危重病人营养支持.ppt

危重病人营养支持 滕州市中心人民医院重症医学科宋方强 2 内容提要 危重症与营养支持危重病人代谢特点危重病人营养支持原则及途径选择肠内营养分类及途径危重病人营养支持策略 全球三大营养不良问题 第二届世界营养大会 2014 罗马 蛋白质 能量缺乏 吃不饱 微量营养素缺乏 隐形饥饿 超重和肥胖 吃多了 4 营养不是万能的 但没有营养是万万不能的 5 20世纪医学成就 营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环 FromSabisfontextboodofsurgery 6 TwoimportantsupportsinICU 器官功能支持营养代谢支持 30 50 的急症病人在住院期间发展为营养不良 重症病人可高达88 营养不良增加并发症 增加住院费用ICU病人50 以上喂养不足进入ICU前2周的营养摄入量不足喂养目标的50 增加ICU后长期死亡率重症感染病人6月死亡率中的40 发生在出ICU后 当前重症营养面临的问题 CahillNE DhaliwalR DayAG JiangX HeylandDK CritCareMed 2010 38 395 401 住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题 不少危重症患者并非死于病变的本身 而是死于营养障碍 营养障碍造成机体免疫功能低下 导致感染不能得到控制 最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭 饥饿与营养不良 机体一旦处于饥饿状态 最初的24h 胰岛素分泌减少 胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加 机体通过分解体内储存的糖原 脂肪与蛋白质 为机体提供能量 糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉 其总量约500g 这些储存的糖原将很快被耗尽 不足一日所需 脂肪能被分解成脂肪酸和甘油 但脑组织和红细胞等仅能利用葡萄糖 由于脂肪酸不能转化为葡萄糖 脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24h内首先由糖原分解提供 以后由糖异生提供 糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨基酸 小部分来自脂肪组织分解产生的甘油 肌肉葡萄糖无氧酵解的产物 乳酸 机体在没有能量储备的情况下 机体至少要分解75g蛋白质 相当于300g肌肉组织 通过糖异生途径为机体提供能量 因此 短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质 而不是脂肪 饥饿与营养不良 创伤 烧伤 感染等危重症患者都处于高分解代谢状态 基础代谢率可增加50 150 由于热量不足 蛋白质出现分解 体内蛋白质下降 将影响组织的修复 伤口愈合及免疫功能 感染难以控制 营养不良与感染形成恶性循环 据统计 当患者的体重急速下降达到35 40 时 病死率可近于100 应激反应与营养不良 病程初期 危重病人的机体处于严重应激状态 垂体 肾上腺轴功能改变 儿茶酚胺 胰高血糖素 甲状腺素 生长激素等促分解代谢激素分泌增加 胰岛素分泌减少或正常 导致胰岛素 胰高血糖素的比例失调 骨骼肌等蛋白质分解 血浆中的游离氨基酸 脂肪酸增加 糖原分解和异生均增加 出现高血糖 胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限 糖耐量下降 血糖上升 而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应 从而阻止了脂肪的分解 进一步引起热量的供应不足 这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同 饥饿时 机体尚能利用脂肪作为部分的能源 而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制 低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一 毛细血管渗漏 白蛋白渗至血管外输液ADS和ADH分泌增多 水钠潴留机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变 在这种情况下 不适当地进行营养支持 不但不能达到营养支持的目的 反而会引起更多的代谢紊乱 16 营养支持主要目标 维持肌肉组织 防止蛋白分解 为即将发生的代谢提供营养物质 蛋白质 碳水化合物 脂肪 维生素 矿物质 电解质 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏 呼吸功能 恢复心脏和膈肌的糖元储存 改善炎症反应 营养支持概念的发展 危重病人营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 合理的营养支持 可减少净蛋白的分解及增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 防治其并发症 治疗时应该考虑 如何通过合理营养供给 影响危重症预后 如何发挥营养素的药理作用 如降低应激代谢反应 防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态 从而影响疾病的发展与转归 20 内容提要 危重症与营养支持危重病人代谢特点危重病人营养支持原则及途径选择肠内营养分类及途径危重病人营养支持策略 危重疾病状态下的代谢改变 创伤感染严重应激 细胞因子神经介质激素 糖代谢异常 脂肪分解 蛋白质消耗 三大代谢明显活跃 以消耗性代谢为主 合成代谢减退而出现负氮平衡 22 持续高分解代谢 持续高分解代谢的后果 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能 感染 多器官功能衰竭 23 肝糖异生 周围胰岛素抵抗 1CerraSurgery1987 碳水化合物代谢 内源性葡萄糖产生 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1 高血糖 24 蛋白质代谢明显变化 但是 这导致肌体肌肉组织的明显丢失如果患病5 7d ICU病人将丢失10 20 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加 骨骼肌过度分解为免疫功能 组织修复和炎症反应提供底物 蛋白质的分解超过蛋白质的合成 25 导致必需脂肪酸的减少 脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加 脂肪代谢 26 危重病人营养需求和摄入的矛盾 营养不良 并发症 死亡率 改善病人的营养状态维持细胞的代谢和组织器官的结构与功能调节重症病人的代谢与免疫状态调控神经内分泌等功能降低医院获得性感染 降低病死率缩短住ICU时间 营养支持在ICU治疗中作用 28 内容提要 危重症与营养支持危重病人代谢特点危重病人营养支持原则及途径选择肠内营养分类及途径危重病人营养支持策略 危重病人营养支持原则 推荐意见1 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 C级 推荐意见2 重症病人的营养支持应尽早开始 B级 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良 并难以为后期的营养治疗所纠正推荐意见3 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 E级 在复苏早期 血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段 均不是开始营养支持的安全时机严重肝功能障碍 肝性脑病 严重氮质血症 严重高血糖未得到有效控制等情况下 营养支持很难有效实施 营养支持治疗的途径 肠内营养 Enteralnutrition EN 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠外营养 Parenteralnutrition PN 营养支持途径的选择 随着临床营养支持的发展 营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式 转变为通过鼻胃 鼻空肠导管或胃 肠造口途径为主的肠内营养支持 EN PN与感染性并发症的增加有关 而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低早期EN 使感染性并发症的发生率降低 住院时间缩短 营养支持途径选择原则 推荐意见4 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 B级 推荐意见5 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 PN PN EN 肠内营养的优越性 四屏障学说 张崇广 中国现代医学杂志2003 13 12 46 47 有助于肠道细胞正常分泌IgA 为寄居在人体肠道内微生物群落的总称近年来微生物学 医学 基因学等领域最引人关注的研究焦点之一含量101410倍于人体的细胞数约有15000 36000种细菌每一宿主500 1500种细菌 可培养得结果者仅30 人体细菌的基因数约为3 3million 150倍于人体的基因数 肠道菌群的再认识 肠道菌群如此庞大 与人体得交互关系如此复杂 关于肠道菌群仍有诸多悬而未解得难题 很多科学家将其称为人体的另一个器官 甚至 另一个你 组成 另一个你 的细菌的数量 比组成 你 的细胞数量 还要多 肠道菌群 另一个你 帮你吃饭 肠道的帮手 共生菌群 擅长分解复杂纤维和多糖 把得到的葡萄糖 维生素 脂肪 微量元素 作为房租交给肠道保护你的健康 大量的菌群黏附在肠壁上 为肠道穿上了一层天然的盔甲 共生菌群会与肠道的免疫系统形成互动 应对致病微生物的 反导系统 调节你的生理 正常菌群 促进肠壁细胞的生长和更替 还能促进分泌更多的消化酶 调节肠黏膜的生长 让受损的肠黏膜更快的得到修复 肠道菌群能产生类胡萝卜素类物质 降低动脉硬化和中风的风险 能通过跟淋巴系统谈判 降低对食物的过敏反应 肠道菌群能根据它对食物的喜好 调节你的生理和心理状态 肠道菌群都能干些什么 抗菌 抗炎 抗病毒 抗癌的手段发生一场革命 人类将从20世纪抗生素时代走向21世纪微生物制剂时代医学对肠道菌群和免疫系统的认识发生了一场革命 对肠道微生态和黏膜屏障的维护 将成为最新进展的领域 人类营养也将发生一场革命 将从20世纪生物营养时代走向生态免疫营养时代 用营养改变重症病人的预后更加引人关注 38 但长期禁食 会影响肠粘膜屏障 导致病情恶化 正常肠粘膜 禁食后肠粘膜 39 肠屏障功能损伤 肠道炎症反应 胃肠道损伤休克 创伤 或感染引起的缺血 再灌注损伤 ModifiedfromDeitchE A CurrOpinCritCare7 92 98 2001 40 内毒素 细菌 PGE2 Il1 TNF O2 ARDS ATN Shock 损伤的组织 Kupffer细胞 Gut Liver 免疫力 过度炎症 C3a C5a Mooreetal1989 感染 器官衰竭 禁食在多器官功能衰竭发生过程中的作用 41 肠道粘膜营养来源 30 来自动脉血液供应70 来自肠腔内营养物质肠粘膜尚需组织特异性营养因子 小肠粘膜的主要能量物质为谷氨酰胺 结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸 42 肠内营养新概念 不是可有可无 而是治疗的重要部分给予适当的肠内营养制剂优于给予好的抗生素 ASPEN SCCM指南 2016 肠内营养应在入院后24 48小时内给予 ESPEN指南 血流动力学稳定 有胃肠功能的危重症病人 应在24小时内给予适量的喂养中华医学会重症医学分会指南 应在入院后24 48小时内给予肠内营养加拿大重症营养指南 肠内营养应在入院后24 48小时内给予 肠内营养 多个临床实践指南推荐 44 内容提要 危重症与营养支持危重病人代谢特点危重病人营养支持原则及途径选择肠内营养分类及途径危重病人营养支持策略 肠内营养分类 氨基酸型 肠内营养粉AA 分类 一 通用型短肽型 SP 整蛋白 TPF 糖尿病型 TPF D 肿瘤适用型 TPF T 二 特异型高能量高蛋白型 TP HE 免疫增强型和肺病型 II TP 烧伤型 蛋白质分类 整蛋白 外源性蛋白质形式 消化水解后吸收多肽 10个肽以上的肽类 消化水解后吸收短肽 2 10个肽组成 直接吸收氨基酸 游离形式存在 直接吸收 短肽不需消化直接全吸收 整蛋白无法从小肠直接吸收 当胃肠功能不全或空肠喂养时 整蛋白的吸收就成了很大问题 胃肠道功能与肠内营养配方的选择 消化功能受损害或吸收功能障碍者 需要简单 易吸收的配方 如水解蛋白 多肽或氨基酸等 消化道功能完好 可选择完整蛋白质 复杂碳水化合物和较高脂肪的配方 临床肠内及肠外营养操作指南 中华外科学会临床营养支持学组 2004年3月 肠内营养的途径 鼻胃管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘 口服 50 根据病人情况选择EN途径 喂养途径 经口 经鼻管饲 造口管饲 肠内营养给予的方式 一次性输给 200 400ml 次 5 10分钟4 6次 日间歇性重力滴注 200 400ml 次 1小时4 6次 日连续滴注 泵入 20 125ml 小时24小时 机械性并发症 管道堵塞 管道未冲洗 管道太细 配置的太粘稠 营养液内加入药物等误吸 管路移位 胃动力欠佳 意识不清 体位不适等鼻咽食管刺激 损伤 声音嘶哑 EN的常见并发症 EN的常见并发症 胃肠道并发症 恶心呕吐 味道 速度 胃潴留腹泻 饮食低温 吸收不良 渗透压 输注速度营养液污染其他 便秘 倾倒综合症等代谢并发症 糖 电解质 脂代谢紊乱 肠内营养禁忌证 1 肠梗阻 肠缺血 54 2 严重腹胀或腹腔间室综合征 3 上消化道出血 胃肠道需要休息或吸收不良者 4 急性重症胰腺炎的早期 5 呼吸循环不稳定 处于严重应激状态 55 EN PN联合应用的优点 肠内营养更经济维持肠道功能营养效果更好等较难达到营养目标 肠外营养昂贵可能提高感染率容易达到营养目标 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 胃肠道是否有功能 病人能经口进食吗 57 内容提要 危重症与营养支持危重病人代谢特点危重病人营养支持原则及途径选择肠内营养分类及途径危重病人营养支持策略 危重病人能量补充原则 推荐意见6 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg day 允许性低热卡 其目的在于 避免营养支持相关的并发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能 代谢状态及其对补充营养底物的代谢 利用能力 在肝肾功能受损情况下 营养底物的代谢与排泄均受到限制 供给量超过机体代谢负荷 将加重代谢紊乱与脏器功能损害 59 营养支持的具体实施 评估营养状况 制定能量需求评估肠道功能 选择营养支持方式针对病情 选择个性化营养配方 2016年1月15日美国肠外肠内营养学会 ASPEN 和重症医学会 SCCM 联合发表了2016年版 成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南 营养评估 根据专家共识 建议对所有入ICU的患者 如果预期自主摄食不足时 进行营养风险的评估 例如NRS 2002 NUTRIC评分 营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大 根据专家共识 建议营养评估包括对基础疾病 胃肠道功能 反流误吸风险的评估 我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标 因为这些指标在重症监护中没有得到验证 2016美国ASPEN和