前列腺癌的放射治疗.ppt

前列腺癌的放射治疗 安徽省立医院放疗科罗文广 前列腺癌的根治性放疗前列腺癌根治术后放疗 前列腺癌的根治性放疗 概述放疗技术 外照射 照射靶区剂量联合内分泌治疗 RadiotherOncol 2004Apr 71 1 29 33 JClinOncol 2002Aug15 20 16 3376 85 Wilt 前列腺癌各治疗手段的副作用 单纯手术 单纯放疗 内分泌治疗 尿失禁便频性功能障碍 35 1 56 12 3 43 11 3 86 对于局限期前列腺癌 放射治疗与根治性前列腺切除疗效相当 损伤减少 接受根治性前列腺切除术 1164例 或放疗 494例 第2 第5和第15年分别给予尿失禁发生率 勃起功能障碍 ED 发生率 排便紧迫感发生率等功能状态评估 前列腺癌的根治性放疗 概述放疗技术 外照射 照射靶区剂量联合内分泌治疗 放射治疗技术 外照射 常规放疗精确放疗 3DCRT 三维适形放疗 IMRT 适形调强放疗 IGRT 影像引导的放射治疗 VMAT 容积旋转调强放射治疗 步骤 体位固定及定位CT扫描图像传输至计划系统靶区和危及器官勾画放疗计划制定及评估计划验证同机CBCT扫描 在线纠正摆位误差实施治疗 放疗靶区勾画GTV 大体肿瘤区 前列腺及包膜CTV 临床靶区 低危CTV同GTV 前列腺及包膜 中危CTV为前列腺及包膜 1cm精囊根部 盆腔淋巴结引流区高危CTV为前列腺及包膜 2cm精囊根部 盆腔淋巴结引流区 T3b期 精囊受侵 CTV为前列腺及包膜 全部精囊 盆腔淋巴结引流区 外照射 靶区勾画 LNM 2 3 PSA GS 6 x10 PTV 计划靶区 CTV 1cmmargin 向后方向仅外放0 5cm以减少直肠照射 盆腔淋巴引流区PTV CTV 前后0 8 1cm 左右0 7 0 8cm 头尾0 5 1cm 外照射 靶区勾画 RTOG盆腔淋巴引流区勾画指南 盆腔淋巴结包括 远端髂总S1 S3骶前髂外髂内闭孔 IJROBP 2008 剂量 Gy 局部控制率 照射剂量和局部控制率曲线 LevegrunS 2000 MSKCC 照射剂量对生存率的影响RCT P 0 05 为生化失败率 盆腔淋巴引流区预防45 50Gy 前列腺 精囊腺剂量78 80Gy 外照射 照射剂量 正常组织限量 直肠50Gy 50 70Gy 20 25 膀胱50Gy 50 70Gy 30 股骨头35Gy100 45Gy60 60Gy30 RTOG 5 50Gy 小肠0 52Gy V50 5 结肠0 55Gy V50 10 前列腺癌的根治性放疗 概述放疗技术 外照射 照射靶区剂量联合内分泌治疗 放疗 内分泌治疗 中危组RTOG94 08TROG96 01DFCI95 096 放疗 内分泌治疗 RTOG94 081979例cTlb 2bN0M0 PSA 20ng ml的前列腺癌患者 与单纯放疗 992例 相比 放疗联合4个月的内分泌治疗 987例 显著降低局限期中危组患者l0年的疾病相关死亡率 4 vs8 P 0 001 同时改善总生存 62 vs57 P 0 03 但在低危 高危组患者中无明显受益 可能短程内分泌治疗对于低危患者是过度的 但对于高危患者则可能不足 放疗 内分泌治疗 TROG96 01 放疗 内分泌治疗 放疗 内分泌治疗 高危危组RTOG86 10RTOG85 31EORTC22863魁北克L 101Granfors等 RTOG85 31 研究设计 PilepichMV etal IntJRadiationOncologyBiolPhys2005 61 5 1285 1290 PilepichMV etal IntJRadiationOncologyBiolPhys2005 61 5 1285 1290 RTOG85 31试验结果放疗后辅助诺雷得较进展后再用显著延长总生存率10 患者 38 39 22 23 24 16 0 20 40 60 80 100 p 0 0001 p 0 0001 p 0 0052 单纯放疗 n 468 放疗 诺雷得 n 477 局部失败率 远处转移率 疾病特异性死亡率 中位随访时间7 6年 所有患者在基线时均为高危患者 T3N0 1orT1 2N1 PilepichMV etal IntJRadiationOncologyBiolPhys2005 61 5 1285 1290 RTOG85 31试验结果诺雷得辅助放疗显著降低局部失败率远处转移率和疾病特异性死亡率 EORTC22863 研究设计 主要终点 临床无病生存期 BollaM etal Lancet2002 360 103 108 EORTC22863试验结果根治性放疗后辅助诺雷得显著延长无病生存率25 BollaM etal LancetOncol2010 11 1066 1073 EORTC22863试验结果根治性放疗后辅助诺雷得显著延长总生存率18 3 BollaM etal LancetOncol2010 11 1066 1073 EORTC22863试验结果根治性放疗后辅助诺雷得显著降低前列腺癌死亡率20 1 BollaM etal LancetOncol2010 11 1066 73 放疗 内分泌治疗 ADT持续时间EORTC22961PCS IVRTOG92 02RTOG99 10 放疗 内分泌治疗 放疗联合内分泌治疗策略 低危组 放疗中危组 放疗 4 6mADT高危组 放疗 24 36mADT 放疗联合内分泌治疗策略 放疗联合内分泌治疗策略 局限期前列腺癌依据风险程度放疗建议 低危T1 T2aPSA 10ng mLGS 63DCRT IMRT 78Gy 中危T2b T2cPSA10 20ng mLGS73DCRT IMRT 78Gy 新辅助及辅助内分泌治疗4 6个月 高危T3 T4PSA 20ng mLGS8 103DCRT IMRT 80Gy 新辅助及辅助内分泌治疗2 3年 18个月 前列腺癌的根治性放疗前列腺癌根治术后放疗 必要性适应症辅助放疗挽救性放疗放疗技术剂量范围 前列腺癌根治术后放疗 前列腺癌根治术后放疗 辅助性放疗 ART 是指 对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者 在PSA复发前 PSA 0 2ng ml 给予前列腺瘤床预防性辅助放疗以降低复发风险 挽救性放疗 SRT SWOG 8794 术后放疗 n 214 vs 术后观察 n 211 入组条件 至少包括pT3 侵透包膜 侵犯精囊 切缘阳 性一项 放疗剂量 60 64Gy 放疗 手术间隔时间 16w 中位随访12 6年 ThompsonIM JUrol 181 956 2009 术后观察组 无远处转移生存 MFS 放疗 观察 放疗 观察 总生存 OS P 0 016 P 0 023 结论 辅助RT可降低pT3或切缘阳性前列腺癌患者的远处转移率 改善总生存 WiegelT etal JCO 27 2924 2930 2009 术后放疗 n 193 vs 观察 n 192 入组条件 pT3 4N0M0 放疗剂量 60Gy 放疗 手术间隔中位时间 81days 中位随访53 7个月 ARO9602 AUOAP09 95 结论 辅助RT改善了未测出PSA的pT3前列腺癌患者的无生化失败生存 无生化失败生存 术后未测出PSA 放疗 观察 72 54 无生化失败生存 所有患者 放疗 观察 术后放疗 n 502 vs 术后观察 n 503 入组条件 至少包括pT3 包膜 精囊侵犯 切缘阳性一项 年龄 75岁 放疗剂量 60Gy 6w 放疗 手术间隔中位时间 90days 中位随访10 6年 EORTC 22911 BollaM TheLancet 19October2012 术后放疗显著改善了患者的生化无进展生存 BollaM TheLancet 19October2012 观察39 4 5年 10年 观察 无生化进展生存率PFS PSA 0 2ng ml为生化进展 RTRT61 8 必要性适应症辅助放疗挽救性放疗放疗技术剂量范围 前列腺癌根治术后放疗 前列腺癌根治术后放疗 美国泌尿协会 AUA 美国放射肿瘤学会 ASTRO 关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南 具不良病理因素 切缘阳性 侵犯精囊 包膜外受侵 Gleason评分 8分 PSADT 9个月 术后持续检测出PSA水平 推荐辅助放疗 前列腺癌根治术后放疗 辅助性放疗挽救性放疗是指 在前列腺癌根治术后PSA复发 PSA 0 2ng ml 但无远处转移的情况下 给予前列腺瘤床或瘤床与周围淋巴引流区的局部补救性放疗 前列腺癌根治术后放疗 美国泌尿协会 AUA 美国放射肿瘤学会 ASTRO 关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南 生化复发的临床定义为 前列腺癌根治术后PSA连续2次测定 0 2ng ml NCCN定义 术后PSA水平不可检出 而后出现可检测的PSA水平且在以后两次测定时增加 对于前列腺癌根治术后生化复发或临床局部复发的患者 只要无远处转移 应当及时给予挽救性放疗 生化复发患者PSA越低 挽救性放疗疗效越好 术后辅助放疗 术后挽救放疗 收录研究收录病例 4项924 10项1885 分析术后放疗前PSA水平与bNED的关系Kingc IJROBP 80 1 3 2011 术后辅助性放疗结果 Kingc IJROBP 80 1 3 2011 术后挽救性放疗结果 作者 Kingc IJROBP 80 1 3 2011 放疗前PSA每增高0 1ng ml 5y无生化复发生存下降4 Kingc IJROBP 80 1 3 2011 必要性适应症辅助放疗挽救性放疗放疗技术剂量范围 前列腺癌根治术后放疗 术后放疗剂量 辅助 挽救放疗试验 患者数量 中位放疗剂量 Gy 5年无生化失败生存率 King等Catton等Tsien等Chawla等Stephenson等EORTC 22911Buskirk等SWOG 8794Anscher等Kalapurakal等Spiotto等Taylor等 382857541540100536842589418471 60 60 64 60 54 65 65 60 75 64 8 60 4 64 8 64 8 63 66 6064 8 54 72 4 60 6466 54 6 70 65 60 70 70 67 8 70 70 60 78 25 29 35 35 37 45 46 47 50 57 58 66 Ohri EurJCancer 2011 放疗剂量每增加1Gy 5年无生化失败生存增加2 5 Ohri等对25项研究共3828例前列腺癌患者资料进行了meta分析 术后放疗范围 前列腺床 盆腔淋巴结区 前界 膀胱后壁1 2cm 侧界 骶耻直肠生殖部筋膜 后界 直肠系膜筋膜 耻骨联合上缘以上 MichalskiJ etc IJROBP 76 361 368 2010 耻骨联合上缘以下 前界 耻骨联合后边界 侧界 闭孔内肌 肛提肌 后界 直肠前壁 MichalskiJ etc IJROBP 76 361 368 2010 MichalskiJ etc IJROBP 76 361 368 2010 上界 耻骨联合上方3 4cm 膀胱尿道吻合口 下界 膀胱尿道吻合口下8 12mm 1 膀胱尿道吻合口 VUA 在CT上难以辨认 在MRI上易识别 如果VUA 仍然显示不清 下界定于尿道球上方 2 CTV上界不超过输精管断端 有时输精管难以辨认 如没有肉眼可见病 变或残留精囊 上界不超过耻骨上3 4cm 注意 1 是否照射淋巴结引流区 存在争议 2 具体情况灵活处理 切缘阳性 精囊残存 3 辅助与挽救放疗均适用 Roach公式 盆腔淋巴结转移经验公式 LN 2 3PSA GleasonScore 6 10 临床上多采用 LNM 15 或高危 建议照射盆腔 术后放疗范围 盆腔 前列腺癌根治术后放疗 时机 ART在术后4 6个月 通常在泌尿功能恢复后 SRT在PSA 0 2ng ml后尽早开始 照射范围 前列腺瘤床 盆腔淋巴引流区剂量 大多数研究DT60 70Gy ART中位DT61Gy SRT中位DT65Gy NCCN推荐DT64 72Gy 近距离治疗 brachytherapy 包括永久粒子种植 LDR 和短暂插植 HDR 治疗 前者也即放射性粒子的组织间种植治疗 通过三维治疗计划系统的准确定位 将放射性粒子植入到前列腺内 提高前列腺的局部剂量 而减少直肠和膀胱的放射剂量 国内较常用 永久粒子种植治疗常用125碘 125I 和103钯 103Pd 半衰期分别为60天和17天 短暂插植治疗常用192铱 192Ir 半衰期74天 Permanentseedimplants Advantages方便 一天完成低危患者肿瘤控制率与手术和外照射相当 Disadvantages需要全麻或连硬外麻急性尿储留 膀胱颈挛缩刺激性排尿症状行经尿道前列腺切除 TURP 者尿失禁风险高 进行性勃起功能障碍 适应症 单独植入治疗 低危复发风险 cT1 T2a Gleason 6 PSA 10ng mL中危组患者植入治疗联合外照射通常认为高危组患者不适合使用永久性植入治疗 禁忌证 1 绝对禁忌证1 前列腺过大或过小 2 预计生存期少于5年 3 已做过TURP 4 一般情况差 5 有远处转移 2 相对禁忌证1 腺体过大或 2 既往有TURP史 3 中叶突出 4 严重糖尿病 5 多次盆腔放疗及手术史 并发症 包括短期并发症和长期并发症 通常将一年内发生的并发症为短期并发症 一年以后发生的并发症为长期并发症 主要涉及到尿路 直肠和性功能等方面 短期并发症 尿频 尿急及尿痛等尿路刺激症状 排尿困难和夜尿增多 大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状 直肠炎 轻度便血 肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘 等 长期并发症以慢性尿潴留 尿道狭窄 尿失禁为常见 近距离放疗技术 每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估 通常用CT 建议种植后4周行剂量评估最合适 靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺