中枢神经系统脱髓鞘病PPT课件.ppt

神经病学 第5版 第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病 DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem 1 1 什么是脱髓鞘病2 多发性硬化的诊断标准3 同心圆硬化的临床及影像特点4 播散性脑脊髓炎的临床特点5 异染性脑白质营养不良的诊断要点 本章重点 2 髓鞘 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 它是由髓鞘形成细胞的细胞膜组成 中枢神经髓鞘形成细胞 少突胶质细胞周围神经髓鞘形成细胞 施万细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用 髓鞘组成 生理功能 髓鞘的生理功能 3 脱髓鞘疾病 demyelinativediseases 一组脑 脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病 脱髓鞘是特征性病理表现 神经纤维髓鞘破坏 病灶呈多发性播散性 分布于CNS白质 沿小静脉周围炎症细胞浸润 神经细胞 轴突 支持组织保持相对完整 病理特点 脱髓鞘疾病概念 4 是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特征的疾病 脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现 中枢神经系统脱髓鞘疾病包括遗传性和获得性 遗传性 异染性脑白质营养不良等获得性 继发于其他疾病的脱髓鞘病和原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病 脱髓鞘疾病概念 5 原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病 这类疾病的主要病理特点 神经纤维髓鞘破坏 呈多发性小的播散性病灶 或由一个或多个病灶融合而成较大病灶 脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质 沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润 神经细胞 轴突及支持组织保持相对完整 无华勒变性及继发传导束变性 脱髓鞘疾病概念 6 Schilder病坏死性出血性白质脑炎轴突 髓鞘损害均严重 仍在本组讨论 神经脱髓鞘示意图 7 神经脱髓鞘示意图 8 获得性脱髓鞘病 原发性 继发性 多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎 缺血性卒中CO中毒脑桥髓鞘中央溶解症其他因素 脑外伤 肿瘤等 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良 免疫介导的炎细胞浸润 中枢神经系统脱髓鞘病分类 9 第一节多发性硬化MultipleSclerosis MS 10 发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻MS患者约100万 MS主要临床特点 MS是以中枢神经系统 CNS 白质炎性脱髓鞘病变为特点的自身免疫病 主要累及脑室周围白质 视神经 脊髓 脑干和小脑 CNS白质散在分布的多数病灶病程中缓解复发症状和体征空间多发性和病程时间多发性 概念 11 流行病学 MS与儿童期病毒感染有关 如嗜神经病毒 麻疹病毒 但MS脑组织未分离出病毒 迄今不明 MS可能是T细胞介导的自身免疫病 目前资料支持MS是自身免疫性疾病 MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对自身髓鞘抗原的免疫反应所致 如针对自身髓鞘碱性蛋白 MBP 产生的免疫攻击 导致中枢神经系统白质脱髓鞘 1 病毒感染 自身免疫 病因 发病机制 12 感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原 即病毒氨基酸序列与MBP等髓组分多肽氨基酸序列相同或极相近推测病毒感染后T细胞激活 生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应 脱髓鞘病变 2 分子模拟学说 病因 发病机制 13 MS发病机制 自身免疫与MS的脱髓鞘过程 14 MS有明显家族倾向两同胞可同时罹患约15 的MS患者有一患病亲属患者一级亲属患病风险较一般人群大12 15倍 MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用 决定MS发病风险 3 遗传因素 病因 发病机制 15 MS发病率随纬度增高而呈增加趋势 MS在高社会经济地位群体较常见提示与贫穷无关 4 环境因素 病因 发病机制 发病率 北欧 北美 澳洲温带约100 10万 1 1000 亚洲 非洲约5 10万 中国预测为2 10万 面对较大的人口基数 MS仍是严峻问题 16 MS与6号染色体HLA DR位点相关表达最强的是HLA DR2 MS流行病学受人种遗传影响爱斯基摩人 西伯利亚雅库特人 非洲班图人 吉普赛人不罹患MS 流行病学 17 18 脑 脊髓冠状切面 粉灰色分散的形态各异脱髓鞘病灶 直径1 20mm 半卵圆中心 脑室周围 侧脑室前角最多见早期 缺乏炎性细胞反应 病灶色淡 边界不清 称影斑 shadowplaque 我国急性病例多见软化坏死灶 呈海绵状空洞 与欧美典型硬化斑不同 大脑白质 脊髓 脑干 小脑 视神经 视交叉 病理 19 镜下局灶性 散在髓鞘脱失 伴淋巴细胞等炎细胞浸润 反应性少突胶质细胞增生 轴突相对完好 髓鞘脱失 胶质细胞增生 淋巴细胞套 病理 20 临床特点 MS急性 亚急性 慢性起病我国急性 亚急性较多MS临床表现复杂 临床表现 21 1 年龄和性别 起病年龄多在20 40岁 10岁以下和50岁以上患者少见 男女患病之比1 2 2 起病形式 以亚急性起病多见 急性和隐匿起病仅见于少数病例 3 临床特征 绝大多数患者在临床上表现为空间和时间多发性 空间多发性是指病变部位多发 时间多发性是指缓解 复发的病程 少数病例在整个病程中呈现单病灶征象 单相病程多见于以脊髓征象起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见的病势凶险的急性多发性硬化 临床表现 22 1个肢体无力 麻木 刺痛感单眼突发视力丧失 视物模糊 复视 平衡障碍膀胱功能障碍 尿急或不畅 急性 逐渐进展痉挛性轻截瘫 感觉缺失持续数d 数w消失 缓解期数mon 数y 4 临床症状和体征 临床表现 患者的临床症状和体征多种多样 1 肢体无力 2 感觉异常 3 眼部症状 4 共济失调 5 发作性症状 6 精神症状 7 其他症状 23 MS临床特点 要点提示 MS患者的体征多于症状 患者主诉一侧下肢无力 走路不稳 麻木感 检查时却可能发现双侧锥束征或Babinski征眼球震颤 核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶 是高度提示MS的两个体征 24 2 复发 感染可引起复发女性分娩后3个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达10余次或更多 多次复发后无力 僵硬 感觉障碍 肢体不稳 视觉损害 尿失禁可愈来愈重 临床表现 25 3 眼震多水平或水平 旋转 复视约占1 3病变侵犯内侧纵束 核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构 PPRF 一个半综合征少见 中枢性 周围性面瘫 耳聋 耳鸣 眩晕 构音障碍 吞咽困难 3 常见的症状体征 临床表现 1 常见不对称痉挛性轻截瘫 下肢无力 沉重感 2 视力障碍自一侧 再侵犯另侧 或两眼先后受累发病较急 常缓解 复发 数周后可恢复 26 3 常见的症状体征 临床表现 5 半数病例共济失调 Charcot三主征 眼震 意向震颤 吟诗样语言 仅见于部分晚期患者 4 半数患者感觉障碍 包括深感觉障碍 Romberg征 6 神经电生理证实 MS可合并周围N损害 如PN 多发性单N病 P1与CNS MBP为同一组分 7 可出现欣快 兴奋 抑郁 易怒 淡漠 嗜睡 强哭强笑 反应迟钝 重复语言 猜疑 迫害妄想等 27 3 常见的症状体征 临床表现 失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩 肌束颤动 MS极罕见的症状 可作为除外标准 28 Lhermitte征颈部过度前屈 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散 大腿 足 颈髓受累征象 年轻患者典型三叉神经痛 双侧应高度怀疑 4 MS发作性症状 球后视神经炎 横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作 眼前闪光 强直性发作 阵发性瘙痒 广泛面肌痉挛 构音障碍 共济失调等 但极少以首发症状出现 临床表现 29 不对称性痉挛性轻截瘫视力下降 视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹 特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍 不对称性或杂乱性束带感 Lhermitte征 痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征 临床表现 MS特征性症状 体征 8点 30 表10 1MS与治疗决策有关的临床病程分型 临床分型 根据病程分为五型 与治疗决策有关 临床表现 31 CSF单个核细胞 MNC 轻度增多 pleocytosis 正常 一般50 106 L 此值应考虑其他疾病而非MS约40 MS病例CSF Pr轻度增高 可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代 1 脑脊液 CSF 检查 辅助检查 32 2 IgG鞘内合成检测MS的CSF IgG增高主要为CNS内合成 CSF IgG指数 IgG鞘内合成定量指标 CSF IgG S 血清 IgG CSF Alb 白蛋白 S Alb IgG指数 0 7提示鞘内合成 约 70 MS患者 CNS24小时IgG合成率意义与IgG指数相似 1 脑脊液 CSF 检查 辅助检查 33 CSF IgG寡克隆带 OB IgG鞘内合成定性指标 琼脂糖等电聚焦 免疫印迹 immunoblot 技术OB阳性率达95 应同时检测CSF和血清 2 IgG鞘内合成检测 CSF OB并非MS特有Lyme病 神经梅毒 SSPE HIV感染 多种结缔组织病CSF也可检出 1 脑脊液 CSF 检查 辅助检查 34 同时检测CSF SCSF OB S OB 才支持MS诊断 2 IgG鞘内合成检测 1 脑脊液 CSF 检查 辅助检查 36 视觉诱发电位 VEP 脑干听觉诱发电位 BAEP 体感诱发电位 SEP 50 90 的MS患者可有一 多项异常 MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长 波幅降低 2 诱发电位 辅助检查 37 大小不一类圆形T1WI低信号 T2WI高信号多位于侧脑室体部 前角 后角周围 半卵圆中心 胼胝体 或为融合斑可有强化 3 MRI检查 图10 1MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检查 38 图10 1MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化 3 MRI检查 辅助检查 39 MS患者MRI脑干 脑室旁 丘脑 颞叶 半卵圆中心 皮质下多发病灶 辅助检查 3 MRI检查 40 目前国内尚无MS诊断标准Poser 1983 MS诊断标准可简化如表10 2 1 诊断 诊断 鉴别诊断 确诊MS准则缓解 复发病史症状体征提示CNS一个以上分离病灶 41 表10 2Poser 1983 的MS诊断标准 诊断 鉴别诊断 1 诊断 42 MS临床特点 要点提示 缓解 复发的病史 症状体征提示CNS一个以上的分离病灶是长期以来指导临床医生确诊MS的准则 43 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 急性播散性脑脊髓炎首次发病时与多发性硬化难于鉴别 但前者多发生在感染或疫苗接种后 起病较多发性硬化急且凶险 常伴有意识障碍 高热 精神症状等 病程较多发性硬化短 多无复发和缓解病史 2 脑动脉炎 脑干和脊髓血管畸形伴多次出血发作 系统性红斑狼疮 干燥综合征 神经白塞病等 应通过病史 MRI DSA鉴别 44 颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变MRI可鉴别 进展缓慢的脑干胶质瘤 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 3 脑干胶质瘤 45 脊髓病 脑病MRI多发白质病变流行病史可资鉴别 Lyme病的MRI T2 T2 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 4 神经莱姆病 46 脊髓压迫症进行性痉挛性截瘫 伴后索损害与脊髓型MS鉴别脊髓MRI可确诊 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 5 颈椎病 47 部分小脑 下位脑干嵌入颈椎管 锥体束 小脑功能缺损 T1 T1 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 6 Arnold Chiari畸形 48 35 45岁多发 女性稍多痉挛性截瘫颇似MS脊髓型CSF MNC可 可出现OBVEP BAEP SEP异常S CSF中HTLV 抗体 放免法 ELISA 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 7 热带痉挛性截瘫 TSP 49 CNS多灶复发病损类固醇治疗反应好MRI脑室旁病损类似MS斑块但CSF无OB病情不缓解 2例淋巴瘤的MRI影像 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 8 大脑淋巴瘤 50 1 药物治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化 缓解期复发晚期对症 支持疗法 减轻神经功能障碍带来痛苦 治疗 目的 51 抗炎 免疫调节作用MS急性发作 复发加速急性复发恢复缩短复发期病程不能预防复发可出现严重副作用 甲基泼尼松龙 methylprednisolone 大剂量短程疗法成人中 重症复发病例 1g d 5 葡萄糖500ml i v滴注 3 5d一疗程 泼尼松1mg kg d p o 4 6周逐渐减量 泼尼松80mg d p o 1w 60mg d 40mg d 各5d 每5d减10mg 1疗程4 6w 发作较轻病人 1 皮质类固醇 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS 52 IFN b1b IFN b1a对急性恶化效果明显IFN b1a对维持病情稳定有效 IFN b1a IFN b1b重组制剂已作为RR MS推荐用药批准在美国 欧洲上市 IFN b1a与人类生理性IFN b结构基本无差异IFN b1b缺少一个糖基 17位由丝氨酸取代半胱氨酸 免疫调节作用抑制细胞免疫 2 b 干扰素疗法 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS 53 耐受性较好发生残疾较轻 IFN b1a Rebif 治疗首次发作MS 22mg 44mg 皮下注射 1 2次 w IFN b1a Rebif 确诊的RRMS 22mg 2 3次 w 2 b 干扰素疗法 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS 54 IFN b1b可引起注射部位红肿 触痛 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度 白细胞减少 贫血 妊娠应立即停药 IFN b1a IFN b1b通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降 IFN b1a可引起注射部位红肿 疼痛 肝功能损害 严重过敏反应如呼吸困难 常见副作用 流感样症状持续24 48h 2 3mon后通常不再发生 2 b 干扰素疗法 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS 55 0 4g kg d 3 5d降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次 mon 0 4g kg d 连续3 6mon 3 大剂量免疫球蛋白静脉输注 IVIg 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS 56 2 3mg kg d p o可降低MS复发率不影响残疾的进展 4 硫唑嘌呤 azathioprine 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS 57 国际MS协会推荐 5 醋酸格拉太咪尔 Glatirameracetate 是人工合成的亲 力 天然MBP的无毒类似物可作为IFN b治疗RR MS的替代疗法 20mg 次 d 皮下注射 注射部位可产生红斑 约15 病人注射后出现暂时性面红 呼吸困难 胸闷 心悸 焦虑等 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS Glatirameracetate IFN b作为MS复发期首选治疗 58 6 造血干细胞移植 造血干细胞移植治疗的原理是进行免疫重建 使中枢神经系统对免疫耐受 达到治疗目的 但只有在其他治疗无效时才考虑使用 治疗 1 药物治疗 复发 缓解 R R 型MS 59 治疗方法尚不成熟 皮质类固醇无效 可显著减轻病情恶化 继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小 可抑制细胞 体液免疫 具有抗炎作用慢性进展型 中 重度残疾MS患者 MTX每周7 5mg po 治疗2年 1 氨甲蝶呤 methotrexate MTX 治疗 1 药物治疗 继发进展 SP 型MS 60 环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS 2 抗肿瘤药硫唑嘌呤 azathioprine 环磷酰胺 cyclophosphamide 可拉屈滨 cladribine 米托蒽醌 mitoxantrone 有助于终止SP型MS进展 治疗 1 药物治疗 继发进展 SP 型MS 61 剂量2 5mg kg d 之内 5mg kg d 易发生肾中毒 需监测血清