儿童病毒性呼吸道感染全国基层医疗机构抗菌药物合理应用PPT课件.ppt

全国基层医疗机构抗菌药物合理应用儿童病毒性呼吸道感染培训项目 龚本新荆州市第一人民医院 概述 急性呼吸道感染 ARTIs 是小儿最常见的疾病 居门诊就诊数 住院数和病死数的首位急性上呼吸道感染 URTIs 包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒 急性鼻窦炎 中耳炎 扁桃体咽炎 喉炎 会厌炎等 病原学因感染部位不同 有同有异急性下呼吸道感染 LRTIs 是指气管 支气管 细支气管和肺组织 包括肺泡和肺间质 等部位的炎症 社区获得性肺炎病原 病毒病原在婴幼儿CAP初始阶段十分重要 单纯病毒感染约占小儿CAP的14 35 常见病毒 RSV PIF IF ADV 鼻病毒 呼肠病毒细菌病原在发展中国家仍为小儿CAP重要病原 但培养阳性率仅5 15 肺炎支原体重要性在增加 但季节 流行年份的影响很大 占病原10 30 以上 衣原体沙眼衣原体以6个月内 尤其3个月内婴儿多见 肺炎衣原体5岁以上多见 约占病原0 15 混合感染占8 40 年龄越小混合感染的机率越高 中华儿科杂志2007 45 2 84 Pathogen5yearsStreptococcuspneumoniae Viruses Entericbacilli GroupBstreptococci Chlamydiatrachomatis Staphylococcusaureus Haemophilusinfluenzae GroupAstreptococci Mycoplasmapneumoniae Chlamydiapneumoniae veryfrequent moderatelyfrequent rare veryrare absent CAP病原学 美国多病原学研究 1999年1月至2000年3月 154名住院下呼吸道感染儿童 年龄2月 17岁 病原检出率79 细菌60 病毒45 肺炎支原体14 肺炎衣原体9 混合感染23 MichelowIC etal Pediatrics 2004 113 4 701 707 苏州地区儿童肺炎病原 2002 9 2003 51230例肺炎住院患儿病原检测结果细菌460例 37 4 病毒233例 18 9 细菌 病毒75例 6 1 肺炎支原体126例 254 肺炎支原体 细菌 病毒85例 917 1 流感病毒的分型 根据核蛋白和基质蛋白的抗原性的差异将病毒分为A B C三型 A型容易引起大规模流行有H和N变异 H有15个亚型 N有9个亚型B型可以引起局部地区流行症状较A型轻 不再分亚型C型只引起散发病例不再分亚型 小儿流感的特点 5 20岁儿童和青少年是流感高发年龄 在大流行期该年龄段流感感染率可达50 左右 比成人高1 5 3倍临床表现常因年龄不同而有差异 全身症状 起病急骤 持续高热 头痛 畏寒 四肢肌肉酸痛 明显乏力等呼吸道局部症状 流涕 流泪等呼吸道卡他症状及咽痛 咳嗽 年长儿流感症状与成人相似 起病急骤 全身症状明显 随后出现呼吸道卡他症状婴幼儿流感症状不典型 患儿突发高热伴全身中毒症状 轻微流涕 常伴胃肠道症状 部分表现为喉支气管炎新生儿流感少见 一旦发生常呈败血症表现 如嗜睡 拒奶 呼吸暂停 常伴肺炎 病死率高小儿流感容易引起多种并发症中耳炎 鼻窦炎 喉炎 支气管炎和肺炎 多发性肌炎 脑炎或Reye综合征等 小儿流感的特点 流行性感冒临床诊断和治疗指南 流感的诊断和治疗图 一个单位 地区出现大量呼吸道感染患者 流行病学 临床表现 实验室检查 1 急性起病2 全身中毒症状明显3 伴有轻微呼吸道症状 血常规1 白细胞总数不高或减少2 淋巴细胞相对增加 或 医院门 急诊上呼吸道感染患者明显增加 疾病初期及恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度升高4倍或以上 疑似诊断流感 1 分泌物中找到病毒颗粒2 呼吸道上皮细胞流感病病抗原阳性 回顾性确诊流感 1 早期抗病毒治疗2 对症治疗3 休息 早期确诊流感 排除其他疾病 流感的治疗 M2通道阻滞剂 阻止病毒脱壳过程 金刚烷胺 Amantadine 金刚乙胺 Rimantadine 对A型流感预防效果85 90 作为流感流行期间高危人群的预防用药 轻症流感起病48小时内用药可降低发热程度 缩短病程 对B型流感病毒无效国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达33 付作用 胃肠道不良反应 中枢神经系统不良反应 头晕 嗜睡 失眠 易激动 共济失调等 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦 Oseltamivir 达菲 扎那米韦 Zanamivir 竞争性抑制神经氨酸苷酶 阻止唾液酸的分裂 抑制病毒的释放和传播对甲型和乙型流感均有效 不良反应少 不受抗原变异的影响 耐药性较低 是治疗流感的首选药物不良反应 恶心 与食物一起服用可以减轻抗病毒药物治疗必须在发病后36 48h内开始才有效果 疗程5天左右 流感的治疗 呼吸道合胞病毒与毛细支气管炎 概况 毛细支气管炎 Bronchiolitis 是婴幼儿时期常见的严重急性下呼吸道感染 病毒性肺炎的一种特殊类型见于2岁以下婴幼儿 80 以上病例在1岁以内 2 6月龄是发病高峰年龄段 男婴重症较多早产儿 未成熟儿 原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是严重病例的高危因素首次患病后可有再发 1 3患儿日后发展为支气管哮喘 病因 病毒是主要病原 约占90 RSV是毛细最常见的病原体 占59 70 其次是PIF ADV IF hMPV和呼肠病毒支原体 衣原体也可引起毛细支气管炎细菌不是主要的原发致病原两种病毒或混合感染致毛细支气管炎可能性存在 呼吸道合胞病毒 RSV RSV属RNA病毒 副黏病毒科 肺炎病毒属因接种于细胞培养后产生细胞融合病变而被命名为呼吸道合胞病毒RSV有A B两个抗原型 各有6个和3个亚型 抗原变异主要存在于G蛋白上 RSV为非节段性的单链负股RNA病毒 15222个核酸 10个蛋白质G蛋白 病毒的吸附表面蛋白F蛋白 病毒的穿入和胞膜融合SH蛋白 增强膜融合作用非糖基化膜蛋白M M2蛋白P L NNS1 NS2 结构蛋白 非结构蛋白 呼吸道合胞病毒 RSV 流行病学 RSV通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播RSV感染呈常年散发和间歇流行在我国北方多发生于冬季和初春南方则发生于春夏和夏秋 临床表现 多见于2岁以内 尤其是6个月以下的婴儿急性发病 突然发作性喘憋是本病的特点在上呼吸道感染2 3d后出现持续性干咳 阵发性喘憋 发作时烦躁不安 呼吸 心率增快 鼻翼扇动 吸气三凹征 紫绀明显体温高低不一 多在38 以下或不发热 高热少两肺听诊广泛哮鸣音 不喘时听到中 细湿罗音或捻发音 呼吸道合胞病毒肺炎 不同程度的肺气肿和支气管周围炎征象散在点片状或条索状实质性浸润影 小片肺萎陷所致 实验室检查 周围血白细胞总数及分类多属正常病原诊断 早期进行咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞抗原快速检测 血清特异性IgM测定可早期明确病原鼻咽抽吸物病毒培养 疾病初期及恢复期双份血清IgG抗体滴度4倍或4倍以上升高可明确病原 治疗 治疗原则疾病一般呈自限性 阵发性喘憋常持续3 5d 全病程约7 14d治疗关键 控制喘憋 解除呼吸困难 保持气道通畅和湿化对症治疗 居非常重要地位 如预防和纠正酸中毒和心力衰竭 病因治疗 抗RSV的单克隆抗体Palivizumab 对毛细支气管炎的预防有肯定效果 但价格昂贵 应用受限抗病毒药物 三氮唑核苷雾化吸入干扰素 IFN 每次100万U肌注 连续3 6次静脉用免疫球蛋白每次200 400mg kg静脉滴注 抗生素的应用 毛细支气管炎主要病因为病毒感染 抗生素不能缩短病程和预防继发细菌感染 常规不使用使用指征 病情严重者 病程 7d者 早产儿 未成熟儿 营养缺乏病儿 原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌 肺炎支原体 衣原体感染的患儿使用抗生素疗程 根据感染的病原体不同而异 一般5 10d 预后 一般呈自限性 阵发性喘憋常持续3 5d 全病程约7 14d 病死率约为1 患儿易于病后数年间反复发生喘鸣 病后的2年内75 发生喘鸣5岁时42 8 10岁为22 长期随访1 3左右患儿日后发展为支气管哮喘 人类偏肺病毒 HumanmetapneumovirushMPV 概述 2001年荷兰学者VandenHoogen首先在婴儿急性呼吸道感染的标本中分离出hMPV 此后世界许多国家和地区被检测出 只引起人类感染血清学研究提示hMPV感染人类至少有50年历史 感染不同年龄的人群 主要引起儿童呼吸道感染2003年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼吸道感染患儿标本中发现了hMPV基因 此后上海 重庆等地也有报道 人偏肺病毒 hMPV属副黏液病毒科中的肺病毒亚科 与人类副黏病毒科的成员如RSV同源性很低 但与禽类的肺病毒有较高的同源性 52 87 属于单股负链RNA病毒基因序列提示有两种不同的基因型在人类流行 血清抗原分型有两个血清型 每个血清型又有两个亚型 人群中的感染状况 可感染各年龄人群 易感对象是婴幼儿 2岁以下占89 7 免疫抑制人群及老年人vandenHoogen等发现5岁以下荷兰儿童hMPV感染100 以色列Wolf等对40例2岁以下健康儿童hMPV感染率调查 7月龄儿13 13月龄儿23 24月龄儿55 2岁以内婴幼儿8 抗体阴性朱汝南等北京地区冬春季6岁以下呼吸道感染儿童鼻咽洗液常见病毒阴性者中hMPV阳性率达30 hMPV感染的临床表现 hMPV感染全年发病 流行季节冬春 主要为冬季 高峰季节11月 次年2月 潜伏期4 6d 儿童感染hMPV几乎都呈现呼吸道感染症状 很少亚临床感染hMPV与hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似 包括上呼吸道不适 流感样症状 喉气管支气管炎 重型毛细支气管炎 肺炎 引起器官移植患者致命性下呼吸道感染hMPV感染的住院患儿最常见的诊断肺炎27 59 毛细支气管炎8 27 哮喘急性发作3 18 hMPV感染后临床症状类似RSV开始 流感样 症状 咳嗽 流涕 发热等重者发展为肺炎 毛细 出现气促 喘鸣 吸气性凹陷 喂养困难 过度通气 心动过速 低氧血症等X线检查 肺野局部浸润阴影 气管周围炎或肺门增重 hMPV感染的临床表现 hMPV毛细支气管炎 首儿所陈慧中等 2002年11月 2003年2月对126例毛细经呼吸道常见病原检测阴性的54份鼻咽洗液标本进行hMPV基因检测hMPV阳性率占21 54份 39 21 126例 16 7 其中1 6月龄儿13 21例 62 发热 83 咳嗽 75 咽充血 100 全部病例均有阵发性喘憋和闻及细湿啰音 喘憋经Lowell临床评分5例为重症患儿外周血WBC 10 0 109 L 81 胸部X线为两肺野点片状影和 或 肺气肿影 92 的患儿肺部片影在入院后5 8d吸收hMPV毛细临床特征表现出与hRSV A亚型无区别 较B亚型病程略长 ChinJPediatr2004 42 5 353 北京人偏肺病毒感染 首儿所朱汝南等2002 11 2003 3年对247份常见呼吸道病毒检测阴性的急性呼吸道感染鼻咽洗液进行了hMPV基因检测 58 247份检测出hMPV 阳性率23 5 占同期标本数的13 1 提示 hMPV是北京地区儿童急性呼吸道感染的重要病原北京地区的hMPV有两个不同的基因型 ChinJPediatr2003 41 6 441 上海人偏肺病毒感染 上海儿童医院曾玫等2004 8 2005 1对259例常见呼吸道病毒检测阴性的社区获得性下呼吸道感染鼻咽吸取物进行了hMPV基因检测59 259例hMPV阳性 22 8 59 259例hMPV感染患儿中男37例 女22例 年龄40天 11岁7月 3岁以下占69 5 病种分布 肺炎47例 支气管炎9例 毛细2例 喉 支气管炎1例 ChinJMicrobiolImmunol2006 26 6 544 腺病毒肺炎 腺病毒 腺病毒 ADV 是DNA病毒在自然界分布广泛 有100多型别 49个型别与人类呼吸道感染有关引起肺炎的主要有3 7 11 14 21型 腺病毒肺炎临床表现 ADV常引起支气管和肺泡间质炎 气管 支气管上皮广泛坏死 肺实质严重的炎性病变 病灶常相互融合成大病灶病毒通过飞沫传播 潜伏期3 8天好发年龄 多见于6月 2岁小儿急性起病 稽留高热 萎靡嗜睡 面色苍白 剧烈咳嗽 出现喘憋 呼吸困难 发绀 体征出现晚 发热4 5天后肺部出现罗音 发热 起病1 2日发生高热 39 以上 3 4日后呈稽留热 部分体温超过40 轻症7 11日退热 重症者多持续10 15日咳嗽 自发病起即有咳嗽 开始轻咳 尔后出现频繁 剧烈咳嗽 喘憋呼吸困难与发绀 多发生于3 6日 逐渐加重 重症病例出现鼻扇 三凹征 喘憋及口唇发绀胸部体征 发病3 4日病变区闻及湿性罗音 日渐增多 常有肺气肿征象 重症病例可有胸膜反应或胸腔积液 腺病毒肺炎临床表现 神经系统症状 较明显 发病3 4日以后出现萎靡 嗜睡等中毒症状 严重病例晚期出现颈部强直 惊厥 甚至昏迷循环系统症状 面色苍白 重者面色发灰 心率增快 可发生心力衰竭消化系统症状 半数以上有轻度腹泻 呕吐 严重者常有腹胀 肝脏逐渐肿大 腺病毒肺炎临床表现 腺病毒肺炎X线胸部检查 早期肺纹理增厚模糊3 5天后期出现大小不等的片状或融合性病灶 双肺下野及右上叶多见 发病6 11天病灶密度随病情发展增高 病变增多 分布较广 互相融合成大病灶 肺气肿多但病灶吸收慢 多数于病8 14日后开始吸收 完全吸收需数周至数月1 6病例有胸膜反应或胸腔积液 肠道病毒与呼吸道感染 肠道病毒 肠道病毒属小RNA病毒科 包括柯萨奇病毒 Coxasckievirus A组1 22和24型 B组1 6型埃可病毒 ECHOviruses 1 7 9 11 27 29 33型20世纪70年代后新鉴定出的血清型以数字命名为EV69 71型 肠道病毒引起的疾病 国外资料显示 病毒所致的小儿ARI中 EV引起者可占10 15 以上 是仅次于RSV Adv和IF的常见病原 是引起小儿急性呼气性喘息的重要病原首儿所多年对儿童的病毒病原监测结果显示 除了常见的呼吸道病毒及人类偏肺病毒外 仍有部分患儿的病原不明确 尤以夏秋季为著 研究表明这部分患儿中有很大一部分与EV感染有关 肠道病毒引起的疾病 夏季 流感 许多血清型EV可引起非特异性发热性疾病 以夏秋季为多 故又称 夏季流感 患儿体温多数为38 5 40 热程3天左右 部分呈双峰热 伴咽痛 咳嗽 流涕 鼻塞及食欲减退 恶心 呕吐 腹泻 皮疹等症状 婴幼儿可出现高热