急腹症的鉴别诊断与处理.ppt

急腹症的鉴别诊断与处理 四川大学华西医院急诊科曹钰 1 内容提要 急腹症概述急腹症的病理 病因与机制急腹症的病史与查体的要素如何选择实验室检查急诊诊疗原则 一 概述 是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况 包括了内科 外科 妇产科等各个系统的疾病 还有部分可由腹外脏器或全身性疾病引起 急腹症共同特点 发病急 变化快和病情涵盖广 轻重均有 病因及其临床表现错综复杂 诊断复杂 极易漏诊或误诊 3 AcuteAbdominalPain 占急诊科就诊量的6 不同年龄段的入院比例不同 高危因素的老年人的入院率高达65 41 3 最后以 原因不明腹痛 离开急诊科在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中 有56 与最后出院诊断不符 病史H 查体P 高危因素riskfactors 是明确诊断的重要依据必须关注急诊情况 急腹症到目前为止尚无有效 达成共识的指南或纲领性的诊治建议 1994年ACEP提出了 处理非创伤腹痛病人的初始方法 的一个策略性建议 2000年ACEP进一步补充了 对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见 5 二 急腹症常见的病理与病因 2019 12 31 6 炎症 穿孔 阻塞和扭转 溃疡 血管病变 腹腔脏器病变 炎症性病变刺激作用 细菌感染 毒素等 脏器的穿孔或破裂所致的化学作用 血液 胃液 胆汁 胰液 尿液等的刺激 外伤 脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用 腹部创伤 异物 寄生虫或结石阻塞等 局部缺血性改变 脏器血流受阻 血管栓塞 血管平滑肌的痉孪等 7 腹外脏器及全身性疾病 2019 12 31 8 腹外脏器及全身性疾病 胸部疾病 急性心肌梗塞 下肺肺炎 胸膜炎 变态反应性疾病 SLE 腹型紫癜 中毒及代谢性疾病 铅 汞等重金属中毒 糖尿病酮症 神经精神系统疾病 神经官能症 肠激惹综合征 9 2019 12 31 10 三 急性腹痛的机制 急性腹痛 内脏痛 11 躯体痛 12 牵扯痛 13 疼痛定位 C3 5 肝liver 脾spleen 膈肌diaphragmT5 9 胆囊gallbladder 胃stomach 胰腺pancreas 小肠smallintestineT10 11 结肠colon 阑尾appendix pelvicviscerat11 l1 sigmoid renalcapsules 输尿管ureters 性腺gonadsS2 4 膀胱bladder 三 如何评估急腹症 Assessmentofapatientwithacuteabdominalpain 第一步 Firststep 立即评估 Snapassessment 生命体征不平稳 生命支持Ifpatientlookscriticallyill resuscitatefirst 从病史开始 Otherwise introduceyourselfandexplainthepurposeofyourconsultation Ifpatientisabletogiveahistory start 17 急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断 并以此作为治疗的依据 迅速 细致的病史询问 体格检查有选择地作一些必要的辅助检查 综合全面材料进行分析 确定病变的部位 性质和病因非常重要 原则 思路必须广阔 切忌主观片面 必须掌握全面临床材料 细致分析 如未经过较长时间的严密观察 对不典型病例不宜过早作出结论 对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症 应及时采取相应的对症治疗措施 不应纠缠在鉴别诊断的问题上 18 病史1 OLDCARS O onsetL locationD durationC characterA alleviating aggravatingfactorsassociatedsymptomsR radiationS severity 1 诱因 油腻饮食 胆囊炎 胆石症饮酒 暴饮暴食 胰腺炎剧烈活动 肠扭转餐后剧烈腹痛 消化性溃疡穿孔饮食不当 急性胃肠炎 肠梗阻 20 2 年龄与性别 婴幼儿 先天性消化道畸形 肠套叠 绞窄性疝为多见 儿童 蛔虫或嵌顿疝 青壮年 急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔 胆道蛔虫症为主 老年人 肠道肿瘤穿孔或梗阻 乙状结肠扭转 胆囊炎 胆石症多见 男性 胃十二指肠穿孔多见 女性 异位妊娠破裂 21 3 部位 疼痛与病变部位一致关系不明 转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛 22 4 缓急 轻 重 炎症性病变突发 恶化 多为空腔脏器穿孔 扭转或实质性脏器破裂 梗阻 23 5 性质 在一定程度上可反映腹腔内脏器病变的性质 各种性质的腹痛可以出现在同一疾病的不同病程中 可相互转化 持续性钝痛或隐痛 炎症或出血性病变阵发性腹痛 空腔脏器梗阻或痉挛 持续性腹痛阵发性加重 炎症和梗阻并存 24 5 性质 相对较有特征的腹痛消化性溃疡常诉烧灼样 钝性 胆 肾绞痛常呈挤榨性或钳挟性 肠激惹综合征及炎症性肠病呈间歇性 跳动性 锐利性的疼痛 25 6 程度 对诊断意义不大 也不能完全反映腹腔内病变的轻重 仅是病人主观感觉 缺乏客观指标 7 放射痛膈肌受到刺激常放射至同侧肩部 胆绞痛常放射至肩胛区 穿透性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病常放射至背部 输尿管绞痛常放射至腹股沟及睾丸区等 26 病史2 肠道功能 uppergut 恶心nausea 呕吐vomiting Lowergut 大便情况changeinstool频率frequency 便秘constipation 便血bloodperrectum 病史3 其他信息 既往史PMH 类似发作 其他疾病DM既往手术史PSH 粘连 疝 肿瘤药物史Drughistory NSAIDS acidblockers妇科GYN URO 末次月经LMP 出血bleeding 分泌物dischargeAllergies系统回顾 espCVSandresp 其他 Tob EtoH drugs homesituation 小结 Snapassessment History Wheretonext 查体1 全身评估 Isthepatientdistressedorinpain SignsofshockJaundiceAnaemiaWeightlossObjectivemeasures Temp pulse BP resprate 神志 体位 生命指征 皮肤粘膜 末梢循环 查体2 腹部检查 视 膨隆 瘢痕 瘀斑 腹式呼吸听 Actuallynotthathelpful 肠鸣音 频率 音调 振水音 触 Oftenthemosthelpfulpartofexam 自非疼痛区开始 最后到病变部位 压痛 肌紧张 反跳痛部位 范围和程度 有无包块 压痛最显著部位常即病变所在 如阑尾炎 胃穿孔等 老年人 衰弱者 小儿 经产妇 肥胖及休克病人 腹膜刺激征较实际为轻 叩 先从无痛区开始 用力均匀 着重检查叩痛部位 肝浊音界 移动性浊音 查体3 腹部特殊体征 Iliopsoas腰大肌征 阳性示盲肠后位阑尾炎患者左侧卧位 两腿伸直 当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛 称腰大肌征阳性 Obturator闭孔肌征 阳性示阑尾位置较低 靠近闭孔内肌 患者仰卧位 将右髋和右膝均屈曲 并将右股向内旋转其髋关节时引起右下腹部痛疼者为阳性 32 查体3 腹部特殊体征 Rovsing s结肠充气征压左下腹时引起右下腹疼痛Murphy s墨菲氏征病人仰卧位 注意触诊肝脏 如肝肿大应用指固定其边缘 请患者吸气 当发炎的胆囊下移时 局部触痛明显 腹壁淤斑 见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为 Grey TurnerSign 脐周淤斑称为 Cullen sSign 33 查体4 腹部以外的其他检查 骨盆 阴囊检查scrotalexams心 肺Lungs heart肛检便血 黑便妇科检查 34 Rememberit sapatient notapart 小结 Snapassessment History Examination Wheretonext 急腹症的相关辅助检查 1实验室检查 血常规 尿常规 电解质 肌酐 血糖 血 尿淀粉酶 菌培养 HCG 肝酶2ECG 急性心肌梗塞3X线检查 胸片立位腹平片 钡灌肠4B超检查 肝 胆 胰 泌尿系 盆腔 阑尾5诊断性腹腔穿刺或灌洗 部位 液体性状 实验室检查 后穹隆穿刺6CT检查 7内窥镜检查 消化道出血8血管造影 肝 胆 肠道出血 36 37 1 实验室检查血常规 诊断意义不大 对病情评估有用大小便常规 胃肠道 泌尿系尿HCG 异位妊娠生化 AMY LIP 胰腺炎 肝功能 肝胆系统疾病 38 2 ECG对中老年上腹痛的患者 应常规作心电图 以排除心脏或心包的疾患 39 3 X线检查胸片 可了解有无肺炎 胸膜炎等 腹部立卧位片 肠梗阻 空腔脏器穿孔 腹部平片 有时可发现泌尿系的阳性结石 40 4 B超检查简便 经济 快速 无创的检查 是实质脏器 胆道系统 妇科急症 卵巢囊肿扭转 宫外孕 首选的检查方法 腹部彩超对腹部大血管病变 如腹主动脉瘤 有很高的敏感性和特异性 B超对阑尾炎也有较高的敏感性 可以选择 41 5 诊断性腹腔穿刺或灌洗穿刺部位 液体性状 实验室检查均有参考意义血性穿刺液见于腹部创伤 急性坏死性胰腺炎 肠系膜静脉血栓形成 动脉瘤穿破 脾破裂 宫外孕破裂 恶性肿瘤如肝癌破裂及结核性腹膜炎 渗出性腹水见于细菌性及结核性腹膜炎 胰腺炎 腹膜恶性肿瘤转移等 腹水淀粉酶升高见于胰腺炎 腹水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移 42 6 CT检查CT在腹腔脏器病变的诊断中多数要优于B超 尤其是对于实质脏器 占位性病变的诊断帮助很大 并能了解病变与周围的关系或浸润情况 价格贵 不做常规检查 43 7 内窥镜检查对消化道炎症 肿瘤及出血灶等诊断及定位均有价值 尤其是上消化道出血患者同时还能进行內镜下止血等治疗 8 血管造影 肝 胆 肠道出血有价值 但操作复杂 假阴性虑高 但对原因不明的消化道出血有重要意义 小结 Snapassessment History Examination Haematologic biochemicalandradiologictestscarriedout Wheretonext 常见诊断 Breakdownbydiagnosisof10 682casesofacuteabdominalpain OMGEsurvey n 非特异性腹痛NSAP350734阑尾炎Appendicitis289528胆囊炎Cholecystitis100510梗阻Obstruction4234妇科Gynaecologic4134胰腺炎Pancreatitis3022 deDombal1991 急腹症诊断的基本原则 考虑疼痛的部位Thinkintermsoftheareaofthepain 常见病首选Commonconditionsarecommon 考虑年龄因素Diseaseprevalencechangeswithage 考虑性别因素Differentpatternsofdiseasebetweenmenandwomen 急腹症诊断的基本原则 急腹症诊断的基本原则 2 右上象限 48 急腹症诊断的基本原则 2 右上象限 腹部X片胸片血常规尿常规AMY LIP 肌酐 BUN 电解质 49 急腹症诊断的基本原则 2 左上象限和剑下 急腹症诊断的基本原则 2 左上象限和剑下 腹部X片胸片血常规尿常规AMY LIP 肌酐 BUN 电解质 51 急腹症诊断的基本原则 2 右下象限 52 急腹症诊断的基本原则 2 右下象限 尿常规Hcg腹部B超血常规 53 急腹症诊断的基本原则 2 左下象限 54 急腹症诊断的基本原则 2 左下象限 55 妊娠试验尿检B超血常规腹部平片CT 急腹症诊断的基本原则 2 脐周 56 急腹症诊断的基本原则 2 脐周 血常规腹部X片AMY LIP 肌酐 BUN 电解质大便常规必要时外科探查 57 腹部外疾病 58 急性心肌梗塞 少数急性心肌梗塞者可仅表现为上腹部的急性疼痛 伴恶心 呕吐甚至可有腹肌紧张 上腹压痛 类似外科急腹症 这种情况可被误诊为胃十二指肠穿孔 急性胆囊炎 急性肠梗阻 有关心肌梗塞的检查可鉴别 59 2 慢性铅中毒 铅绞痛是慢性铅中毒最常见的症状 发生率比瘫痪多10倍 发作常在便秘数天突然出现 疼痛部位多位于脐周或脐下方 呈阵发性 每隔几分钟以致数小时发作一次 可断续存在数天至几周 腹痛可甚剧烈 以手紧压痛处时症状可减轻 常伴有呕吐 出汗 体检可见牙龈有铅线 皮肤粘膜苍白超过贫血的程度 腹平软 无固定压痛点 有长期与铅接触史 每百万个红细胞中有点彩红细胞超过300个 有诊断价值 60 3 糖尿病酮症酸中毒 可引起腹痛 多见于青少年病者 特点为阵发性 相当剧烈 伴有腹胀 恶心 呕吐等 发生原因主要是酮症酸中毒时失钠 失氯 失水严重所致水电解质紊乱和肌肉痉挛 有关糖尿病检查有助诊断 61 4 血紫质病 卟啉病 主要临床表现有皮肤 腹部及神经系统等3大症状群 国内报告多数是急性腹型紫质病 腹部症状群的特征是急性腹痛 可因服巴比妥类药 酒精等诱发 常伴有恶心 呕吐与便秘 腹痛多突然发作 剧烈 为绞痛 或呈紧缩性或重压样疼痛 部位不固定 腹痛持续时间不定 症状与体征不相符 腹痛发作时小便可呈红色 或暴露于阳光下变为红色 确诊依赖于发作期尿中紫胆原与尿紫质检查 62 5 腹型过敏性紫瘢 多为儿童与青少年 腹痛常为发作性绞痛或钝痛 剧烈 部位不固定 常伴恶心 呕吐 腹泻 常可误诊为急性阑尾炎 肠梗阻 内脏穿孔 腹膜炎 急性限性肠炎等 下列几点有助诊断 腹痛部位不固定 每次发作腹部症状与体征表现不一致 多数病例伴有相当明显的腹泻 多数患者血中嗜酸粒细胞增多 提示为过敏性疾病 如出现紫癜与关节肿痛 鉴别更为容易 63 6 腹型癫痫 腹痛呈周期性反复发作 持续几分钟至几小时 发作与终止均突然 部位脐周 常伴恶心 呕吐与腹泻 发作过程中或中止后 常可见出现意识障碍 嗜睡 腹部或肢体肌肉跳动或抽动 发作期脑电图检查可见癫痫波形 抗癫痫治疗有效 64 7 其他全身疾病 肋间神经痛 膈胸膜炎 尿毒素 低血糖症 低钙血症 低钠血症 急性溶血症神经官能性腹痛各有其临床特点 在诊断与鉴别急腹症时须考虑到 65 治疗原则 始终坚持先救命 再治病的原则 1 病情危重情况评估急性生理功能和慢性健康状况评分系统 或 acutephysiologyandchronichealthevaluation简称apache 或 分值范围为0 71分 分值越高病情越重 apache 分值20分 病死率约80 100 病死率与apache分值明显相关 66 67 2 一般处理和重症监护 对于一般轻症病人无需特殊处理 重点在明确诊断 再给予相应处理 重症病人应进行重症监测 密切注意生命体征 对有可能手术的完成术前准