产后出血PPT课件.pptVIP

产科出血的防治 1 763例产科出血患者死亡分析 2 产科出血分类 产前出血胎盘早剥前置胎盘血管前置子宫破裂 产后出血宫缩乏力胎盘残留产道损伤凝血异常 3 产前出血病例1 35岁 第一胎妊36周 有慢性高血压病史 现合并妊高病 血压160 100mmHg 突然发生剧烈腹痛 恶心 呕吐 出汗 血压下降至60 40mmHg 有少量阴道出血 子宫体较硬 收缩与间歇不明显 胎心不清 阴道检查 宫口未开诊断 应采取哪项措施 4 5 处理讨论 立即抢救孕妇休克 如胎儿已死可期待自然分娩抢救孕妇休克 尽快进行剖宫产终止妊娠立即人工破膜 加催产素静点立即人工扩张宫口 剥膜 再加催产素静点扩大宫口行碎胎术 子宫卒中一定要切子宫吗 6 子宫卒中 子宫肌层淤血 很少影响子宫收缩 不至于产生严重产后出血 不是切除子宫指征 温盐水纱布热敷按摩子宫卒中区域浆肌层多点结扎 7 如果是在乡镇卫生院该怎么办 转诊 转诊需做好记录 输液等准备工作寻求帮助 8 9 10 病例2 某女 32岁 停经363 7周 阴道出血2小时 入院后出血止 检查无宫缩 B超示前置胎盘 胎儿双顶径86mm 该如何处理 11 产后出血概述 产后出血 postpartumhemorrhage PPH 仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一 成功地控制产后出血 降低其发病率及死亡率的关键 在于及早预防及制定适时 正确的治疗方案 产科成功的金科玉律 永远要提早一步 12 定义 传统的产后出血定义为胎儿娩出后24h内 阴道出血量超过500ml 现在的观点 13 产后出血的病因 4T 记忆法Tone 张力 宫缩乏力70 Trauma 损伤 宫颈 阴道及会阴的撕裂 盆腔血肿 子宫内翻 子宫破裂20 Tissue 组织 组织残留胎盘植入10 Thrombin 凝血酶 凝血机制异常1 14 产后出血的预防 第三产程积极处理使用缩宫素 10u肌肉注射 胎肩娩出后夹闭脐带 尽早可控制性地牵引脐带第四产程处理每15分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态 直至产后2小时注意 这些措施可减少产后的出血量 但是不会杜绝它的发生 对于每一次分娩我们均需预防它的发生 15 可控制性地牵引脐带 16 产后出血的预防 减少产后出血的其他预防措施排空膀胱防止产程延长和梗阻性难产避免常规性的会阴切开预防感染 17 产后出血的基本治疗及处理方法 产后出血处理流程图迅速判断出血原因按摩子宫请求帮助给予缩宫素 1000ml乳酸林格氏中加缩宫素20U 静脉点滴 确保胎盘没有残留导尿排空膀胱输液维持血压这一过程中应做到 正确估计出血量必要时及时转诊 18 产后出血的基本治疗及处理方法 判断产后出血原因在胎盘娩出后 导致活跃出血最常见的原因是宫缩乏力 如果在子宫按摩和催产素后张力提高 但是重新出血后变软 那么很有可能是由于宫缩乏力所造成的 检查阴道和会阴有无撕裂 19 产后出血的基本治疗及处理方法 判断产后出血原因如经按摩子宫 催产素静脉滴注 麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后 阴道仍继续出血 需进一步确定是否有部分胎盘 胎膜残留时 可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织 必要时 需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术 如经清理宫腔后仍出血不止 需采取进一步的处理措施 20 子宫收缩乏力的处理 子宫按摩加使用宫缩剂使用子宫按摩 可以压迫子宫肌层的血管并刺激宫缩 子宫按摩的步骤包括 1 一手置入阴道内 把宫体推向上 2 另一手放在子宫上 将子宫压向阴道内的手 3 腹部的手按摩子宫的后壁 同时阴道内的手按摩子宫的前壁宫缩剂刺激子宫收缩的药物包括合成催产素 麦角生物碱和前列腺素 21 22 宫缩剂 催产素 Pitocin Syntocinon 能刺激子宫上段有节律地收缩 减少子宫的血流量 催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药 因为未稀释的催产素静脉给药后可导致一过性的血管扩张和低血压 具有抗利尿的作用 合理的剂量是在1升乳酸林格氏液中加入20u的催产素 以250毫升 小时的速度给药 23 宫缩剂 甲基麦角新碱 Methergine 和麦角新碱 Ergonovine 均是麦角生物碱 可使平滑肌产生广泛地收缩 子宫肌层的上段和下段均产生强直性的收缩 这些药物对于高血压患者是禁忌 甲基麦角新碱通常是0 2mgIM给药 麦角新碱是0 2mgIM 24 宫缩剂 前列腺素 这些药物通常是在子宫按摩 催产素或麦角不能控制产后出血的情况下使用 前列腺素最常用的一种是15甲基前列腺素 或卡前列素 Hemabate 已发现卡前列素能控制86 其它方法无效的出血 25 常用前列腺素药物 a 卡孕栓 1mg 含服或塞肛 阴道 10分钟起作用 持续2 3小时 术前放置 b 米索前列醇 200 400ug 口含或直肠给药 过敏者禁用 高血压 活动性心肝肾病时慎用 价格低廉 使用方便 c 前列腺素F2 15 甲基前列腺素F2 欣母沛 0 25mg肌注或子宫肌注射 3分钟起作用 30分钟达高峰 总量不超过2mg 26 在其它人员未到达之前 如反复的前列腺素注射治疗子宫张力仍不高 那么仍需行双手子宫按摩 考虑用无菌的纱布填塞子宫 一些作者建议纱布先用卡前列素或垂体后叶素浸泡 方法 在获得帮助行栓塞 动脉结扎或急诊子宫切除术前 按压腹部的主动脉也许可能会减慢出血 注意 28 催产素是机体自然产生的一种物质 作用更符合生理 但当受体位点饱和后 增加药物剂量将不会起作用一般情况下催产素可作为一线预防用药 起效快 但持续时间短 必须跟随其他作用时间较持久 有效浓度维持时间较长之药 记住 29 当出血量超过血容量40 以上时凝血物质可因消耗而减少 即使宫缩好 凝血功能障碍也可致产后出血 且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降 记住 30 产道损伤 因分娩损伤产生宫颈或阴道的撕裂以及阴道血肿 可导致明显的出血 在修补撕裂或侧切时需适当地止血 小的血肿可密切观察 如患者在补液后仍有血容量不足的表现时 或血肿增大时 就需要切开血肿 清除血块 患区需冲洗 出血的血管需结扎 当有弥漫性的渗血时 分层缝合会有助于止血和消除死腔 严重的阴道裂伤应注意有无盆腔血肿形成 31 胎盘滞留 胎盘侵入的危险因素 剖宫产史 前置胎盘史 刮宫术史 产妇高龄 产次多 胎盘滞留史 32 胎盘滞留 手取胎盘的方法 1 停止子宫按摩 使子宫松弛下来 三氟溴氯乙烷全身麻醉 硝酸甘油50mg静脉推注 舒喘灵也可以用于松弛子宫 因为子宫松弛以后可发生大量失血 因此必须尽快将胎盘取出 使子宫复张 2 在子宫和胎盘间分清界限 将手指伸入此面中 3 将胎盘小叶托在掌中 如有可能 尽可能将胎盘完整娩出 4 检查宫腔和胎盘 确保胎盘和胎膜完全取出 按摩子宫并给予催产素 33 胎盘滞留 5 如果分离面不要确定 或者部分分离不全 需准备手术取胎盘 6 要确保在患者给氧 建立了两条大的静脉通路并补液 麻醉充分的情况下开始手术 需有必要的手术设备和适当的医疗人员 用负压吸引或者饨性刮除的方法将胎盘取出 7 用一大刮匙或大吸引器刮宫 要注意避免产后的软子宫穿孔 8 用卵圆钳抓住组织 9 如果上述方法不能控制出血 考虑行急诊子宫切除 34 凝血机制异常 凝血机制异常是导致产后出血罕见的原因 上述方法处理无效 许多有凝血功能异常的患者在产前即得以诊断在常规方法治疗产后出血无反应时要考虑获得性凝血障碍的诊断 表现为不形成血块 穿刺点渗血 35 产后出血的进一步处理 手术治疗 1 B Lynch术 2 盆腔血管结扎止血法 五步法 3 选择性动脉造影栓塞术 4 子宫切除术 36 产后出血的其他手术治疗 5 子宫肌壁全层缝合术6 子宫环行捆扎术7 经阴道宫颈缝合治疗产后出血 治疗前置胎盘产后出血或子宫下段出血 8 子宫下段纵行缝合术 剖宫产术中子宫下段出血或宫颈管粘膜出血 37 B Lynch术 由英国MiltonKeynes医院DrChristopherB Lynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法 在子宫前后壁缝线加压子宫 手术操作简单易行 止血效果立即显现 可免于子宫切除 保留生育能力 称为B Lynch缝线术 应用至今未发现有明显的并发症 首次报道的5个病例中有2例再次生育 B Lynch术适用于子宫收缩乏力 前置胎盘 胎盘粘连 凝血功能障碍引起的产后出血以及晚期产后出血 无效时可以联合其他方法 38 39 40 B Lynch术 试用两手加压估计B Lynch缝合将子宫前屈潜在的成功机会 41 一种简单有效的控制产后出血的方法 所需要的设备不多 一根硅胶的导尿管 一个避孕套 一根线就可以了 其它的器械 卵圆钳 拉钩 盐水 无菌纱布 都是产科常用的设备 在发生产后出血的时候 将避孕套用线系在导尿管的前段 系紧后将尿管和避孕套插入到宫腔内 尿管近段接生理盐水 注入250 500ml的生理盐水 必要时也可注入500 1000ml 这样形成一个膨大的球囊以填充宫腔以控制因为宫缩乏力导致的产后出血 在出血减少后 尿管远端结扎封闭 固定于大腿内侧 为防止球囊脱出 阴道内填塞无菌纱布 催产素维持6 24小时 24 48小时后取出避孕套 在球囊填充期间需要预防性使用抗生素 42 出血量的估计 足月孕妇的血容量约为5000ml 当失血量超过20 或快速失血超过500 800ml时 就可能引起休克 如果合并贫血或内科疾病 很少量的出血 就会引起严重后果 43 出血量的估计方法 尚无金标准 目测法 常不准 称重法 1 05面积法 10CM2 5ml15CM2 10ml休克指数血色素 每下降1g约失血400 500ml根据休克指数预测出血量休克指数 脉率 收缩压正常 0 5休克指数 1失血量20 30 约1000 1200ml休克指数 1失血量30 50 约1800 2000mlWHO产后出血技术小组提出 靠临床估计和测量比实际失血量低估30 50 44 评估休克的程度 重度 丢失全血容量的35 45 2000 3000ml 中度 丢失全血容量的25 35 1 500 2000ml 轻度 丢失全血容量的15 25 1000 1 500ml 代偿 丢失全血容量的10 15 500 1000ml 45 产后出血的治疗 及时补充血容量是关键补充血容量的种类 最好是晶体液加全血补充的量 晶体液量应是估计失血量的三倍 46 何种状态下应该输血 出血量超过1000ml红细胞比积 HCT 30 血红蛋白 8g注意点 是否输血 不仅取决于红细胞比积 还要根据有无进一步失血的可能性 红细胞比积维持在30 以上是理想状态 但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况 最初的水平不能反映失血量 输血时机越及时 越好 最好在失血后的第1 2小时补足失血量的50 因为血容量补充越早 需要的血量越少 47 发达国家输血指标 失血量 1000ml 只需要输晶体液 失血量1000 2000ml 输晶体液 红细胞 失血量 2000ml 输晶体液 红细胞 血浆 48 输血和输液的量 失血量在2000ml以上时应补充70 的血和2000ml的液体 乳酸林格氏液 生理盐水 或5 葡萄糖 失血在3000ml以上 应补充80 的血和2000ml的液体 库存血和新鲜血的比例为3 1 每输血800ml应给10 葡萄糖酸钙10ml 晶体液输入1小时后 仅有20 留在血循环内 所以补充晶体液量应该是估计失血量的3倍 维持时间4 6小时 49 产后出血的处理程序 监测生命体征开放静点补充血容量 子宫按摩 宫缩剂 找原因 4T 手术治疗 B Lynch术 子宫肌壁全层缝合术 子宫环行捆扎术 子宫下段纵行缝合术 经阴道宫颈缝合术 盆腔