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关注肺结核 概论 结核病是由结核杆菌引起的慢性 传染性疾病 可累及全身多个器官 病变发生在肺部 称为肺结核 排菌病人为重要传染源 基本病理特征为渗出 增生 干酪样坏死 可伴空洞形成 临床上常有低热 盗汗 消瘦 乏力等全身症状及呼吸道症状 传染源 为排菌的病人传播途径 经飞沫呼吸道传播易感人群 为抵抗力低下的人体 老人 儿童 慢性病及免疫缺陷者 病因和发病机制 一 结核菌 属分枝杆菌特点 1 生长缓慢增殖一代需14 20h 培养 2 8w2 抗酸性3 抵抗力强对干燥 冷 酸 碱等抵抗力强4 菌体结构复杂主要是类脂质 蛋白质和多糖类 类脂质 与变态反应有关 蛋白质为PPD主要成份 5 多形性分为人型 牛型 鼠型等种类 杀灭TB方法 1 阳光曝晒2 7h 2 来苏 5 12 浸泡2 12h 3 70 酒精 2分钟 4 煮沸5分钟最简单 有效的方法 焚毁带菌的痰纸 二 影响传染性的因素 细菌的数量 接触的时间 密度 环境及个体免疫力 三 化疗对TB传染性的影响 2W 4W 四 人体的反应性 一 免疫反应 主要是细胞免疫 人体对TB菌的免疫分为先天性和后天性 后天性 通过 1 接种卡介苗2 感染过TB菌 二 变态反应 型变态反应 结核菌入侵人体4 8w后 机体对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应 变态反应 三 免疫反应与变态反应的关系 1 免疫反应与变态反应常同时存在 但有时亦不尽平行 一般来说 免疫反应强 变态反应也强 免疫反应弱 变态反应也减弱 2 免疫反应对机体有保护作用 而变态反应既对机体组织有破坏作用 又对细菌不利 总之 入侵细菌的数量 毒力和人体的免疫力 变态反应的强弱决定了结核病发生 发展和转归 四 初感染与再感染人体初次感染 局部炎症反应较轻 但病变不易局限 易造成全身扩散 人体再次感染或接种卡介苗后 局部感染反应强烈 但病变易局限 而不易全身扩散 这种机体对结核菌初次和再次感染的不同反应 称为科赫 Koch 现象 肺TB的临床类型 肺TB的临床类型有 一 原发型肺TB 包括原发综合征 胸内淋巴TB 特点 1 好发于儿童和初次进城的农民 为第一次感染 2 肺部形成浸润灶 L管炎 肺门淋巴结核 或仅有肺门淋巴结肿大 3 临床症状相对较轻 但易全身扩散4 X线 病灶呈哑玲状 称原发综合征 或仅有肺门淋巴结肿大 好发于上叶底部 中 下叶上部 二 血行播散型肺结核 为各型结核中较严重者特点 1 多由原发型TB发展而来 也可由其他型肺TB或肺外TB播散而致 2 当机体抵抗力弱 细菌一次入血 急性血播型肺TB 常伴有结核性脑膜炎等 当机体抵抗力强 细菌多次入血 亚急性 慢性血播型肺TB 三 继发型肺结核 为肺结核中最常见的一种 为肺内TB复发或肺外TB再次感染而来 特点 1 多见于成年患者 2 起病缓慢 症状可轻可重 3 病灶进展与修复交替4 X线 病灶多在锁骨上 下 可呈渗出 干骼坏死 空洞 结核球等样变 1 浸润性肺结核渗出病变 纤维 干骼 增殖病变 2 空洞性肺结核局部渗出 干骼病变基础上形成空洞 壁可厚薄 多有支气管播散 3 结核球干骼病变被纤维膜包裹或干骼空洞阻塞性愈合所致内有钙化和空洞 卫星病灶 常 3cm 4 干骼样肺炎片状密度 影 虫蚀样空洞 播散灶 5 纤维空洞性肺TB 慢迁空洞性TB 特点 1 由于病灶吸收 修复与进展交替 所以临床症状起伏 2 患者病程中可长期带菌 为结核病的重要传染源 3 X线 a 一侧或两侧 单个或多个厚壁空洞 b 多伴有明显的支持管播散灶和胸膜增厚 c 肺组织纤维收缩 肺门上提 垂柳状影 d 纵膈患侧移位 e 代偿性肺气肿出现 若肺组织广泛破坏 功能丧失 毁损肺 四 结核性胸膜炎 型TB 略五 其他肺外TB 六 菌阴肺结核三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核诊断标准 1 典型症状及X线表现2 抗痨治疗有效3 排外其他肺疾病4 PPD强阳性5 痰PCR和探针检测阳性6 肺外组织病检 7 BAL液中检出TB8 支气管 肺组织病检为TB 肺TB转归 大多数肺TB可吸收或硬结钙化 临床痊愈 尤其是经合理使用抗结核化疗药后 仅少数患者因抵抗力过低或治疗不当 病情进展恶化 临床表现 结核病临床表现多样 需注意不典型结核存在 一 症状1 全身症状2 呼吸系统症状 1 干咳或伴咯少量粘液痰 合并感染 粘液或脓性痰 2 约1 3病人有不同程度咯血 3 胸痛 4 重症结核 常有呼吸功能受损 R困难 发绀 甚至呼吸衰竭 二 体征病灶小或位置较深 多无异常体征 病灶范围较大 就可出现相应体征 如 浸润性肺结核干骼性肺炎肺TB发生广泛纤维化或胸膜增厚等 实验室和其他检查 一 结核菌检查痰涂片 为确诊肺结核的主要依据 只要痰中找到结核杆菌 肺结核的诊断就可成立 痰菌阳性除帮助诊断外 还表明其病灶是开放性的 具有传染性 痰培养 更为精确 但通常需2 6w才能出报告 聚合酶链反应 PCR 法等 对快速诊断有帮助 但有假阳性或假阴性 二 影像学检查胸部X线检查 常见的X线表现有 浸润性病灶 干骼样病灶好发于肺尖和下叶背段 纤维钙化的硬结病灶以上病灶可以混合存在 渗出 干酪性肺炎 干酪样病灶 空洞 均提示活动性病变 增殖性病变 纤维钙化灶和纤维包裹紧密的干酪硬结灶 属非活动性病变 胸部CT 三 结核菌素 简称结素 试验为诊断结核感染的参考指标 PPD 为结核菌素的纯蛋白衍生物做法 皮内注射1 2000稀释液0 1ml 5IU 于前臂处皮肤 48 72h测量皮肤硬结直径 平均直径20mm或局部出现水疱 坏死为强阳性 强阳性 提示体内有结核病活动 尤其是3岁以下小儿阳性 仅表示曾有过TB感染 并不一定现在患病 阴性 1 没有感染结核2 有感染 但在4 8w内 变态反应尚未建立3 应用糖皮质激素等免疫抑制药4 免疫力低下者 营养不良 麻疹 百日咳 重症结核及各种危重症患者及年老体衰者5 淋巴细胞免疫系统缺陷 白血病 L瘤 HIV等 四 其他检查血常规 血沉 酶联免疫吸附试验 ELISA法 可检出患者血清中特异性TB抗体 对TB诊断有参考价值 支纤镜检查浅表淋巴结活检 有助于结核的鉴别诊断 诊断 根据患者的临床表现 结合胸部X线 痰菌检查等 可作出诊断 注 1 痰TB菌检查 不仅是诊断的主要依据 亦是考核疗效 随访病情的重要指标 2 胸部X线检查是早期发现结核的主要方法 也是诊断结核的必要手段 同时对确定病变的部位 性质范围 转归等均有重要价值 肺结核的诊断包括四个程序 即 a 可疑患者的筛选 b 是否为肺TB c 有无活动性 d 是否排菌 肺TB的记录方式 按分类 部位和范围 痰菌情况 化疗史书写一 分型 肺TB分为六型二 病变范围 按左肺 右肺 上 中 下肺野记述 三 痰TB菌检查 以涂 培 培 无痰或未查者要注明 未查 或 无痰 四 治疗状况记录 1 初治 2 复治 例如 继发型肺结核 浸润性 双上涂 复治原发型肺TB右中涂 初治并右上肺不张糖尿病胸廓成形术后 鉴别诊断 一 肺Ca 二 大叶性肺炎 三 肺脓肿与空洞性TB鉴别 四 与COPD鉴别 治疗 目前最有效的治疗为化疗 合理的化疗可使病灶痊愈 TB菌全部杀灭 一 抗TB化学药物治疗 一 适应症 活动性肺结核 二 原则 早期 联合 适量 规律 全程使用敏感药 三 常用抗结核药 全杀菌剂 异烟肼 利福平半杀菌剂 SM 吡嗪酰胺抑菌剂 乙胺丁醇 PAS等 1 异烟肼 H 优点 杀菌力强 可口服 价廉 副反应少 副作用 正常剂量时偶见周围N炎 中枢NS中毒 抑制或兴奋 诱发癫痫 肝功损害等 常用量 成人 300mg 日可胸 腹腔 气管内及ivgtt等给药2 利福平 R 广谱抗生素优点 对C内外 A B C 菌群均有作用 副反应 消化道不适 偶有短暂肝功损伤等 常用量 450 600mg 日 3 链霉素 SM 为广谱氨基甙类抗生素对TB菌有杀菌作用 但对C内的TB菌作用较小 剂量 1g 日im或2次 w 50岁或肾功不好0 75g 副反应 第8对颅N损害 眩晕 耳鸣 耳聋 共济失调 肾功损害 过敏反应 单用也易产生耐药性 4 吡嗪酰胺 Z 能杀灭吞噬C内 酸性环境中的TB菌 剂量 1 5g 日副反应 高尿酸血症 关节痛 胃肠反应和肝损害 5 乙胺丁醇 E 对TB有抑菌作用 与其它药联用 可延缓细菌对其它药物耐药性的出现 剂量 0 75 1g 日副反应 较少 偶有胃肠不适 剂量过大 球后视N炎 视力 等参看P52表2 5 1 四 统一标准化疗方案分为每日用药方案和间隙用药方案 早期 联合 适量 规律 全程使用抗痨药 间歇用药方案优点 减少投药次数 有利于完成化疗 方便病人且减少副作用 效果较每日用药方案好 用药期间必需督导用药 督促病人坚持用药 作好全疗程管理 统一标准化疗方案 1 初治涂阳方案 含初治涂阴有空洞或粟粒型肺结核 选用H R Z E组合为基础 前2个月 强化治疗后4个月 巩固治疗举例 每日用药方案 1 2HRZE S 4HR 每日1次给药 间隙用药方案 2 2H3R3Z3E3 4H3R3 3次 W 2 初治涂阴方案每日用药方案 1 2HRZ 4HR间隙用药方案 2H2R2Z2 4H2R2 全程隔日 或2H3R3Z3 4H3R3 3次 W 3 复治涂阳方案每日用药方案 2HRZSE 4 6HRE间隙用药方案 2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 4 耐药肺结核 多由于初治化疗不合理 细菌产生继发性耐药所致解决办法 a 采用全程督导化疗 提高初治涂阳患者治愈率 b 根据药敏检测 联用两种以上敏感药 强化期五种 巩固期至少3种 全程督导化疗 c 一般在痰菌转阴后 还需继续用药18 24个月 d 注意同类药间的交叉耐药 五 考核疗效的指标 失败原因及对策1 考核指标 1 痰菌检查 2 胸部X线 3 临床表现 对疗效作出判断2 化疗失败原因 1 化疗方案不合理 主要 2 细菌耐药 3 机体免疫力低下等3 对策正确拟定方案 督导病人按原则用药 停药要由医生决定 二 对症治疗 一 毒性症状一般在有效抗痨1 2w后 症状减轻 不需特殊处理 但对于重症TB伴高热或大量胸腔积液 卧床休息 补充营养 也可 激素 强的松20mg 日Qd 1 2W后减量 6 8w停药优点 1 减轻炎症及过敏反应 2 促进渗液吸收3 减少粘连 但必须是在有效抗TB治疗基础上使用激素 二 咯血小量咯血 卧床休息 消除紧张情绪咯血量较多 1 注意保持呼吸道通畅 防止窒息 患侧卧位 轻轻将气管内积血咯出 2 配血备用3 止血药的应用首先垂体后叶素 5 10u 20 30ml0 9 N Sivst 15 20分钟 以后10 40u 5 G S 500ml 持续ivgtt机理 收缩小A 减少肺血流量但 高血压 冠心病 孕妇忌用 4 纤支镜下止血局部给予止血药或缩血管药 也可气囊压迫止血 5 介入治疗 抢救大咯血十分有效支气管A造影 栓塞血管治疗6 反复大咯血 采用上述方法无效 手术治疗窒息是咯血致死的主要原因 保持呼吸道通畅尤为重要 有窒息征者 胸闷 气憋 发绀 烦燥等 立即采取头低脚高45 俯卧位 轻拍背部 有条件尽快吸出呼吸道血块必要时气管插管或切开 三 手术治疗 肺结核与相关疾病 1 HIV AIDS a PPD等检查阴性 诊断困难 b 病情变化快 病灶不易局限 c 疗效不好 死亡率高 2 肝炎 H R Z有肝损作用 用药时要注意 3 糖尿病 硅沉着病 肺结核并发症 1 脑膜 泌尿生殖系 骨等肺外TB TB菌入血 全身播散 脑膜TB 剧烈头痛 持续高热 意识障碍 脑膜刺激征 肾TB 血尿骨TB 骨痛 寒性脓肿形成痰液咽入消化道 肠TB 已少见 2 脓胸 气胸慢纤空洞型肺TB 肺气肿 气胸肺干骼灶破溃致胸腔 脓气胸3 肺气肿 肺心病慢纤空洞型肺TB或一侧损毁肺 肺气肿 肺心病 4 支扩 慢性TB 钎维增生所致 出现咯血 5 艾滋病患者易并发TB 特点 1 PPD等常为阴性 诊断困难 2 病情进展快 病灶不易局限 3 治疗效果不好 死亡率高 思考题1 肺结核的常见临床类型有哪些 它们各自是如何形成的 2 试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点 3 常用的抗结核药物有哪些 4 合理的抗结核化疗原则是什么 试写出适用于初治涂阳病人的2种化疗方案 完 肺脓肿 概述 Lungabscess是由于多种病原菌所引起的肺部的化脓性感染 早期为化脓性炎症 继而坏死形成脓肿 临床特征 高热 咳嗽 咯大量脓臭痰 多发生于壮年 男多于女 典型者X线显肺实质内圆形厚壁空腔 内有含气液平面 自抗生素广泛应用以来 其发病率明显降低 我科自80年代以来 收住肺脓肿病人 病因和发病机制 急性肺脓肿的感染细菌 最常来源于上呼吸道和口腔 常为混合感染 包括厌O2 需O2的G G 球菌和杆菌 其病原菌随a 感染途径的不同以及b 机体的状态不同而有所区别 根据感染途径 肺脓肿可分为以下三种类型一 吸入性肺脓肿病原体经口 鼻 咽腔吸入肺内致病 常见原因 1 全身麻醉 神志昏迷 如脑血管意外 2 极度疲劳 受凉等 抵抗力 3 鼻窦炎 牙槽脓肿等 脓性分泌物吸入特点 1 常为单发 其发生与气管的解剖结构和病人的体位有关 2 右肺多见3 仰卧位时 上叶后段 下叶背段坐位吸入时 下叶后基底段右侧位时 右上叶的前 后段 二 继发性肺脓肿为继发于其他疾病所形成的肺脓肿 如 细菌性肺炎 支扩 支气管囊肿 支气管肺Ca 结核空洞等 肺部邻近器官的化脓性病变 穿破至肺也可形成脓肿 膈下 肾周 脊柱旁脓肿 食管破裂等 阿米巴肝脓肿可引起阿米巴肺脓肿 由于肝脓肿好发于肝右叶的顶 穿破膈肌 右肺下叶 三 血源性肺脓肿皮肤感染 骨髓炎 V吸毒所致的感染性心内膜炎等所致的败血症 脓毒血症播散到肺 肺脓肿 特点 两种外周部多发性病变 病原菌 金葡萄 表皮葡萄 链球菌为常见 病理 细支气管受感染物阻塞肺组织炎症 坏死 脓肿形成小血管炎性栓塞此时镜检见大量中性粒C浸润 伴不同程度的大单核C 脓肿 与支气管相通有液平浓腔向周围扩展 延及邻接肺段靠近胸膜 局限性f蛋白性胸膜炎 胸膜粘连内压力 张力性脓肿脓气胸 急性脓肿经积极抗生素治疗可治愈 但若治疗不彻底 或支气管引流不畅 慢性肺脓肿 脓腔周围f组织增生 脓腔壁增厚 周围细支气管 小血管受累 变形或扩张 血管瘤的形成为以后反复中 大量咯血埋下了祸根 临床上对3 6个月仍不能愈合的脓肿 称为慢性肺脓肿 临床表现 急性肺脓肿 a 绝大部分起病急骤 出现畏寒 高热 体温39 40 b 伴咳嗽 咯粘液痰或粘液脓性痰 炎症累及c 胸膜 与呼吸有关的胸痛 病变范围大者 d 出现气象 同时全身中毒症状明显 精神不振 纳差 乏力等 早期治疗不及时 10 14天以后 咳大量脓臭痰及坏死组织 痰量可达300 500ml 日 伴臭味 提示厌O2菌感染 大量脓痰排出后 T 全身中毒症状 肺脓肿溃破至胸膜腔 胸气胸e 1 3病人可出现不同程度咯血 偶有中 大量咯血 甚至出现窒息 血源性肺脓肿 多先有原发性病灶引起的畏寒 高热等全身中毒症状 数日或数w后才出现咳嗽 咯痰等 痰量通常不多 极少咯血 慢性肺脓肿 慢性咳嗽 脓痰 反复咯血及发热 持续数w到数月常伴贫血 消瘦等慢性消耗状态 体征 与脓肿的大小和部位有关 病变较小或位于肺脏深部可无异常体征 病变初期 可无阳性体征或出现湿罗音 病变发展 实质 实变征 可闻支气管呼吸音等出现空腔 出现空瓮音累及胸膜 磨擦音或胸腔积液征慢性肺脓肿 常有杵状指 趾 患侧胸廓可塌陷 血源性肺脓肿 多无体征 辅助检查 一 周围血象急性肺脓肿 WBC 可达20 30 109 L NC 80 90 以上 核左移 常有中毒颗粒 慢性肺脓肿 WBC可稍 或正常 可有贫血 二 痰脓液和血的病原体检查痰液涂片G染色检查 痰培养 包括厌O2 需O2 药敏试验 有助于确定病原体及选择抗生素 脓液培养较痰液更可靠 血培养 对血源性肺脓肿意义较大 但对原发性脓肿帮助不大 三 X线吸入性肺脓肿 早期 化脓性炎症 大片致密模糊影 与细菌性肺炎相似 脓肿形成 浓密炎性影中出现圆形透亮区及液平 消散期 脓腔周围炎症逐渐吸收 脓腔缩小至消失 残留少许f条索影 慢性肺脓肿 脓腔壁增厚 内壁不规则 f组织增生显著 并有叶收缩 胸膜增厚 纵隔患侧移位 其他健肺发生代偿性肺气肿 血源性肺脓肿 呈多发性 边缘整齐的球型病灶 中央有空洞及液平 炎症吸收后可能留有局灶f代或小气囊 CT 显示病变更清楚 定位更准确 四 纤维支气管镜有助于明确病因 病源学诊断及治疗 如 a 发现异物及时取出 b 肿瘤的鉴别 c 吸出脓液 抗生素灌洗等 鉴别诊断 一 细菌性肺炎早期其症状及X线与肺脓肿相似 但肺炎以肺炎球菌肺炎最常见 常有口唇疱疹 铁锈色痰 X线虽呈突变形 但无脓腔形成 若用抗生素后高热不退 咯