胆道疾病ppt课件

胆道疾病 1 胆道疾病 第一节解剖生理概要第二节特殊检查第五节胆石病第六节胆道感染第九节胆道肿瘤 2 3 肝内胆管 intrahepaticducts 一级支 肝内部分的左 右肝管二级支 右前支 右后支 左外叶支 左内叶支三级支 各肝段支 4 I II III 5 肝外胆道的正常解剖extrahepaticbiliarytract 1 左 右肝管 左水平 90度 2cm右粗短 150度 0 7cm2 肝总管 0 4 0 6cm L 2 4cm3 胆总管 0 6 0 8cm L 7 9cm 分四段4 胆囊 分底 体 颈部 囊性扩大 Hartmann袋 5 胆囊管 0 3cm L 2 3cm Heister瓣 锐角汇入 6 7 胆总管的分段 1 十二指肠上段2 十二指肠后段3 胰腺段4 十二指肠壁内段85 共同通道 Vater壶腹 oddi括约肌包绕 开口于乳头 15 20 分别开口 8 胆汁的生成 分泌和代谢 1 分泌的量与成分 800 1200ml 日胆汁酸与胆盐 胆固醇 卵磷脂 胆色素及其他 代谢 胆固醇的存在形式微胶粒 球泡 胆汁酸 胆固醇 卵磷脂相互依存 呈Admirand三角关系 9 微胶粒溶液区 胆固醇在胆汁中呈过饱和 析出结晶 10 Maki学说 胆道感染与胆管结石的关系 结合型 胆红素 葡萄糖醛酸酶胆色素代谢鄣碍非结合型 UCB Ca2 结石形成 胆色素 胆道感染 11 胆囊 胆管的生理功能 肝胆汁的分泌 肝细胞的分泌压为30cmH2O 当胆道压力 30cmH2O有胆血反流胆囊的充盈 oddi括约肌造成的高压区决定 总胆管内压为12cmH2O 胆囊内压为10CmH2O Oddi括约肌收缩时为12 15cmH2O 12 第二节特殊检查 B超 由于具有简便 无创 可重复 价廉等特点 是目前胆道疾病首选的影像学检查方法 诊断胆道结石的准确率达95 以上 鉴别黄疸的原因准确率达93 96 还可诊断胆道肿瘤 蛔虫 畸形等其他疾病 明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验 13 CT与MRI可清楚显示肝内外胆管扩张的程度 范围 结石的分布 肿瘤的部位 大小 胆管梗阻的水平以及胆囊病变等 MRCP又可显示肝内外胆道情况 在临床上均应用较广泛 14 PTC 可清楚显示胆道系统的形态 梗阻情况 病变部位 病变范围 性质等 不足之处在于有创检查 可能有出血 胆漏等并发症的发生 15 ERCP 可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头 胰导管和胆道系统的病变情况 也可用于ENBD和EST等治疗 16 其他检查 口服法胆囊造影 有助于了解胆囊的功能 已逐渐为B超所替代 静脉法胆道造影已废弃不用 术中 术后胆管造影 术中 术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留 狭窄等病变以及进一步的处理 17 18 第四节胆石病 cholelithiasis 概述胆囊结石胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石 19 概述 流行病学资料1981年以前 胆管结石发病率高 胆色素结石多 1983 1985年调查显示 胆囊结石高于胆管结石 胆固醇结石多 胆石分类胆固醇结石胆色素结石混和性结石 20 按组成 颜色 形状大小 质地 剖面 发生部位 X线显影否分类 21 胆囊结石 cholecystolithiasis 概述病因临床表现诊断治疗 22 一 概述 胆固醇结石或混和性结石为主女性常见 男女之比为1 3 重女轻男 肥胖 不吃早餐 多次妊娠 23 二 病因 causes 胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态成核因子黏液糖蛋白胆汁流体力学改变胆汁淤滞沉淀下来 24 三 临床表现 clinicalpresentation 静止性胆囊结石 asymptomatic 占20 40 终生无症状 症状性胆囊结石 symptomatic 症状出现与否和下列因素有关 结石大小 部位合并感染 梗阻胆囊有无功能 25 主要症状 symptoms 胆绞痛上腹部隐痛Mirizzi综合症胆囊积液 26 上腹隐痛进油腻食物后出现右上腹饱胀不适等易误诊为胃病胆绞痛 biliarycolic 典型表现进油腻食物 饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛 右肩背部放射 伴恶心呕吐 27 Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎 胆管炎或波动性黄疸胆囊积液长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收 分泌黏液性物质胆汁呈透明无色 白胆汁 28 返回 29 并发症 gallstone relatedcomplications 继发性胆总管结石 choledocholithiasis 胆源性胰腺炎 gallstonepancreatitis 胆石性肠梗阻 gallstoneileus 胆囊癌变 gallbladdercarcinoma 30 病史和体检影像学检查B超 首选 口服胆囊造影CT和MRI 四 诊断 31 强回声光团 声影 返回 32 五 治疗 手术治疗为主 胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术 opencholecystectomy OC 腹腔镜胆囊切除术 laparoscopiccholecystectomy LC 非手术治疗碎石 基本废弃不用溶石 CDCA和UDCA 临床上较少使用 33 OC的手术适应症 indication 有症状或并发症的胆囊结石有下列情况的静止性胆囊结石口服法胆囊造影胆囊不显影 胆道ECT 结石直径超过2 3cm合并糖尿病者在糖尿病已控制老年人或有心肺功能障碍者 34 胆囊切除时 胆总管探查术的指征 术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛 胆管炎有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管结石 梗阻或扩张术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石 蛔虫或肿块发现胆总管扩张 直径1cm以上 管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性 血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 35 LC的优点和局限性 优点创伤小 痛苦轻 对腹腔内脏干扰少术后恢复快 住院时间短遗留疤痕少局限性术后并发症率 出血 胆漏和胆管损伤 较高 现在1 2 不高 不能替代OC 36 LC的适应症和禁忌症 适应症 禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术 37 38 胆管结石 bileductstones 原发性胆管结石胆管内形成 主要为胆色素结石或混和性结石继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者 主要为胆固醇结石肝外胆管结石主要位于胆总管下端肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶 左外或右后叶 39 肝外胆管结石 extrahepaticductstones 病理临床表现诊断治疗 40 病理 pathology 胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚 胆汁淤滞继发感染管壁充血 水肿 加重梗阻胆管内压力进一步增高 脓性胆汁返流入血 产生脓毒症胆管糜烂 溃破 发生胆管 肝动脉或门静脉瘘 导致胆道大出血肝细胞损害胆源性肝脓肿 肝细胞坏死 胆汁性肝硬化 胆管炎的反复发作 胆源性胰腺炎 41 临床表现 I 平时可无症状继发感染及合并梗阻时 出现Charcot三联症腹痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起右上腹阵发性绞痛 向右肩背放射 伴恶心呕吐畏寒 发热脓性胆汁返流入血 产生脓毒症黄疸波动性和间歇性常有尿色变深 粪色变浅 有时可出现瘙痒轻重程度 出现时间与梗阻程度 有无合并感染 有无胆囊有关 42 临床表现 2 体检右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时 有不同程度的腹膜刺激征实验室检查白细胞计数及中性粒细胞TB DB ALP 尿中胆红素 尿中 粪中尿胆元均影像学检查B超 首选 CT ERCP或PTC 43 44 诊断与鉴别诊断 诊断Charcot三联症或其中1 2项表现实验室和影像学检查鉴别诊断肾绞痛肠绞痛壶腹癌和胰头癌 45 治疗 手术治疗原则取尽结石 祛除病灶 解除梗阻 通畅引流 合理使用抗生素 常用手术方法胆总管切开取石加T管引流胆肠内引流术Oddi括约肌成形术内镜下Oddi括约肌切开取石术 EST 46 适应症 胆总管探查加T管引流术 单纯胆总管结石上下端均通畅 无狭窄或其他病变者引流量 放置时间200 400ml或稍多 太多或太少须注意放置2周或更长注意事项拔除T管前 常规T管造影造影后开放T管引流24小时以上宜用胶质T管对长期使用激素 低蛋白血症 营养不良应推迟拔管时间如结石残留 6周以上经窦道纤维胆道镜取石 返回 47 适应症 胆肠吻合术 胆总管扩张大于或等于2 5cm 下端有炎性狭窄等梗阻性病变 且难以用手术方法解除 但上端胆管必须通畅无狭窄结石呈泥沙样不易取尽 有结石残留或复发者手术方式胆管空肠Roux en Y吻合术胆总管十二指肠吻合术 返回 48 Oddi括约肌成形术适应症同胆肠吻合术 适宜于胆总管扩张程度较轻者EST适应症胆总管壶腹部结石嵌顿 5个 1cm 胆总管下段良性狭窄 1 5cm 禁忌症已行B II氏胃空肠吻合术有出血倾向及凝血功能鄣碍者近期内发作过胰腺炎乳头区有十二指肠憩室者 49 肝内胆管结石 intrahepaticstones 病因及病理改变临床表现诊断治疗 50 病因及病理改变 病因肝内感染 Maki学说 胆道寄生虫病 蛔虫 中华支睾吸虫 胆汁淤滞 胆管狭窄或梗阻 病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变肝内胆管狭窄肝总管或1 2级胆管狭窄 狭窄近端胆管扩张胆管炎慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎 易继发急性感染肝胆管癌 51 临床表现 可多年无症状合并梗阻和继发感染则出现寒战 高热双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期 可有黄疸可以出现急性梗阻性化脓性肝胆管炎 AOSHC 相关并发症胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆汁性肝硬化 门脉高压症肝胆管癌 52 诊断 B超CTPTCMRI MRCP 53 治疗 therapy 手术治疗为主中西医结合治疗有一定作用碎石溶石基本废弃不用 54 常用手术方法高位胆管切开取石纵形切开肝胆管 显露1 2级肝管 矫正狭窄 取出结石胆肠内引流 肝胆管空肠Roux en Y吻合术 必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合 以解除狭窄以上肝内胆管胆汁引流的错误做法去除肝内感染病灶肝叶切除术 左外叶和右后叶 55 第五节胆道感染 急性胆囊炎急性结石性胆囊炎 95 急性非结石性胆囊炎 5 慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎 56 急性结石性胆囊炎 acutecalculouscholecystitis 病因病理临床表现诊断及鉴别诊断治疗 57 病因 胆囊管梗阻结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石直接损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜继发细菌感染逆行或血循环或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率50 70 致病菌主要为G 杆菌 58 病理 急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎转归 炎症吸收好转反复发作 呈慢性胆囊炎改变 甚至萎缩胆囊坏疽穿孔 导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿引起急性胆管炎和胰腺炎穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘 59 临床表现 I 症状女性病人多见 男女之比为1 3右上腹痛 类似胆绞痛 但持续时间长发热轻度黄疸 4mg dl 10 25 的病人可出现胆色素吸收Oddi括约肌炎症痉挛若重度黄疸考虑胆总管结石可能体征不同程度的压痛 反跳痛 肌紧张Murphy ssign 可触及压痛的胆囊或肿块 或弥漫性腹膜炎表现 60 临床表现 II 实验室检查85 的病人白细胞轻度升高 1 2 1 5万 ul 血清转氨酶可能升高血清胆红素 血清淀粉酶可升高影像学检查B超 胆囊增大 囊壁增厚 囊内结石 核素扫描 提示胆囊管有无梗阻 61 诊断与鉴别诊断 诊断典型的临床表现实验室检查影像学检查鉴别诊断胃十二指肠穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎肝脓肿 结肠肝曲癌或憩室穿孔右侧肺炎 胸膜炎 肝炎等 62 治疗 非手术治疗禁食 补液 抗感染 介痉治疗等吗啡等会增高胆道内压 须与解痉剂合用手术治疗手术时机的选择 急诊手术适应症发病在48 72小时内非手术治疗无效且病情恶化有胆囊穿孔 弥漫性腹膜炎 AOSC等并发症手术方式的选择胆囊切除术 Oc Lc 胆囊造口术 临床上少用 63 急性非结石性胆囊炎acuteacalculousholecystitis 病因病理临床表现与诊断治疗 64 病因病理 病因仍然不清 可能与下列因素有关 严重创伤 烧伤和手术后危重病人如脓毒症中易发生长时间的TPN发病机制胆汁淤滞胆囊缺血病理与急性结石性胆囊炎相同胆囊坏死和穿孔的发生率较高 65 诊断治疗 临床表现与急性结石性胆囊炎相似常为原发疾病 术后疼痛等所掩盖 易造成误诊诊断危重病人 严重创伤 手术后和长时间的TPN的患者 出现右上腹疼痛 不明原因发热时应考虑本病 右上腹压痛 腹膜刺激征或扪及肿大的胆囊时 有助于早期诊断 B超 CT 核素扫描对早期诊断有帮助 治疗及早手术治疗 选用胆囊切除术或胆囊造口术 66 慢性胆囊炎 chroniccholecystitis 病理临床表现诊断治疗 67 病因70 95 的病人合并胆囊结石 急性胆囊炎反复发作的结果 病理不同程度的炎性细胞浸润 纤维组织增生 囊壁增厚 严重者疤痕形成 胆囊萎缩 甚至无功能 临床表现不典型 多数病人有胆绞痛病史消化不良 右上腹隐痛 肩背部放射 等右上腹有轻压痛和不适感 Murphy征可呈阳性 68 诊断B超检查显示胆囊缩小 囊壁增厚 排空功能降低 口服法胆囊造影显示胆囊显影淡薄或不显影 收缩功能降低 如有胆囊结石 更有助于诊断 如结石缺乏 症状不典型 须与溃疡病 胰腺炎等鉴别 治疗伴有胆囊结石者均应胆囊切除术 未伴有结石 症状较轻 胆囊有一定功能者 手术治疗应慎重 69 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 定义病因病理临床表现诊断治疗 70 定义在胆道梗阻的基础上 由细菌感染引起的胆道系统的急性炎症病因胆管结石 76 88 5 胆道蛔虫 22 6 26 6 胆管良性狭窄 8 7 11 其他如胆管癌 壶腹周围癌 胆肠吻合术后 PTC或ERCP术后等 71 病理 基本病理改变为胆道的完全性梗阻与胆管内化脓性感染梗阻以上胆管扩张 管壁增厚 胆管黏膜充血水肿 糜烂 溃疡形成 肝细胞肿胀 变性 汇管区炎性细胞浸润 胆小管内胆汁淤滞 肝窦扩张 内皮细胞内有胆砂性血栓 病变晚期肝细胞大片坏死形成多发性肝脓肿 胆管门静脉瘘形成致胆道出血 脓性胆汁返流入血 引起脓毒症和MSOD等 72 细菌学 正常情况下 胆汁是无菌的 胆汁流畅非常重要 细菌进入血流与胆道内压力有关 7 15cmH2o是无菌的 超过20cmH2o就会发生胆血返流 超过25cmH2o血培养阳性率大增 主要为G 细菌 G 细菌与厌氧菌感染也常见 单一细菌感染占40 两种细菌感染占40 三种及以上20 73 临床表现 症状多有胆道疾病或手术史 起病急 进展快 Reynolds五联症 Charcot三联症 休克和中枢神经系统受抑制表现 腹部体征剑突下或右上腹有不同程度的压痛和腹膜刺激征可有肝肿大和肝区叩击痛 可触及肿大的胆囊 实验室检查WBc 2万 ul 可见中毒颗粒 Ptl下降可达1 2万 ul PT延长 肝功能受损 可有水电酸碱平衡紊乱 肾功能损害 低氧血症等 影像学检查B超 CT 74 诊断 结合Reynolds五联症表现 实验室检查 影像学检查可作出诊断 不具备五联症者 当体温持续在390C以上 脉搏 120次 分 白细胞 2万 ul 血小板降低时 应考虑AOSC 75 治疗 治疗原则紧急手术 解除梗阻 减压引流 非手术治疗抗生素治疗 要求联合 足量 有效 广谱 纠正水电紊乱补充有效循环血量 使用激素 必要时使用血管活性药物 脏器功能支持 对症治疗 边抗休克边手术治疗 绝不能因为休克而延误手术时机 手术治疗目的是抢救病人生命 手术力求简单 通常采用胆总管切开减压 T管引流 要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理 非手术方法置管减压引流常用方法有ENBD和PTCD 无效则及时手术 76 第九节胆道肿瘤 胆囊息肉样病变胆囊癌胆管癌 77 胆囊息肉样病变polypoidlesionsofgallbladder 概念又称胆囊隆起性病变 是向胆囊内突出的局限性隆起性病变的总称 分类肿瘤性PLG 包括腺瘤和腺癌等 非肿瘤性PLG 炎性息肉和胆固醇息肉等 78 诊断 临床表现无特殊性 很难与胆囊结石 胆囊炎区分 影像学检查B超 CT可诊断 但很难确诊病变是肿瘤性或者非肿瘤性 良性或者恶性 79 诊治参考 息肉大小及增长快慢 直径 1cm或短期内增大迅速者恶性可能性大 数目 多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变 腺瘤或腺癌多为单发 形状 乳头状 蒂细长者多为良性 不规则 基底宽 局部囊壁增厚者应考虑恶性 部位 位于胆囊体部又疑为恶性 易浸润肝 应采取积极的治疗 症状 有症状者考虑手术治疗 80 外科治疗指征 对息肉样病变 1cm 特别是单发 宽蒂者 短期内增大迅速者 伴有胆囊结石或有明显临床症状者 影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者 81 胆囊癌 Gallbladdercarcer 发病率 incidence 具有高侵袭性的恶性疾病 在老年人的发病率高 高峰年龄为60 70岁 占75 女性病人约2倍于男性 1 98 1 与胆囊结石女性多见有关 部分病人在胆囊切除术中发现 占胆囊切除术病人的0 54 1 77 病因 etiology 胆囊结石 70 98 的胆囊癌中合并有胆囊结石 胆囊腺瘤 6 36 癌变 胆囊腺肌样增生 瓷化胆囊 porcelaingallbladder 82 病理 pathology 80 是腺癌 其他有未分化癌 鳞癌 腺鳞癌等 多途径转移 以淋巴转移多见 淋巴转移 首先转移至胆囊管附近和胆总管周围淋巴结 再向下转移至胰上 胰头后 肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结 肝门淋巴结转移少见 肝转移 主要靠直接侵犯和淋巴转移 83 分期 staging Nevin分期I期 黏膜内原位癌II期 侵犯黏膜和肌层III期 侵犯胆囊壁全层IV期 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V期 侵犯肝脏或其他脏器转移 84 临床表现 clinicalpresentation 临床分期缺乏特异的症状 主要症状是右上腹痛 但与常见的胆囊结石 胆囊炎的症状类似 临床上可分为非浸润期 早期浸润期和晚期浸润期 实验室检查CEA CA 125 CA 129可升高 但无特异性 影像学检查B超 36 84 CT 70 85 治疗 management 主要是手术治疗 根据分