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高等学校学生及其家庭情况调查表 学校 院（系） 专业 年级学生本人基本情况 姓名性别出生年月民族公民身份号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残 是 否单亲 是 否烈士子女 是 否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）-家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位年收入（万元）影响家庭经济状况有关信息家庭人均月收入（元）学生本年度已获资助情况家庭遭受自然灾害情况家庭遭受突发意外事件家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况家庭成员下岗情况家庭欠债情况能够证明本人经济困难的表现签章学生本人学生家长或监护人家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人：单位（公章）： 年 月 日民政部门信息 详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校 学生本人基本情况 姓名性别出生年月民族公民身份号码政治面貌家庭人均月收入（元）学院（系）专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由及诚信承诺本人郑重承诺：以上所述真实可靠。如获得认定，我愿意参加学校安排的义务劳动并保持生活节俭。如有虚假，我甘愿承担由此带来的相应后果。 学生签字： 年 月 日（注：可另附详细情况说明）民主评议推荐档次 非家庭经济困难学生陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日 家庭经济一般困难学生 家庭经济困难学生 家庭经济特殊困难学生认定决定院（系）意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后： 同意评议小组推荐 不同意评议小组推荐，更正为：工作组组长签字： 年 月 日学校学生资助管理工作部门意见 经学生所在院（系）提请本部门认真核实： 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见，更正如下：负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）园艺系特困生情况登记表 填表日期： 年 月 日姓 名性别民族照 片出生年月任职政治面目专业年级班级城镇/农村曾获资助或奖励本人电话家庭联系电话家庭住址邮编家庭主要成员姓名年龄与本人关系职业年收入（元）家庭年总收入其它经济来源可以获得的帮助渠道家庭困难的详细原因（列条陈述）家庭困难相关证明材料其他情况备注注：1. 请用钢笔或签字笔填写。 填写人签字：2. 填写人必须保证以上内容的真实性。 园艺系受资助学生信息反馈表编号： 日期： 年 月 日受资助项目名称 等级金额（元）本人情况姓名性别政治面目担任职务其他资助情况所获奖励200 200 学年第 学期 各科成绩、综合测评成绩及排名各科成绩绩点成绩排名200 200 学年第 学期 各科成绩、综合测
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