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儿科病例讨论 儿科二A组 病例 主诉 患儿男 1岁1个月 纳差 面色苍白3月余 现病史 患儿3月余前感冒后出现纳差 拒奶 家人只予白稀饭 米糊 面条喂养 患儿逐渐出现精神倦 不爱活动 面色苍白 无发热 无皮疹 无出血倾向 大便干结 小便正常 出生史 家族史无特殊体查 wt6 5kg身长73cm 神清 消瘦 精神倦 面色苍白 甲床苍白 无皮疹 无黄疸 四肢稍凉 浅表淋巴结不大 睑结膜苍白 咽无充血 双肺呼吸音清 心率130次 分 律齐 心音稍低钝 无杂音 腹软 腹壁皮下脂肪0 3cm 肝右肋下2cm 质软 脾肋下未及 肠鸣音减弱 四肢肌张力降低 门诊血常规 WBC6 7 109 L N45 RBC3 05 1012 L HB72g L PLT205 109 L 1 本病例的病例特点 患儿男 1岁1个月 于3月余前感冒后出现纳差 拒奶 家人只予白稀饭 米糊 面条喂养 患儿出现精神倦 不爱活动 面色苍白 无发热 无皮疹 无出血倾向 无黄疸 大便干结 小便正常 wt6 5kg身长73cm 体质偏瘦小 腹壁皮下脂肪0 3cm 面色苍白 四肢稍凉 浅表淋巴结不大 睑结膜苍白 肠鸣音减弱 四肢肌张力降低 WBC 6 7 10 9 L N45 偏低RBC 3 05 10 12 L 明显偏低Hb 72g L 偏低PLT 205 10 9 L 偏低 2 本例的诊断和诊断依据 初步诊断 蛋白质 能量营养不良症合并缺铁性贫血 诊断依据 1 蛋白质 能量营养不良症 断奶后以单纯性淀粉食物为主 主要表现 精神倦 不爱活动 肠鸣音减弱 四肢肌张力降低 胃纳差 低体重 显著的肌肉消耗 消瘦 但无浮肿 皮肤干燥 弹性差 贫血 2 缺铁性贫血 患儿逐渐出现精神倦 不爱活动 症状 面色苍白 消瘦 面色苍白 甲床苍白 四肢稍凉 鉴别诊断1 蛋白质 能量营养不良症 进行性脊髓性肌萎缩 常染色体隐性遗传性脊髓前角细胞变性 临床也表现为肌萎缩与无力 病程呈逐渐进展 但常见肌束颤动 肢体远端肌萎缩也多较为明显 血清酶学检查多无异常 肌电图特征是神经原性损害 多发性肌炎 起病较急 进展较快 常伴有肌痛或发热 无阳性家族史 实验室检查可有血沉增快 肌肉活体组织检查可见炎性改变 重症肌无力 晚期可有肌萎缩 但肌无力为波动性 常晨轻暮重 抗胆硷酯酶类药物试验阳性 血清肌酶无升高 抗乙酰胆硷受体抗体多为阳性 肌电图检查时以重复频率刺激神经 可见动作电位波幅渐减 肾上腺皮质激素或抗胆硷酯酶类药物治疗有效 肌萎缩性侧索硬化症 儿童较少见 有肌肉萎缩及无力 病程逐渐进展 但常伴肌束颤动 并有肌张力增高 腱反射亢进及病理征阳性等上运动神经元损害的表现 2 缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血 表现小细胞性贫血 但血清铁蛋白浓度增高 骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多 铁粒幼细胞增多 并出现环形铁粒幼细胞 血清铁和铁饱和度增高 总铁结合力不低 地中海贫血 有家族史 有溶血表现 血片中可见多量靶形红细胞 胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增加 血清铁蛋白 骨髓可染铁 血清铁和铁饱和度不低且常增高 慢性病贫血 慢性炎症 感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血 贫血为小细胞性 贮铁 血清铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素 增多 血清铁 血清铁饱和度 总铁结合力减低 转铁蛋白缺乏症 常染色体隐性遗传 先天性 或严重肝病 肿瘤继发 获得性 表现为小细胞低色素性贫血 血清铁 总铁结合力 血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低 先天性 幼儿发病 伴发育不良和多脏器功能受累 获得性 有原发病表现 补充检查 1 血 尿常规检查 红细胞比积减少 轻至中度贫血 多为正常细胞色素型 白细胞计数可减少 淋巴细胞绝对数常 1 2 109 L 反映T淋巴细胞功能低下 尿比重偏低 浓缩能力降低 若有饥饿性酮症时尿酮实验阳性 2 生化检验 血清必需氨基酸和非必需氨基酸度常降低 尤 色氨酸 胱氨基等浓度降低 血浆蛋白和白蛋白水平降低 血清蛋粉酶和碱性磷酸酶水平降低 血清转铁蛋白降低 因为同时有缺铁 则可正常或轻度升高 其他血清运转蛋白 包括前白蛋白 维生素A结合蛋白降低 血糖和血脂偏低 血尿素氮和尿素氮降低 3 其他检查 心电图显示 窦性心动过缓 低电压等改变 超声心动图显示 心脏缩小和低输出量 脑电图显示 低电压和慢活动等改变 X检查可见心脏缩小 骨质疏松等改变 治疗方案 对症治疗 营养治疗 并发症与原发病的治疗对症治疗 纠正水 电解质平衡失常 如有水 电解质紊乱存在 应首先纠正 纠正酸碱紊乱 轻度至中度的代谢性酸中毒经饮食及水 电解质补充后有可能得以纠正 频繁呕吐或腹胀者应静脉输液 密切监护患者 根据病情 化验结果调整液体组成 输液量和速度 营养治疗 营养治疗向患者提供足够营养素 应缓慢进行 总热量按实际体重计算 病情稳定后总热量逐步增加 如合并感染 发热 总热量可酌情增加 随着体力恢复 逐渐增加活动量 应同时给予各种维生素 电解质和微量元素 避免发生低钾血症 低镁血症 低磷血症 方法 1 口服营养治疗 多数患者可接受口服营养治疗 食物应易于消化吸收 开始进食量和锅盐均不宜过多 少食多餐 重症患者可先用流质或半流质饮食 如无不良反应 逐渐增加进食量 直至恢复普通饮食 2 经胃管营养治疗 对食欲极度减退 进食困难或神志不清的患者 可经胃管给予营养治疗 可选用适当配方流质饮食 经胃管间歇定时注入或持续滴注 在治疗过程中应注意监测血糖 尿素氮 纳 钙 磷水平的变化 3 静脉营养治疗 患者食欲极差 小肠吸收不良严重 肠梗阻或不适宜长期留置睛等情况时 静脉营养治疗可作为营养疗法的补充或唯一方式 后者称为全静脉营养疗法 4 其他营养治疗 重度贫血者 Hb 4Og L 可多次少量输血 重度低白蛋血症者可少量输注人血浆白蛋白 蛋白质同化激素有助于促进蛋白质合成代谢 但有轻度钠潴留作用 不宜过早使用 以免发生心力衰竭 此外 良好护理同样是完全必要和重要的 尤跟对于重症和老年患者 补铁治疗 首选口服铁剂 治疗性铁剂 无机铁 有机铁无机铁剂的副反应较有机铁剂明显无机铁 硫酸亚铁有机铁 右旋糖酐铁 葡萄糖酸亚铁 山梨醇铁 富马酸亚铁和多糖铁复合物等 口服铁剂有效的表现 1 先是外周血网织红细胞增多 高峰在开始服药后5 10天 2周后血红蛋白浓度上升 一般2个月左右恢复正常 铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续4 6个月