表现的综合征 又称尿毒症 CKD4 5期 慢性肾衰竭 CRF 6 主要内容 定义流行病学病因危险因素发病机制 临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗 7 慢性肾脏病的流行病学分析 发病率高 美国NHANES1999 2004年调查结果 美国成人CKD患病率13 较1988 1994年的10 上升30 2011年达15 1 CoreshJ selvinE StevensLA etal PreventionofChronicKidneyDiseaseintheUnitedStates JAMA 2007 298 2038 2047 国内调查 我国成人CKD患病率为10 8 ZhangL WangF WangL etal PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina across sectionalsurvey J Lancet 2012 379 9818 815 22 8 病程进展快 美国肾脏数据登记系统 USRDS 数据显示 1988 2002年终末期肾病的年发病率由39 4 百万 上升至98 3 百万人口 近10年以每年4 1 的百分比上升 全球CRF进行透析人数 1990 2000年 由42 6万 增至106 5万人 2010年达到200余万人 CampbellRC RuggenentiP RemuzziG Haltingtheprogressionofchronicnephropathy JAmSocNephrol 2002 13 Suppl13 S190 S195 LysaghtMJ Maintenancedialysispopulationdynamics currenttrendsandlong termimplications JAmSocNephrol 2002 13 Suppl1 S37 S40 9 医疗费用高 美国透析支出 80年代2000亿美元 90年代约4500亿美元 2010年达到万余亿美元 知晓率低 北方 北京社区CKD 40岁 知晓率为8 3 南方 广州市区CKD 20岁 知晓率为9 7 北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究 J 中华肾脏病杂志 2006 22 2 67 71 广州市城区普通人群中慢性肾脏病的流行病学研究 J 中华肾脏病杂志 2007 23 3 147 151 10 透析和移植 隐匿性 CKD ESRD 冰山一角 CKD患者在增加 人口老龄化代谢性疾病心血管疾病 11 主要内容 定义流行病学病因危险因素发病机制 临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗 12 病因 原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病遗传性肾病 任何能破坏肾脏正常结构和功能者 均能引起CKD发生 13 CRF的病因 肿瘤 MM 肾小球肾炎 过敏性疾病 过敏性紫癜 糖尿病 多囊肾 先天畸形 代谢性疾病 痛风 自身免疫性疾病 SLE 血管炎等 高血压 梗阻性肾病 全身感染性疾病 乙肝 慢性肾盂肾炎 14 我国常见病因顺序 原发性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压性肾病多囊肾梗阻性肾病 国外常见病因顺序 糖尿病肾病高血压性肾病肾小球肾炎多囊肾 15 主要内容 定义流行病学病因危险因素发病机制 临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗 16 慢性肾衰竭进展的危险因素 1 慢性肾衰竭渐进性发展的危险高血压 高血糖 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟 贫血 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 老年 营养不良 尿毒症毒素蓄积 17 慢性肾衰竭进展的危险因素 2 慢性肾衰竭急性加重的危险因素 累及肾脏的疾病复发或加重 原发 继发 有效血容量不足 低血压 出血 休克等 肾脏局部血供急剧减少 肾动脉狭窄应用ACER ARB 严重高血压 肾毒性药物 泌尿道梗阻 其他 严重感染 高钙血症 肝衰竭 心力衰竭等 18 主要内容 定义流行病学病因危险因素发病机制 临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗 19 发病机制 CRF进展的机制肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说肾组织上皮细胞转分化 EMT 某些细胞因子 生长因子的作用其他 尿毒症症状的机制肾脏排泄和代谢功能下降尿毒症毒素的作用肾脏内分泌功能障碍持续炎症状态营养素的缺乏 20 20世纪80年代由Brenner提出5 6肾切除后 残余肾脏存在单个肾单位三高现象 三高学说 高滤过 肾小球滤过率增高高灌注 血浆流量增高高压力 毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因 肾小球高滤过学说 21 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 高滤过 高灌注 肾功能衰竭 发病机制1 健存肾单位高滤过 22 系膜细胞和基质显著增生内皮细胞损伤 诱发血小板聚集 导致微血栓形成肾小球通透性增加 尿蛋白增加损伤肾小管间质 肾小球硬化 肾小球 三高 肾小球 三高 的结果 23 健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态耗氧量 氧自由基产生 肾小管细胞产生Fe2 代酸肾小管损害 肾间质炎症及纤维化 2 肾小管高代谢学说 24 肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞 如包曼囊上皮细胞或足突细胞 肾间质成纤细胞 3 肾组织上皮细胞转分化 EMT 肌成纤维细胞 如 SMA TGF 炎症因子 肾小球硬化肾间质纤维化 25 某些生长因子 如TGF 白细胞介素 1 IL 1 单个核细胞趋化蛋白 l MCP 1 血管紧张素 Ang 内皮素 1 ET 1 4 某些细胞因子 生长因子的作用 肾小球硬化肾小管 间质纤维化 细胞外基质 EMC 26 5 其他 矫枉失衡学说 肾功能不全 尿磷排出 血磷血钙 甲状旁腺功能亢进 分泌PTH 肾性骨病 尿路结石 神经肌肉应激性反应降低 27 尿蛋白在肾小管 间质损害中的作用 尿蛋白对肾小球系膜细胞的毒性作用 尿蛋白对近端小管细胞的直接毒性作用 尿蛋白可以改变肾小管细胞生物活性 一些特殊蛋白质引起的肾损害 尿蛋白对肾小球代谢的影响 蛋白尿学说 proteinuriahypothesis 28 肾脏排泄和代谢功能下降水 电解质 酸碱平衡失调 出现高血压 高血钾 代酸等尿毒症毒素的毒性作用 氮代谢产物 多肽类 矿物质 小分子含氮物质 肌酐 尿素 尿酸等 500道尔顿 中分子毒性物质 激素等 PTH 500 5000道尔顿 大分子毒性物质 胰高血糖素等 5000道尔顿 尿毒症症状的机制 29 肾脏内分泌功能障碍骨化三醇 1 25 OH 2VitD3 促红细胞生成素 EPO 缺乏 RAS激活与肾性高血压 胰岛素 胰高血糖素代谢失调可引起糖耐量异常 营养素的缺乏必需氨基酸 水溶性维生素 如B族等 微量元素 如铁 锌 硒等 L 肉碱等 30 主要内容 定义流行病学病因危险因素发病机制 临床表现诊断鉴别诊断预防与治疗 31 残余肾单位不能调节适应机体要求时 出现肾衰症状肾衰病变十分复杂 可累及人体各个脏器 构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状 但有些症状可持续甚至加重 早期 往往仅表现为基础疾病的症状 SCr 32 临床表现 水 电解质及酸碱代谢紊乱物质代谢紊乱心血管系统表现呼吸系统症状消化系统症状 血液系统表现神经肌肉系统症状皮肤表现内分泌功能紊乱骨骼病变免疫系统紊乱 33 1 钾平衡失调 GFR降至20 25ml min或更低 高血钾 排钾能力下降高钾可致严重心律失常 并可出现心脏骤停 2 钠 水平衡失调既易水钠潴留 又易失水失钠 低血容量 CRF的重要特点 引起体重增加 高血压 水肿 心力衰竭 或低血压 脱水 一 水 电解质和酸碱平衡失调 34 P波消失 T波高尖 正常 QRS波增宽 QRS ST T波融合 室颤或心脏停搏 35 3 代谢性酸中毒 25ml min肾小管酸中毒 肾小管泌H 障碍或重吸收HCO3 下降 表现 呼吸深长 食欲不振 呕吐 虚假无力 甚至昏迷 血压下降 36 4 钙磷代谢紊乱 GFR 20ml min 37 高磷 肾小管排磷减少 低钙 活性VitD3合成障碍 高磷 代酸 摄入不足等 后果 继发性甲状旁腺功能亢进 肾性骨病 低钙血症和高磷血症 为尿毒症的特征性电解质紊乱 38 调节钙磷代谢激素的主要作用环节 39 蛋白质代谢紊乱蛋白质分解增多 合成 摄入减少 血清白蛋白下降 必需氨基酸下降 负氮平衡 糖代谢异常 糖耐量减低 多见 和低血糖症 血脂代谢紊乱 高脂血症 甘油三酯 HDL 血液透析不能清除脂类 过早发生动脉硬化 维生素代谢紊乱 维生素B6及叶酸 水溶性维生素缺乏 脂溶性维生素增加 二 物质代谢紊乱 40 高尿酸血症 肾脏清除减少体温调节紊乱基础代谢率常下降 体温常低于正常人约1 体温与SCr升高呈负相关 CRF患者若体温大于37 5 以上 提示存在严重感染 需要积极治疗 二 物质代谢紊乱 41 1 高血压和左室肥厚 80 患者原因 水钠潴留 容量依赖型 肾素增高 肾素依赖型 舒血管因子缺乏 高血压引起动脉硬化 左心室扩大 心力衰竭 并加重肾损害 贫血和血透内瘘 加重左室负荷和心室肥大 三 心血管系统表现 42 2 心力衰竭 65 70 主要与水钠潴留 高血压及尿毒症心肌病有关 是常见的死亡原因之一 三 心血管系统表现 43 3 血管钙化和动脉粥样硬化原因 由高脂血症 高血压 糖尿病所致 与肾功能下降相关的因素包括贫血 氧化应激 钙磷代谢异常 炎症反应等由于高磷 高钙血症导致钙分布异常血管保护性蛋白 如胎球蛋白A 缺乏 三 心血管系统表现 血管钙化 44 4 心包积液和心包炎心包积液原因尿毒症毒素蓄积 低蛋白血症 心力衰竭 感染等 心包炎分为 1 尿毒症性 2 透析相关性 表现 胸痛 心包摩擦音 严重者心包填塞 特征 血性心包积液 三 心血管系统表现 呼吸困难 血压下降 心率增快 45 透析相关性心包炎 定义 维持性透析2周后发生的心包炎 病因 血透中使用肝素 中分子毒素 如 2 微球蛋白等 病毒感染 尿毒症性心包炎 定义 透析前或维持性透析2周内发生的心包炎 病因 水负荷过度是较重要的发病机理 低蛋白血症是辅因 46 代谢性酸中毒时 气短 气促 呼吸深而长 肺水肿 尿毒症性支气管炎 肺炎 蝴蝶翼 胸膜炎 及肺钙化等 尿毒症肺水肿 肺泡毛细血管渗透压增高 致肺部液体过多 X线上表现为 蝴蝶翼 症 肺钙化 常为继发性甲旁亢引起的转移性钙化 异位钙化 在肺部的表现 四 呼吸系统表现 47 尿毒症肺水肿 正常胸片 48 腹胀 恶心呕吐 腹泻 五 消化系统表现 胃肠道症状是CRF最早 最常见的症状厌食 食欲不振最早 恶心 呕吐 腹胀舌 口腔溃疡口腔有氨臭味上消化道出血等原因 与尿毒素潴留刺激胃肠道粘膜 水 电解质 酸碱平衡紊乱有关 49 1 贫血 尿毒症必有症状 正细胞正色素性贫血 肾性贫血原因 促红细胞生成素 EPO 产生减少 摄入减少 铁和叶酸缺乏 蛋白质缺乏等 出血倾向 血透失血 频繁抽血化验等 红细胞生存时间缩短 毒素对骨髓的抑制 毒素抑制EPO的活性 凝血功能障碍 血小板功能降低 六 血液系统表现 50 2 出血倾向 出血时间延长血小板第 因子活力下降 血小板功能异常 凝血因子 缺乏 内源性凝血途径障碍 透析可纠正出血倾向 3 白细胞异常中性粒细胞趋化 吞噬和杀菌能力减弱 易感染 透析后可改善 六 血液系统表现 51 1 精神症状早期 疲乏 失眠 注意力不集中 性格改变 抑郁 记忆力减退 反应淡漠等 严重者出现精神异常 癫痫发作 2 神经 肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强 呃逆 痉挛 抽搐 晚期 周围神经病变 不宁腿综合症 与中分子物质潴留有关 七 神经肌肉系统症状 52 由肾脏合成的激素减少 由肾脏降解的激素增多1 血浆肾素升高 RAAS激活 2 血浆1 25 OH 2D3降低 3 血浆EPO降低 4 胰岛素 甲状旁腺激素等作用延长 5 下丘脑 垂体内分泌功能紊乱 八 内分泌功能紊乱 53 CKD 矿物质和骨异常 CKD MBD 矿物质异常 骨病 血管钙化等 肾性骨营养不良 高转化性骨病 低转化性骨病和混合性骨病 以高转化性骨病最多见 九 骨骼病变 54 九 骨骼病变 55 肾性骨营养不良 透析相关性淀粉样变骨病只发生于透析多年后 由于微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致 56 57 肾性骨营养不良 骨硬化症 骨软化症 骨质疏松 58 59 60 主要内容 定义流行病学病因危险因素发病机制 临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗 61 血常规 红细胞 血红蛋白减少等 尿液检查 蛋白尿 尿比重 尿渗透压降低 肾功能检查 血肌酐 尿素氮升高 肾小球滤过率 GFR 下降 62 其他 血尿酸增高 血电解质 钾 钙 磷 紊乱 总二氧化碳下降 血清白蛋白水平降低 影像学检查 B超或X线平片示双肾缩小 肾图 ECT 示肾功能明显降低 63 正常肾脏大体标本 尿毒症肾脏大体标本 64 正常肾脏病理切片 尿毒症肾脏病理切片 65 主要内容 定义流行病学病因危险因素发病机制 临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗 66 临床表现 肾功能减退 GFR降低 双肾缩小 诊断要点 67 明确肾衰竭的诊断 GFR降低分析CRF的程度 参照CKD分期标准诊断CRF的原发疾病寻找肾功能的恶化因素确定有无并发症常见的急性并发症有 心力衰竭 心律失常 高钾 代酸 尿毒症脑病 感染 大出血等 慢性并发症有 肾性贫血 肾性骨病 周围神经炎 继发性淀粉样变性等 诊断流程 68 支持慢性肾衰竭的临床线索病史大于3个月 B超双肾体积缩小 伴贫血 高磷 低钙 iPTH升高 代酸等 不明原因的长期高血压或肾性骨病等 69 主要内容 定义流行病学病因危险因素发病机制 临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预防 70 治疗 一 延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策 对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗 防止慢性肾功能衰竭的发生 称为初级预防 对轻 中度肾功能衰竭及时进行治疗 延缓 停止或逆转肾功能衰竭的进展 防止尿毒症的发生 称为二级预防 71 CKD的发生 发展以及干预模式 图1慢性肾脏病发生和发展以及干预治疗模式 NKF K DOQI工作组 慢性肾脏病及透析的临床实践指南 2003 10 72 治疗应包括四个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化的因素延缓慢性肾衰措施并发症治疗肾脏替代治疗 73 慢性肾脏病 慢性肾衰竭的治疗目标 74 应在慢肾衰的早期进行包括 饮食治疗必需氨基酸控制全身性和 或肾小球内高压力 二 延缓慢性肾衰竭的发展 75 1 饮食治疗 限制蛋白质 CKD1 2期 0 8g kg d CKD3期 CKD5期非透析 0 6g kg d 可配合复方 酮酸 以优质蛋白为主 如蛋 瘦肉 鱼 牛奶等 低蛋白饮食作用 减少蛋白尿排泄 延缓CKD进展 改善蛋白质代谢 减轻氮质血症 改善代谢性酸中毒 减轻胰岛素抵抗 改善糖代谢 提高脂酶活性 改善脂代谢 降低高血磷 改善低血钙 减轻继发性甲状旁腺功能亢进 76 其他饮食指导钠的摄入 水肿 高血压和少尿者限制食盐 钠 3g 天 钾的摄入 尿量每日超过1L 无需限制钾 低磷饮食 每日不超过600mg 饮水 有少尿 水肿 心力衰竭者 严格限水 量出为入 但尿量 1000ml又无水肿者 则不宜限制水的摄入 77 2 必需氨基酸的应用EAA适应证 肾衰晚期 可防止蛋白质营养不良的发生 作用 它与氨基 NH2 生成必需氨基酸 有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况 改善氮质血症 变废为宝 由于 KA制剂中含有钙盐 对纠正钙磷代谢紊乱 减轻继发性甲旁亢也有一定疗效 78 3 控制全身性和 或 肾小球内高压力降压首选ACEI或ARB类药物 虽无全身性高血压 亦宜使用上述药 以延缓肾功能减退 在血肌酐 265 mol者 可能引起肾功能急剧恶化 故应慎用 检测血压 定期复查血钾 79 三 并发症的治疗 80 1 钠 水平衡无水肿者 低盐水肿患者 限制钠盐和水摄入2 纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片1 0 tidCO2CP 13 5mmol L 5 SB0 5ml kg 静滴3 纠正钙 磷代谢紊乱低钙 高磷 低磷饮食和碳酸钙片 1 0 2 0 tid p o 餐中服用高钙 高磷 低磷饮食和碳酸镧或司维拉姆活性VitD3 口服促进钙吸收 一 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 81 4 高钾血症当血清钾离子浓度大于6 5mmol L 且有心电图改变时 应积极治疗 措施包括 呋塞米60 200mg 静滴5 SB100ml 静滴10 葡萄糖酸钙20ml 静推50 葡萄糖50 100ml RI6 12U 静推降钾树脂 口服或灌肠血液透析 82 1 控制血压大多为容量依赖性 纠正水 钠潴留 降压药物的使用 ACEIARB钙通道阻滞剂 CCB 受体阻滞剂 BB 二 心血管系统并发症的治疗 83 2 心力衰竭治疗基础 降压 纠正贫血和酸中毒 维持水电平衡 限止水 钠摄入 强心 利尿 扩血管 透析超滤 3 高脂血症的治疗他汀类 舒降之 来适可 贝特类 力平之 ADR肌痛 肌炎和横纹肌溶解4 心包炎治疗提高胶体渗透压 加强血液透析 无肝素透析 急作心包穿刺或心包切开引流 急性心包填塞征 84 1 重组人促红细胞生成素 rHuEPO 简称EPO 2 补充造血原料 铁剂 叶酸等 3 可多次少量输血 Hb 60g L 三 肾性贫血的治疗 85 1 控制高血磷限止摄入 磷结合剂 碳酸镧 增加清除2 补充钙剂3 活性V